許雅娟，洪 騰，翟閃閃，柳 蕊，任利單，余艷茹，班彥杰，冉利敏，胡璐璐，羅曉華，劉月華，韓 寧

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450052

同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是人體內(nèi)一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，具有重要的生理功能[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，血液中HCY濃度升高，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[2]，與習(xí)慣性流產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、死胎、早產(chǎn)、低體重兒等的發(fā)生密切相關(guān)[3]。葉酸為HCY代謝提供甲基，被認(rèn)為是目前高同型半胱氨酸血癥致病的潛在治療藥物之一[4]，且孕期使用安全。本研究探討不同遺傳體征的孕婦口服葉酸對(duì)血清HCY的影響，為臨床預(yù)防高同型半胱氨酸血癥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年7月到2017年9月來(lái)我院定期圍產(chǎn)保健、18～35歲、漢族、單胎、自然受孕，且確認(rèn)為宮內(nèi)早孕的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)均為健康孕婦；無(wú)妊娠并發(fā)癥、無(wú)不良孕產(chǎn)史；能夠按要求隨訪，并定期接受健康飲食指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行胃腸手術(shù)或患有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者；患有冠心病、糖尿病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病等；近期應(yīng)用影響葉酸和維生素B12吸收的藥物如抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑及H2受體阻滯劑、避孕藥及阿司匹林等;曾經(jīng)妊娠發(fā)生過(guò)神經(jīng)管缺陷或一級(jí)親屬妊娠曾發(fā)生神經(jīng)管缺陷；嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重硬皮病等疾病以及應(yīng)用氨甲蝶呤、一氧化氮、抗癲癇藥、利尿藥、煙酸等藥物；有吸煙、飲酒等不良嗜好等。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，共1 900人納入本研究。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書(shū)。對(duì)所有納入者均進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)。采用問(wèn)卷調(diào)查方式采集研究對(duì)象的年齡、身高、體重等一般資料。隨訪過(guò)程中，失訪228人，中途退出240人，最終納入1 432人。根據(jù)謝幸等[5]編著的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》定義早孕期(0～13+6周)、中孕期(14～27+6周)、晚孕期(28周以后)。

1.2遺傳體征和血清HCY水平的檢測(cè)采集研究對(duì)象口腔黏膜上皮細(xì)胞，采用熒光定量PCR、DNA測(cè)序等方法檢測(cè)5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因C677T、A1298C和蛋氨酸合成還原酶(methionine synthetic reductase，MTRR)基因A66G多態(tài)性，根據(jù)各基因位點(diǎn)功能、純合、雜合及出現(xiàn)頻率，對(duì)葉酸利用能力進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，其中零級(jí)為未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，表明葉酸利用能力正常；一級(jí)和二級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)，表明葉酸利用能力略差；三級(jí)、四級(jí)和五級(jí)為中風(fēng)險(xiǎn)，表明葉酸利用能力較差；六級(jí)和七級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)，表明葉酸利用能力很差。根據(jù)葉酸利用能力分為4組，最終未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)組340人、低風(fēng)險(xiǎn)組330人、中風(fēng)險(xiǎn)組358人、高風(fēng)險(xiǎn)組404人。未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)組分為口服0.4 mg葉酸組170人和未干預(yù)組170人；低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組分成0.4 mg葉酸組(低風(fēng)險(xiǎn)組160人、中風(fēng)險(xiǎn)組186人、高風(fēng)險(xiǎn)組204人)和0.8 mg葉酸組(低風(fēng)險(xiǎn)組170人、中風(fēng)險(xiǎn)組172人、高風(fēng)險(xiǎn)組200人)。采用直接化學(xué)發(fā)光法及酶法檢測(cè)孕婦早、中、晚孕期血清HCY水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，各組早、中、晚孕期血清HCY水平的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，多組之間兩兩比較采用Bonferroni法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化

未干預(yù)組在早孕期水平最高，中孕期降低，晚孕期水平再次升高；0.4 mg葉酸組中、晚孕期血清HCY水平低于早孕期，且在早、中、晚孕期均低于未干預(yù)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化 μmol/L

F組間=52.874，P<0.001；F時(shí)間=12.510，P<0.001；F交互=7.326，P=0.001;*:與早孕期比較，P<0.017;#:與中孕期比較，P<0.017

2.2低風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化口服0.4 mg和0.8 mg葉酸的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中、晚孕期血清HCY水平均低于早孕期；0.4 mg和0.8 mg葉酸組血清HCY水平在早、中、晚孕期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 低風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化 μmol/L

F組間=5.148，P=0.024；F時(shí)間=15.342，P<0.001；F交互=0.299，P=0.742;*:與早孕期比較，P<0.017

2.3中風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化0.4 mg葉酸組中孕期降低，晚孕期升高；0.8 mg葉酸組中、晚孕期降低；0.4 mg葉酸組在早、中、晚孕期均高于0.8 mg葉酸組。見(jiàn)表3。

表3 中風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化 μmol/L

F組間=23.292，P<0.001；F時(shí)間=9.789，P<0.001；F交互=1.800，P=0.167;*:與早孕期比較，P<0.017；#：與中孕期比較，P<0.017

2.4高風(fēng)險(xiǎn)孕婦孕期血清HCY水平的變化0.4 mg

葉酸組中孕期降低，晚孕期升高；0.8 mg葉酸組在中、晚孕期降低；0.4 mg葉酸組在早、中、晚孕期均高于0.8 mg葉酸組。見(jiàn)表4。

表4 高風(fēng)險(xiǎn)組孕婦孕期血清HCY水平的變化 μmol/L

F組間=29.413，P<0.001；F時(shí)間=13.080，P<0.001；F交互=1.939，P=0.146；*：與早孕期比較，P<0.017；#：與中孕期比較，P<0.017

3 討論

HCY是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，本身不參與蛋白合成[1]。其代謝有兩條途徑:①蛋氨酸循環(huán): 約50%HCY在蛋氨酸合成酶催化作用下, 以亞甲基四氫葉酸為甲基供體, 重新生成蛋氨酸，MTHFR、MTRR及絲氨酸羥甲基轉(zhuǎn)移酶是蛋氨酸循環(huán)中的重要酶, 遺傳性酶缺陷可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。②分解代謝:當(dāng)半胱氨酸缺乏或蛋氨酸合成過(guò)多時(shí), HCY與絲氨酸在胱硫醚β合成酶作用下形成胱硫醚, 然后在胱硫醚裂解酶作用下形成半胱氨酸, 最后生成丙酮酸、硫酸和水。

血清HCY水平的影響因素包括遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)因素和飲食因素。本研究中各組孕婦入組時(shí)均進(jìn)行定期健康飲食指導(dǎo)且依從性好。研究[6-8]發(fā)現(xiàn)血清葉酸和HCY呈負(fù)相關(guān)，補(bǔ)充葉酸可降低血清HCY水平。有研究[9]顯示：機(jī)體正常狀態(tài)時(shí)，女性妊娠期血清HCY水平應(yīng)當(dāng)?shù)陀诜侨焉锲?，且HCY水平于妊娠中期達(dá)最低。本研究中4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組孕婦中孕期血清HCY水平均較早孕期降低，這可能與血液稀釋、白蛋白下降、腎臟功能增強(qiáng)等有關(guān)，同時(shí)，早孕期的葉酸補(bǔ)充及雌激素水平增高也會(huì)使中孕期HCY水平降低[10]；而晚孕期遺傳體征不同，葉酸補(bǔ)充劑量不同，血清HCY變化也不同。未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)組中未干預(yù)孕婦和中、高風(fēng)險(xiǎn)組中口服0.4 mg葉酸的孕婦晚孕期血清HCY水平較中孕期升高，這可能與妊娠晚期胎兒快速生長(zhǎng)、甲基化和轉(zhuǎn)甲基化作用加強(qiáng)而葉酸攝入量不足有關(guān)；而低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組服用0.8 mg葉酸的孕婦中、晚孕期血清HCY水平均低于早孕期并維持在較低水平。

本研究結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)組補(bǔ)充0.4 mg葉酸的孕婦血清HCY水平均低于未干預(yù)者，說(shuō)明未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦孕期也應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)充葉酸。由于中、高風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)葉酸的利用能力差，應(yīng)增加葉酸的補(bǔ)充量；此外，晚孕期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)葉酸的需求量也增多，因此中晚期應(yīng)增加葉酸的補(bǔ)充量，防止晚孕期血清HCY升高，減少妊娠期并發(fā)癥。

孕期葉酸的絕對(duì)或相對(duì)不足是引起高同型半胱氨酸血癥的直接原因，MTHFR C677T、A1298C 和MTRR A66G 基因突變可導(dǎo)致關(guān)鍵酶活性降低，導(dǎo)致HCY向蛋氨酸轉(zhuǎn)化受阻及DNA低甲基化，HCY在體內(nèi)蓄積，形成高同型半胱氨酸血癥[11]。體內(nèi)HCY 積累產(chǎn)生大量的活性氧，嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，可能引起胎盤(pán)血管病變、凝血系統(tǒng)異常等[12]，孕早期可能導(dǎo)致流產(chǎn)[13]、胚胎停育[14]，孕中晚期可能并發(fā)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等[15]。所以根據(jù)孕婦葉酸利用能力，適量補(bǔ)充葉酸，定期監(jiān)測(cè)血清HCY水平，可預(yù)防高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生，對(duì)妊娠期并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。

總之，孕期血清HCY升高與妊娠并發(fā)癥密切相關(guān)。不同遺傳體征個(gè)體孕期對(duì)葉酸的利用能力存在差異，對(duì)葉酸的需要量亦不相同?？茖W(xué)補(bǔ)充葉酸、定期監(jiān)測(cè)血清HCY水平可以預(yù)防妊娠后期血清HCY升高，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。

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