吳高波，邵 磊，海冰峰，余 陽

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450014 2) 鄭州大學第二附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450014

Wellens綜合征是一個與左前降支動脈(left anterior descending artery，LAD)近段嚴重狹窄相關(guān)的心電圖T波綜合征，在不穩(wěn)定型心絞痛(UA)人群中占14%～18%[1-2]，也可見于非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)人群[3]，少數(shù)LAD無明顯病變或LAD痙攣的人亦可出現(xiàn)Wellens綜合征心電圖表現(xiàn)[3-5]。根據(jù)心電圖T波改變，Wellens綜合征可分為WS-1型(T波深倒置)和WS-2型(T波雙向)，前者多見(約占75%)，后者少見(約占25%)[2]。有學者[6]認為WS-2型比WS-1型更具危險性，但也有研究[7]發(fā)現(xiàn)這兩型在一般臨床特征、LAD狹窄程度、危險因素個數(shù)等方面無差異。目前關(guān)于兩型的LAD狹窄程度、冠脈病變特征以及臨床危險性是否有區(qū)別國外研究很少而且觀點不一，國內(nèi)尚未見報道。本研究就WS-1型與WS-2型在一般臨床特征、冠脈病變程度、風險評估等方面做對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象本研究回顧性篩查2016年1月至2017年5月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院入院且行冠脈造影的UA和NSTEMI住院患者582例，參照納入與排除標準，最終符合條件的有45例Wellens綜合征患者，其中WS-1型33例(73.3%)，WS-2型12例(26.7%)。

1.1.1 本研究采取的納入標準 符合UA或NSTEMI診斷標準[8]。心電圖特點：①V2、V3導聯(lián)T波對稱性深倒置(≥0.2 mV)，有時也見于V1、V4、V5和V6，或者V2、V3導聯(lián)T波雙向。②ST段無抬高或輕度抬高(<0.1 mV)。③胸導聯(lián)無病理性Q波或無R波消失。

1.1.2 本研究采取的排除標準 ①陳舊性心肌梗死、既往冠脈支架治療或心臟外科手術(shù)病史。②心包炎、急性心肌炎、心肌病。③肺心病、急性肺栓塞。④腦卒中、腦外傷史。⑤預激綜合征、房顫、房撲、束支傳導阻滯。⑥可引起T波倒置的洋地黃類藥物等近期用藥史。⑦電解質(zhì)紊亂。

1.2方法

1.2.1 收集住院期間相關(guān)臨床資料 包括詳細病史資料和入院基本化驗檢查[血糖、血脂、糖化血紅蛋白、心肌酶、超敏肌鈣蛋白T、氨基末端B型利鈉肽原、血肌酐以及行冠脈造影前心電圖(10 mm/mV,25 mm/s)、心臟超聲]結(jié)果等。

1.2.2 冠狀動脈造影 所有患者住院期間均已行多角度選擇性冠脈造影檢查，采集的冠脈造影結(jié)果由兩名從事冠心病介入治療10 a以上的心內(nèi)科醫(yī)師獨立評價，且兩位醫(yī)師均未知患者的病史資料和心電圖結(jié)果。冠脈的管徑狹窄程度取兩個評價結(jié)果均值為該血管的狹窄程度，以三支主要血管[LAD、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)]管徑狹窄≥50%或左主干管徑狹窄≥50%為有意義病變，同時記錄冠脈狹窄程度與位置、血流情況、病變支數(shù)、優(yōu)勢類型、側(cè)支循環(huán)情況等，并根據(jù)造影結(jié)果計算每位患者的Gensini積分以評估冠脈總病變程度。Gensini積分評分方法為：根據(jù)各節(jié)段冠脈管徑最大狹窄程度得分乘以該血管權(quán)重系數(shù)，計算各節(jié)段冠脈積分總和得出Gensini積分，具體評估指標參考文獻[9]。

1.2.3 風險評估[8]采用TIMI危險評分系統(tǒng)對所有患者進行風險評估，其評價指標有7項，每項指標為1分，總評分值為7分；根據(jù)TIMI危險評分將危險程度分為低危(0～2分)、中危(3～4分)、高危(5～7分)。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0進行分析。計量資料組間比較應用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布時，以M(Q1,Q3)表示，組間比較應用Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組基本臨床指標比較結(jié)果見表1。45例Wellens綜合征患者中共有5例高敏肌鈣蛋白T值高于正常上限(0.1 μg/L)，其中4例高于正常上限2倍。

表1 兩組患者基本臨床指標比較

續(xù)表1

pSB：收縮壓；pDB：舒張壓；fH：心率；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；Cr：血肌酐；HbA1c：糖化血紅蛋白；FBG：空腹血糖；CK-MB：肌酸激酶同工酶；hs-cTnT：超敏肌鈣蛋白T；NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原；1 mmHg=0.133 kPa

2.2兩組心電圖胸導聯(lián)T波倒置幅度比較結(jié)果見表2。

表2 兩組患者胸導聯(lián)T波倒置幅度比較

Tv2：V2導聯(lián)T波；Tv3：V3導聯(lián)T波；最大倒置T波幅度：出現(xiàn)倒置T波胸導中最大T波倒置幅度

2.3兩組冠脈造影比較結(jié)果見表3。兩組患者LAD最大狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學意義，WS-2組LAD最大狹窄程度比WS-1組重。

2.4兩組部分心臟超聲指標比較結(jié)果見表4。WS-1組主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全各1例，WS-2組二尖瓣關(guān)閉不全1例。

2.5兩組TIMI危險評分比較結(jié)果見表5。進行危險分組后兩組患者TIMI危險評分比較差異有統(tǒng)計學意義，WS-2組TIMI危險評分明顯比WS-1組高(Z=2.267，P=0.023)。

表3 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

*：Fisher確切概率法

表4 兩組患者部分心臟超聲結(jié)果比較

LVEF：左心室射血分數(shù)；E/A：二尖瓣環(huán)舒張早期與心房收縮期峰值速度比率

表5 兩組患者TIMI危險評分情況 例

3 討論

Wellens及其團隊發(fā)現(xiàn)部分UA患者的心電圖特征性改變與LAD嚴重狹窄有關(guān)，這種心電圖改變表現(xiàn)為在心絞痛癥狀緩解后V2、V3導聯(lián)T波對稱性深倒置或雙向而無明顯ST段偏移。Wellens綜合征僅藥物保守治療難以改善預后，容易進展為心肌梗死，應盡早行冠脈造影或及時血運重建治療[1-2]。本研究結(jié)果顯示有7.7%(45/582)的UA和NSTEMI人群為Wellens綜合征患者，遠低于14%，可能因本研究還納入了NSTEMI患者而與原始研究納入標準不一致有關(guān)。本研究的45例Wellens綜合征患者中WS-1型占73.3%，WS-2型占26.7%，基本符合75%25%的流行病學特征。

雖然Wellens綜合征兩種亞型心電圖都有T波倒置表現(xiàn)，但WS-2型T波仍有部分正向，形態(tài)與WS-1型不一致，由此引來思考：兩者臨床特征是否有區(qū)別？如果有，孰輕孰重？Kim等[7]對6例WS-1型和15例WS-2型患者進行了回顧性對比研究，發(fā)現(xiàn)兩種亞型的性別、年齡、危險因素個數(shù)、肌鈣蛋白峰值、LAD狹窄程度、LVEF、左室壁運動異常等多種指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示，WS-2組的LAD狹窄程度明顯比WS-1組重，血漿NT-proBNP水平明顯比WS-1型高，但總冠脈病變程度、冠脈病變支數(shù)以及LVEF差異均無統(tǒng)計學意義。Goyal等[10]研究發(fā)現(xiàn)即使LVEF正常BNP仍與UA和NSTEMI患者冠脈病變的嚴重程度呈正相關(guān)，對于單支病變的患者，LAD病變(相比RCA和LCX)對BNP升高的影響作用更大。NT-proBNP和 BNP均是proBNP 裂解的產(chǎn)物[11-12]，兩者有相關(guān)性，UA患者血漿BNP 和NT-proBNP 均可升高[13]；Radwan等[14]將急性冠脈綜合征(ACS)患者分為兩組(A組NT-proBNP<474 ng/L，B組NT-proBNP≥474 ng/L)，結(jié)果顯示B組冠脈狹窄程度、LAD受累比例明顯高于A組，預后明顯比A組差。這些研究間接提示LAD在三支血管中的地位最高，對ACS患者預后的影響最大。本研究中WS-2組血漿NT-proBNP水平明顯比WS-1組高，LAD病變程度明顯比WS-1組重，與上述研究結(jié)果有相同點，提示W(wǎng)S-2型可能比WS-1型預后更差。TIMI危險評分對NSTEMI患者30 d和1 a預后有一定的預測價值[9]。本研究通過對兩組患者進行風險評估，發(fā)現(xiàn)WS-2組TIMI評分明顯比WS-1組高，進一步提示W(wǎng)S-2型預后可能比WS-1型更差。

急性心肌缺血事件中出現(xiàn)對稱性深倒置T波通常和再灌注過程有關(guān)，意味著罪犯血管完全或部分再通，在變異型心絞痛(冠脈痙攣)癥狀緩解后也可以出現(xiàn)這種再灌注T波[15]。目前認為Wellens綜合征倒置T波也與病變的LAD自發(fā)再通引起缺血的前壁心肌再灌注有關(guān)[16]，但一些個案報道[4-5]顯示W(wǎng)ellens綜合征也可因無明顯狹窄的LAD痙攣引起。關(guān)于再灌注倒置T波的幅度是否和ACS患者嚴重程度及預后有關(guān)，一些學者對此進行了研究，Corbalán等[17]對急性心肌梗死進行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)T波倒置與低院內(nèi)死亡率有關(guān)，預示著更好的臨床結(jié)局；Nakajima等[18]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死再灌注T波倒置的幅度越大，左室壁運動異常程度越輕，血漿心肌酶峰值越低，心肌再灌注越及時；還有學者[19]將再灌注治療前的STEAMI患者分為T波直立組、T波雙向組和T波倒置組，研究結(jié)果表明前壁STEAMI患者T波倒置組罪犯血管自發(fā)再通率明顯比T波雙向組、T波直立組高(100%50%10.1%)。本研究將兩組患者的V2、V3導聯(lián)T波倒置幅度、胸導聯(lián)T波倒置最大幅度以及T波倒置平均幅度進行比較，發(fā)現(xiàn)WS-1組T波倒置幅度均明顯比WS-2組深，表明WS-1組前壁再灌注程度更好，進一步提示W(wǎng)S-1組LAD自發(fā)開通程度更大，狹窄程度更輕，比WS-2組預后可能更好。

總之，通過對比研究發(fā)現(xiàn)WS-2型的LAD狹窄程度比WS-1型重，危險程度比WS-1型高，預后可能比WS-1型差。而且WS-2型在臨床中更為少見，加上Wellens綜合征心電圖T波改變常常出現(xiàn)在胸痛癥狀緩解期，容易引起忽視，因此WS-2型更應引起重視，早期血運重建治療可能會降低WS-2型的發(fā)病率和死亡率[20]。

本研究還有一定的局限性：首先本研究是回顧性研究，證據(jù)級別不高，且不確定患者心肌缺血癥狀發(fā)作與心電圖T波改變的時間先后關(guān)系，但T波倒置通常出現(xiàn)在心肌缺血癥狀消失后[15]；其次本研究樣本量小，需要更大的樣本量來提高研究的準確性；最后本研究沒有進一步對研究對象進行院外隨訪，無院外真實預后資料，未對兩組患者的預后情況進行比較研究。

[1] DE ZWAAN C, BR FW, WELLENS HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction[J]. Am Heart J, 1982, 103(4):730

[2] DE ZWAAN C, BR FW, JANSSEN JH, et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery[J]. Am Heart J, 1989, 117(3): 657

[3] KOBAYASHI A, MISUMIDA N, KANEI Y, et al. CRT-111 prevalence and prognostic value of wellens′ sign in patients with Non-ST elevation myocardial infarction[J].JACC: Cardiovascular Interventions, 2015, 8(2):S11

[4] SHENG FQ, HE MR, ZHANG ML, et al. Wellens syndrome caused by spasm of the proximal left anterior descending coronary artery[J]. J Electrocardiol, 2015, 48(3): 423

[5] ABULAITI A, AINI R, XU H, et al. A special case of Wellens′ syndrome[J]. J Cardiovasc Dis Res, 2013, 4(1): 51

[6] TANDY TK, BOTTOMY DP, LEWIS JG. Wellens′ syndrome[J]. Ann Emerg Med, 1999, 33(3): 347

[7] KIM J, HALADYN K, ZHANG M, et al. Is there a clinical difference in patients with acute coronary syndrome displaying Wellens type 1 versus type 2 patterns on ECG?[J]. Heart Lung Circ, 2015, 24:S153

[8] AMSTERDAM EA, WENGER NK, BRINDIS RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(24):e139

[9] HUANG G, ZHAO JL, DU H, et al. Coronary score adds prognostic information for patients with acute coronary syndrome[J]. Circ J, 2010, 74(3): 490

[10]GOYAL BM, SHARMA SM, WALIA M. B-type natriuretic peptide levels predict extent and severity of coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome and normal left ventricular function[J]. Indian Heart J, 2014, 66(2):183

[11]李媛媛, 王芳. 2型糖尿病并發(fā)心肌梗死患者血清腦鈉肽N末端前體水平檢測[J]. 鄭州大學學報(醫(yī)學版), 2008, 43(4):754

[12]張志玲,林麗星,楊梅.腦利鈉肽與小心血管疾病[J].蘭州大學學報(醫(yī)學版),2009,35(3):103

[13]TALWAR S, SQUIRE IB, DOWNIE PF, et al. Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina[J]. Heart, 2000, 84(4):421

[14]RADWAN H, SELEM A, GHAZAL K. Value of N-terminal pro brain natriuretic peptide in predicting prognosis and severity of coronary artery disease in acute coronary syndrome[J]. J Saudi Heart Assoc, 2014, 26(4): 192

[15]DE LUNA AB, ZAREBA W, FIOL M, et al. Negative T wave in ischemic heart disease: a consensus article[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2014, 19(5): 426

[16]DRIVER BE, SHROFF GR, SMITH SW. Posterior reperfusion T-waves:Wellens′ syndrome of the posterior wall[J]. Emerg Med J, 2017, 34(2): 119

[18]NAKAJIMA T, KAGOSHIMA T, FUJIMOTO S, et al. The deeper the negativity of the T waves recorded, the greater is the effectiveness of reperfusion of the myocardium[J]. Cardiology, 1996, 87(2): 91

[19]ALSAAB A, HIRA RS, ALAM M, et al. Usefulness of T wave inversion in leads with ST elevation on the presenting electrocardiogram to predict spontaneous reperfusion in patients with anterior ST elevation acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2014, 113(2): 270

[20]AKHTAR P, RIZVI SN, TAHIR F, et al. Angiocardiographic findings in patients with biphasic T-wave inversion in precordial leads[J]. J Pak Med Assoc, 2012, 62(6): 548