袁帥芳，李輝東，張 培，劉 敏

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450014 2)河南省人民醫(yī)院高血壓科 鄭州 450003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。有文獻(xiàn)[1-2]指出50%～92%的OSAHS患者合并有高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時(shí)伴有OSAHS，OSAHS合并高血壓是冠心病、心律失常、腦卒中等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可對(duì)全身多系統(tǒng)器官結(jié)構(gòu)或功能造成損害，包括心臟靶器官損害。左室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是心臟靶器官損害重要的病理改變[3-5]。有研究[2]指出合并OSAHS的高血壓患者較單純高血壓患者更易出現(xiàn)心臟、腎臟等靶器官損害，收縮壓及舒張壓變異性較單純高血壓患者增大[6]。本研究通過(guò)回顧性分析高血壓合并OSAHS患者發(fā)生左室肥厚的危險(xiǎn)因素，為靶器官損害的防治提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年9月至2017年7月在河南省人民醫(yī)院高血壓科就診，伴有白天嗜睡、乏力，夜間睡眠打鼾、憋醒，通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)診斷為OSAHS的原發(fā)性高血壓患者347例，信息采集均電話告知患者并獲得同意，其中男性265例(76.4%)，女性82例(23.6%)，年齡21～87(46.3±12.9)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的診斷參考《中國(guó)高血壓基層管理指南2014》[7]，OSAHS的診斷參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2015基層版)[8]。對(duì)所有符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)≥115 g/m2(男)或≥95 g/m2(女)將患者分為左室肥厚組和對(duì)照組[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻部和(或)慢性肺部疾病者。②患有先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病等可能對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能有影響的疾病者。③使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑半年以上者。

1.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)使用無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量動(dòng)態(tài)血壓，袖帶縛于左上臂，白天(6：00～22：00)每15 min測(cè)1次血壓，夜間(22：00～6：00)每30 min測(cè)1次。以動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)得的24 h平均收縮壓/舒張壓判斷患者血壓水平，以24 h血壓標(biāo)準(zhǔn)差即24 h收縮壓/舒張壓變異性作為血壓變異性判斷指標(biāo)。

1.3多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)分析儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、鼾聲、口鼻氣流等，監(jiān)測(cè)時(shí)間至少7 h。由專門技術(shù)人員對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以AHI為觀察指標(biāo)，參考OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷OSAHS。

1.4超聲心動(dòng)圖測(cè)定采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，參數(shù)包括左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。按Devereux校正公式計(jì)算出左心室質(zhì)量(LVM)、體表面積、LVMI。LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組年齡、高血壓病史、BMI、AHI、24 h收縮壓變異性的差異；采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間LVMI、24 h舒張壓變異性的差異；采用χ2檢驗(yàn)比較2組性別、抽煙及飲酒比例等分類變量的差異；最后采用logistic回歸分析高血壓伴OSAHS患者發(fā)生左室肥厚的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較左室肥厚組和對(duì)照組在性別分布、飲酒比例、LVMI、AHI及24 h收縮壓變異性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在年齡、高血壓病史、BMI、抽煙比例及24 h舒張壓變異性等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2Logistic回歸分析結(jié)果以性別、是否飲酒、AHI、24 h收縮壓變異性(×100)為自變量，以是否發(fā)生左室肥厚為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析(變量賦值，性別：女=1，男=2；飲酒：否=0，是=1)，結(jié)果顯示：女性、高AHI及24 h收縮壓變異性為發(fā)生左室肥厚的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 2組患者臨床資料比較

*：表中為中位數(shù)(P25，P75)

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

高血壓合并OSAHS可對(duì)心臟、腦、腎臟、眼底等靶器官造成損害，其中左心結(jié)構(gòu)或功能改變是常見的靶器官損害，有LVH、左心收縮功能障礙、左心舒張功能障礙等。而LVH是心臟靶器官損害重要的病理改變，可進(jìn)一步導(dǎo)致慢性心功能不全，包括收縮功能不全和舒張功能不全，是各種心血管疾病終末期的臨床表現(xiàn)，預(yù)后不佳。目前已有多項(xiàng)研究[3-5]證實(shí)高血壓合并OSAHS患者中女性、血壓、AHI與左室結(jié)構(gòu)改變相關(guān)。越來(lái)越多的研究[10-13]表明血壓變異性與高血壓靶器官損害相關(guān)。為更好地防治高血壓合并OSAHS患者心臟靶器官損害，本文研究了高血壓伴OSAHS患者出現(xiàn)左室肥厚的影響因素。

本研究中，左室肥厚組和對(duì)照組相比，24 h收縮壓變異性偏高，而24 h舒張壓變異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉颍菏湛s壓對(duì)靶器官損害的影響比舒張壓更大，尤其是50歲以后的人群[9]。目前相關(guān)研究[14]認(rèn)為：對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，收縮壓變異性對(duì)靶器官損害預(yù)測(cè)價(jià)值更高。全年齡組高血壓研究[15]結(jié)果指出：舒張壓變異性與靶器官損害之間關(guān)系并不明確。

此外，單因素分析顯示：左室肥厚組和對(duì)照組在性別分布、飲酒比例、AHI、24 h收縮壓變異性方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的logistic回歸分析顯示：女性、高AHI及24 h收縮壓變異性為L(zhǎng)VMI的危險(xiǎn)因素，其中女性、高AHI為L(zhǎng)VH的危險(xiǎn)因素，與既往多項(xiàng)研究[3-5，10]結(jié)果一致。而高血壓伴OSAHS的患者中，24 h收縮壓變異性為左室肥厚的危險(xiǎn)因素的可能機(jī)制如下：①血壓變異性增大可造成機(jī)體組織灌注不穩(wěn)定，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致心室重構(gòu)。此外，夜間副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，自主神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致夜間血壓持續(xù)升高，循環(huán)系統(tǒng)長(zhǎng)期處于“超負(fù)荷”狀態(tài)，也加重了心室重構(gòu)的發(fā)生[16-17]。②OSAHS患者睡眠呼吸的不穩(wěn)定導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)負(fù)壓不穩(wěn)，而左室射血分?jǐn)?shù)卻由于前負(fù)荷的變化而變化，導(dǎo)致機(jī)體血壓出現(xiàn)變異。長(zhǎng)期反復(fù)的機(jī)械效應(yīng)引起室間隔偏移和左右心室前負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變[18]。

綜上所述，女性、高AHI及24 h收縮壓變異性增大為高血壓合并OSAHS患者左室肥厚的危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)高血壓合并OSAHS患者，臨床工作者不僅要關(guān)注睡眠呼吸暫停程度的改善，同時(shí)應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，平穩(wěn)降壓，重視患者尤其是女性患者全天血壓控制及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)心臟靶器官損害的篩查，以早發(fā)現(xiàn)、早治療高血壓合并OSAHS患者的心臟靶器官損害。

[1] 李南方,孫寧玲,何權(quán)瀛,等.阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,12(10):785

[2] 李南方,程維平,嚴(yán)治濤,等.睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓靶器官損害的調(diào)查與分析[J].中華高血壓雜志,2011,19(7):642

[3] TOMIYAMA H,TAKATA Y,SHIINA K,et al.Concomitant existence and interaction of cardiovascular abnormalities in obstructive sleep apnea subjects with normal clinic blood pressure[J].Hypertens Res,2009,32(3):201

[4] 周綺,余振球.原發(fā)性高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)左心室結(jié)構(gòu)的影響[J].心肺血管病雜志,2012,31(6):681

[5] 嚴(yán)治濤,程維平,畢云偉,等.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者左心室結(jié)構(gòu)與收縮功能的影響因素[J].中華高血壓雜志,2011,19(3):273

[6] SHI J,PIAO J,LIU B,et al.Obstructive sleep apnea increases systolic and diastolic blood pressure variability in hypertensive patients[J].Blood Press Monit,2017,22(4):208

[7] 中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J].中華高血壓雜志,2015,23(1):24

[8] 何權(quán)瀛,王莞爾.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2015,14(4):398

[9] MANCIA G,FAGARD R,NARKIEWICZ K,et al.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2013,34(28):2159

[10]孫麗,陳曦,陳玉嵐,等.原發(fā)性高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者左心室肥厚及其功能改變的危險(xiǎn)因素[J].中華高血壓雜志,2015,23(3):280

[11]MANIOS E,TSAGALIS G,TSIVGOULIS G,et al.Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients[J].J Hypertens,2009,27(11):2244

[12]ZAKOPOULOS NA,TSIVGOULIS G,BARLAS G,et al.Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness[J].Hypertension,2005,45(4):505

[13]張清瓊,張新軍,常彬賓,等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,42(2):252

[14]孫剛,岳建偉,謝瑞.關(guān)注血壓變異性,提高降壓治療質(zhì)量[J].中華高血壓雜志,2012,20(10):901

[15]LEONCINI G,VIAZZI F,STORACE G,et al.Blood pressure variability and multiple organ damage in primary hypertension[J].J Hum Hypertens,2013,27(11):663

[16]TADIC M,CUSPIDI C,VUKOMANOVIC V,et al.The association between obesity, blood pressure variability, and right ventricular function and mechanics in hypertensive patients[J].J Am Soc Echocardiogr,2016,29(8):802

[17]WHELTON SP,NARLA V,BLAHA MJ,et al.Association between resting heart rate and inflammatory biomarkers (high-sensitivity C-reactive protein, interleukin-6, and fibrinogen)(from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)[J].Am J Cardiol,2014,113(4):644

[18]LEONCINI G,VIAZZI F,STORACE G,et al.Blood pressure variability and multiple organ damage in primary hypertension[J].J Hum Hypertens,2013,27(11):663