胡述立，湯浩，范學(xué)朋

本研究價值：

本研究可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生在慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）患者拔除氣管插管后，選擇經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）還是無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），為序貫氧療提供一個可行性的參考標準。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者拔管后容易再次出現(xiàn)呼吸衰竭，目前有3種無創(chuàng)方式可以增加AECOPD患者拔管后氧合指數(shù)（OI），即普通氧療、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）。首選治療是傳統(tǒng)的NPPV，其可給患者提供一定的呼氣末正壓通氣（PEEP）水平和氣道正壓，改善心肺功能及OI。但多數(shù)患者對NPPV耐受性差，并發(fā)癥多（如易發(fā)生胃腸脹氣、誤吸、不易排痰等），從而增加了NPPV應(yīng)用風險。目前HFNC開始應(yīng)用于AECOPD患者拔管后，在ICU的普通患者中，與常規(guī)氧療相比，HFNC在拔管后可更好地改善氧合作用和增加患者舒適性［1-2］。然而，支持HFNC在具有二次氣管插管的高風險患者中〔急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分在拔管時＞12分〕使用的證據(jù)是不充分的［3］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者APACHEⅡ評分＞15分，醫(yī)院感染發(fā)生率、病死率增高［4］。因此，本研究根據(jù)APACHEⅡ評分將患者分為3個級別，觀察對比HFNC和NPPV分別與APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)防老年AECOPD拔管后發(fā)生呼吸衰竭的情況，以期為臨床醫(yī)生在老年AECOPD拔管后預(yù)防呼吸衰竭提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：患者常規(guī)拔除氣管插管24 h內(nèi)符合以下條件，（1）意識基本清醒〔格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow）評分≥13分〕，有嗆咳反射，可自主排痰；（2）出現(xiàn)急性呼吸衰竭〔呼吸急促且呼吸頻率（RR）＞30次/min，充分氧療后動脈血氧分 壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 或 OI≤200 mm Hg，或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg且pH 值 ＜7.35〕；（3）血紅蛋白（Hb）≥80 g/L；（4）無NPPV使用禁忌。排除標準：血流動力學(xué)不穩(wěn)定〔動脈收縮壓＜80 mm Hg或心電圖提示心肌缺血、嚴重心律失常等〕；嚴重心功能不全〔左心室射血分數(shù)（LVEF）＜25%〕；意識障礙；誤吸危險性高、不能進行有效咳痰；合并其他器官功能障礙（休克、消化道穿孔或大出血及嚴重腦部疾?。?；未引流的血氣胸、縱隔氣腫；拔管24 h內(nèi)再次氣管插管；膿毒癥［5］。

1.2 研究對象與分組 選取2014年12月—2016年11月于武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管的符合研究標準的120例老年AECOPD患者為研究對象，其中男64例，女56例；平均年齡（72.6±9.3）歲。根據(jù)APACHE Ⅱ評分的高低將患者分為A組（低?；颊?，APACHEⅡ評分＜12分）、B組（中?；颊?，APACHEⅡ評分12～24分）、C組（高危患者，APACHEⅡ評分＞24分），各40例；每組患者根據(jù)隨機數(shù)字表法再分為亞組Ⅰ（HFNC治療）、亞組Ⅱ（NPPV治療），各20例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，且患者授權(quán)委托人簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 脫機方案 使用瑞士Hamilton Medical G5和C2呼吸機的自主通氣模式，壓力支持為7～10 cm H2O（1 cm H2O=0.998 kPa）、氧濃度（FiO2）40%、PEEP 3～5 cm H2O。觀察120 min，患者行床邊膈肌超聲檢查顯示膈肌位移＞10 mm，且無下述標準中的任意一項，即可脫機拔管［6］：（1）RR＞35次/min或＜8次/min，持續(xù)5 min或更長；（2）動脈血氧飽和度＜90%，持續(xù)5 min或更長時間；（3）迅速發(fā)生意識改變；（4）發(fā)生急性心律失常；（5）含2項或更多項呼吸窘迫體征，包括心動過速（心率＞130次/min）、心動過緩（心率＜60次/min）、呼吸輔助機參與呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明顯的呼吸困難［7］。

1.3.2 治療方法 亞組Ⅰ：應(yīng)用經(jīng)鼻高流量吸氧儀器與鼻塞導(dǎo)管〔費雪派克醫(yī)療保?。◤V州）有限公司〕，初始設(shè)置流量為40 L/min，溫度37 ℃，F(xiàn)iO2定期調(diào)整到目標血氧飽和度＞90%。24 h后，停止HFNC，如果患者需要吸氧，則給予常規(guī)氧療。亞組Ⅱ：應(yīng)用飛利浦偉康V60無創(chuàng)呼吸機接口鼻罩進行正壓通氣，S/T模式，初始設(shè)置吸氣壓（IPAP）為 10～12 cm H2O，呼氣壓（EPAP）為4～6 cm H2O，吸呼比1∶1.5～2.0，壓力上升時間0.5～1.0 s，F(xiàn)iO2定期調(diào)整到目標血氧飽和度＞90%，根據(jù)臨床療效和患者耐受程度逐漸調(diào)節(jié)。24 h后停止NPPV，如果患者需要吸氧，則給予常規(guī)氧療。

1.4 研究終點 72 h內(nèi)再次插管。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般資料 收集患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)

（BMI）、高血壓發(fā)生情況、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）發(fā)生情況、LVEF、APACHEⅡ評分、肺部感染發(fā)生情況、胸腔積液發(fā)生情況、插管時間。

1.5.2 呼吸情況 患者經(jīng)橈動脈置入動脈測壓導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，并經(jīng)動脈測壓導(dǎo)管抽取動脈血進行血氣分析，記錄治療前及治療2、12、24 h的pH值、PaO2、FiO2、OI、PaCO2、RR、 血 乳 酸（Lac），OI=PaO2/FiO2。

1.5.3 終點事件及并發(fā)癥 記錄治療結(jié)束時終點事件（72 h內(nèi)再次插管）及并發(fā)癥（腹脹、肺不張）發(fā)生情況。1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組各亞組間患者性別、年齡、BMI、高血壓發(fā)生率、CAD發(fā)生率、LVEF、APACHEⅡ評分、肺部感染發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率、插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1～3）。

2.2 3組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較A組治療方法與時間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），治療方法、時間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05，見表4）。B組治療方法、時間在pH值、OI、RR、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），在PaCO2上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在pH值、OI、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），在PaCO2上主效應(yīng)顯著（P＜0.05，見表5）。C組治療方法與時間在pH值、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），在OI、PaCO2、RR上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在pH值、Lac上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），在OI、PaCO2、RR上主效應(yīng)顯著（P＜0.05，見表6）。

表1 A組亞組一般資料比較Table 1 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group A

表2 B組亞組一般資料比較Table 2 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group B

2.3 3組治療結(jié)束時終點事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較A組的亞組Ⅰ、亞組Ⅱ再次插管、肺不張發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；亞組Ⅰ腹脹發(fā)生率低于亞組Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表7）。B組的亞組Ⅰ、Ⅱ再次插管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；亞組Ⅰ腹脹、肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表8）。C組中亞組Ⅰ再次插管發(fā)生率高于亞組Ⅱ，腹脹和肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表9）。

表3 C組亞組患者一般資料比較Table 3 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group C

表4 A組亞組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較（x±s）Table 4 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group A before and after treatment

表5 B組亞組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較（x ±s）Table 5 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group B before and after treatment

表6 C組亞組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較（x±s）Table 6 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group C before and after treatment

表7 A組亞組治療結(jié)束時終點事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group A after completion of treatment

表8 B組亞組治療結(jié)束時終點事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group B after completion of treatment

表9 C組治療結(jié)束時終點事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 9 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group A after completion of treatment

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，是以不完全可逆氣流受限為特征的疾病，在急性加重期的患者死亡風險明顯升高［8］，但是對患者病情和預(yù)后的判斷缺少客觀指標［9］。APACHEⅡ評分是一種用于評價疾病的危重程度、預(yù)測死亡風險的評分系統(tǒng)，在危重患者中被廣泛使用。有研究顯示，APACHEⅡ評分可以用來預(yù)測AECOPD患者的預(yù)后［10］。大部分AECOPD患者需要通過機械通氣輔助通氣，因此APACHEⅡ評分被認為有可能作為AECOPD患者機械通氣的上機指征［10］。

AECOPD一般是由于COPD持續(xù)發(fā)病并反復(fù)感染導(dǎo)致，患者肺部過度充氣、呼吸時間增加會引起呼吸肌的疲勞，從而導(dǎo)致不完全可逆氣流，臨床病癥常見超低氧血癥以及二氧化碳潴留［11］。有創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD一種有效的方法，而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的有效方法［12］。

NPPV是ICU氣管插管患者脫機后常用治療方法之一，但患者的耐受性較差。有報道顯示，有29%的患者因不適而改行氣管插管治療［13］。而濕化溫化的HFNC更接近生理呼吸，患者無面部壓迫感，方便其進行交流及進食，更為簡便、舒適，進而提高患者的依從性?；颊叩囊缽男允茄醑熌軌虺掷m(xù)進行、療效穩(wěn)定的重要因素，也最大限度上減少了因患者不能配合治療而帶來的失敗率［14］。HFNC產(chǎn)生的持續(xù)氣道正壓在一定程度上復(fù)張肺泡［15］。HFNC能產(chǎn)生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，提供的大量新鮮含氧氣體，有上氣道沖刷作用，從而減少了無效腔，有利于促進肺泡內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換，能夠持續(xù)清除二氧化碳［16］。目前，臨床上對于AECOPD拔管后使用HFNC或NPPV缺乏有效的評估標準，給臨床醫(yī)生帶來困惑。本研究依據(jù)APACHEⅡ評分進行分組，在不同的分組中使用HFNC和NPPV，期望能從中找到選擇的標準，以此指導(dǎo)臨床工作。

本研究結(jié)果顯示，A組的治療方法與時間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上不存在交互作用，治療方法、時間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著，亞組Ⅰ、Ⅱ再次插管及肺不張發(fā)生率無差異，亞組Ⅰ腹脹發(fā)生率低于亞組Ⅱ?？紤]HFNC的舒適性較好，所以建議A組患者使用HFNC。B組的治療方法與時間在pH值、OI、RR、Lac上不存在交互作用，在PaCO2上存在交互作用，治療方法、時間在pH值、OI、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著，在PaCO2上主效應(yīng)顯著，亞組Ⅰ、Ⅱ再次插管發(fā)生率無差異，亞組Ⅰ腹脹、肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，與既往文獻報道是一致的［15］。提示臨床醫(yī)生在此類患者選擇通氣方式時，要考慮到NPPV所致的肺不張及腹脹所帶來的不良影響。C組的治療方法與時間在pH值、Lac上不存在交互作用，在OI、PaCO2、RR上存在交互作用；治療方法、時間在pH值、Lac上主效應(yīng)不顯著，在OI、PaCO2、RR上主效應(yīng)顯著，亞組Ⅰ再次插管發(fā)生率高于亞組Ⅱ，腹脹和肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，提示此類高風險患者首選NPPV治療。

本研究的局限性在于樣本量偏少且為單中心的研究，因此以APACHEⅡ評分作為分組標準用以指導(dǎo)臨床如何選擇通氣方式，有待更多數(shù)據(jù)及多中心的研究進一步完善。下一步還將入選更多的病例，觀察不同風險組中不同亞組肺部感染發(fā)生率、臟器功能的變化、住ICU的時間以及拔管后至再次氣管插管的間隔時間，為更好地選擇適合通氣方式提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，在APACHEⅡ評分＜24分時，HFNC和NPPV預(yù)防老年AECOPD拔管后呼吸衰竭效果無差別；APACHEⅡ評分＞24分時，HFNC預(yù)防老年AECOPD拔管后呼吸衰竭的效果劣于NPPV。

作者貢獻：胡述立進行試驗設(shè)計與實施、資料收集與整理，撰寫論文并對文章負責；湯浩進行試驗實施、評估、資料收集；范學(xué)朋進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

［1］MAGGIORE S M，IDONE F A，VASCHETTO R，et al．Nasal high-flow versus venturi mask oxygen therapy after extubation.Effects on oxygenation，comfort，and clinical outcome［J］．Am J Respir Crit Care Med，2014，190（3）：282-288．DOI：10.1164/rccm.201402-0364OC.

［2］HERNáNDEZ G，VAQUERO C，GONZáLEZ P，et al．Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients：a randomized clinical trial［J］．JAMA，2016，316（15）：1565-1574．DOI：10.1001/jama.2016.14194.

［3］THILLE A W，HARROIS A，SCHORTGEN F，et al．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］．Crit Care Med，2011，39（12）：2612-2618．DOI：10.1097/CCM.0b013e3182282a5a.

［4］馬文暉，王力紅，張京利，等．重癥監(jiān)護病房患者APACHEⅡ評分與醫(yī)院感染相關(guān)性研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（2），183-186.MA W H，WANG L H，ZHANG J L，et al．Relevance between APACHE Ⅱ score and nosocomial infection：in ICU patients a comparative study［J］．Chinese Journal of Nosocomiology，2010，20（2）：183-186.

［5］PASQUINA P，MERLANI P，GRANIER JM，et al．Continuous positive airway pressure versus noninvasive pressure support ventilation to treat atelectasis after cardiac surgery［J］．Anesth Analg，2004，99（4）：1001-1008.

［6］KIM W Y，SUH H J，HONG S B，et al．Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography：influence on weaning from mechanical ventilation［J］．Crit Care Med，2011，39（12）：2627-2630．DOI：10.1097/CCM.0b013e3182266408.

［7］STéPHAN F，BARRUCAND B，PETIT P，et al．High-flow nasal oxygen vs noninvasive positive airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery：a randomized clinical trial［J］．JAMA，2015，313（23）：2331-2339．DOI：10.1001/jama.2015.5213.

［8］CELLI B R，MACNEE W，AGUSTI A，et al．Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS/ERS position paper［J］．Eur Respir J，2004，23（6）：932-946.

［9］姚建華，吳建林，程金霞，等．AECOPD患者C反應(yīng)蛋白和慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分相關(guān)性研究［J］．臨床肺科雜志，2010，15（10）：1408-1409.YAO J H，WU J L，CHENG J X，et al．AECOPD patients with C-reactive protein and chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma physiological score correlation study［J］．Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2010，15（10）：1408-1409.

［10］王慧敏，何慧潔，張冬，等．APACHE Ⅱ評分對AECOPD患者預(yù)后的應(yīng)用價值［J］．中國當代醫(yī)藥，2011，18（16）：41-42．DOI：10.3969/j.issn.1674-4721.2011.16.021.WANG H M，HE H J，ZHANG D，et al．The application value of prognosis about APACHE Ⅱ in AECOPD patient［J］．China Modern Medicine，2011，18（16）：41-42．DOI：10.3969/j.issn.1674-4721.2011.16.021.

［11］薛明，周文博，朱廣軍，等．AECOPD并嚴重呼吸衰竭序貫機械通氣療效分析［J］．臨床肺科雜志，2009，14（2）：186-187．DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2009.02.023.XUE M，ZHOU W B，ZHU G J，et al．An analysis of the treatment effect xof sequential mechanical ventilation in AECOPD with severe respiratory failure in ICU［J］．Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2009，14（2）：186-187．DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2009.02.023.

［12］有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究［J］．中華結(jié)核和呼吸雜 志，2006，29（1）：14-18．DOI：10.3760/j：issn：1001-0939.2006.01.005.Collaborating Research Group for Sequential Invasive to Noninvasive Ventilation.Application of pulmonary infection control window as switching point for sequential invasive to noninvasive ventilation in treatment of severe respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease：a randomized controlled study［J］．Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2006，29（1）：14-18．DOI：10.3760/j：issn：1001-0939.2006.01.005.

［13］SPOLETINI G，ALOTAIBI M，BLASI F，et al．Heated humidified high-flow nasal oxygen in adults：mechanisms of action and clinical implications［J］．Chest，2015，148（1）：253-261．DOI：10.1378/chest.14-2871.

［14］查君敬，黃利娟，王立娟，等．APACHE Ⅱ 評分與慢性阻塞性肺病急性加重期機械通氣患者預(yù)后的相關(guān)性研究［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：178-180．DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2014.02.013.ZHA J J，HUANG L J，WANG L J，et al．Study of relationship and prognostic evaluation of APACHEⅡ in patients of AECOPD required mechanical ventilation［J］．Anhui Medical，2014，35（2）：178-180．DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2014.02.013.

［15］DYSART K，MILLER T L，WOLFSON M R，et al．Research in high flow therapy：mechanisms of action［J］．Respir Med，2009，103（10）：1400-1405．DOI：10.1016/j.rmed.2009.04.007.

［16］王麗娟，夏金根.高流量鼻塞吸氧治療COPD患者1例［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（3）：240．DOI：10.13621/j.1001-5949.2015.03.0240.

（收稿日期：2017-11-23；修回日期：2018-02-17）

（本文編輯：劉新蒙）