劉少崢,孫建華
石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科 新疆石河子 832008
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,進而髓核突出,造成相應節(jié)段神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受刺激或壓迫,引起以腰腿疼痛為主要癥狀的常見骨科疾病。脫出型LDH表現(xiàn)為纖維環(huán)全層斷裂,髓核脫出壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生劇烈的炎癥反應,神經(jīng)癥狀較其他亞型重。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)已在LDH的治療中廣泛應用[1]。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,MED具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點,在臨床應用中取得了顯著的療效[2]。石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院自2015年9月至2016年9月采用MED治療脫出型LDH 70例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1研究對象采用MED治療的70例脫出型LDH患者(觀察組)中男39例,女31例,年齡17~56 (40.3±8.9)歲?;颊叩呐R床表現(xiàn)包括腰痛或腿痛癥狀明顯,并伴有單側(cè)或雙側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退、足趾背伸肌力下降、下肢直腿抬高試驗陽性、腱反射減退或消失等體征?;颊咝g(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動力位及骨盆正位X線片,行腰椎CT、MRI明確病變間隙,并行腹部臟器、下肢血管彩超等檢查,以排除其他可引起腰痛、腿痛的疾病因素。經(jīng)MRI檢查提示腰2-3間隙、腰4-5間隙、腰5-骶1間隙及骶1-骶2間隙病變分別為1例、27例、41例和1例。選擇同期采用傳統(tǒng)椎板切除手術(shù)的60例脫出型LDH患者為對照組。兩組年齡、性別、病程等情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2脫出型LDH的治療方法手術(shù)均為同一組醫(yī)生實施。①MED手術(shù)方法:所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉后,取弓形位俯臥于腹部懸空手術(shù)臺上,常規(guī)消毒鋪巾,在G臂機下定位透視病變腰椎間隙,于病變腰椎間隙節(jié)段棘突患側(cè)1 cm處縱形切開皮膚(長約2 cm),插入擴張管擴張后安裝工作通道,剝離、咬除通道內(nèi)椎板表面軟組織,顯露黃韌帶、上椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,充分顯露椎板間隙,剝離椎板下緣附著黃韌帶,術(shù)中再次透視確認病變間隙,咬除部分椎板下緣進行開窗。在硬膜外間隙咬除黃韌帶后進入椎管,充分顯露受壓硬膜囊及神經(jīng)根,用神經(jīng)剝離子牽開并保護神經(jīng)根,若神經(jīng)根受卡壓水腫嚴重,可適當擴大神經(jīng)根管再行牽拉。探查椎間盤脫出位置,切開后縱韌帶,充分顯露脫出椎間盤組織,摘除脫出變性的髓核組織。沖洗術(shù)區(qū),電凝及壓迫充分止血,取出工作通道,放置引流條,逐層縫合,無菌敷料包扎傷口。②傳統(tǒng)椎板切除術(shù)手術(shù)方法:所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉(必要時采用全麻)后,取弓形位俯臥于腹部懸空手術(shù)臺上,常規(guī)消毒鋪巾,在G臂機下定位透視病變腰椎間隙,以病變腰椎間隙為中心,取縱切口,長約4 cm,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,沿患側(cè)棘突剝離椎旁肌及骨膜,顯露椎板,骨鑿鑿除椎板進行開窗,并用椎板咬骨鉗適當擴窗。在硬膜外間隙咬除黃韌帶后進入椎管,充分顯露受壓硬膜囊及神經(jīng)根,用神經(jīng)剝離子牽開并保護神經(jīng)根,顯露脫出髓核,摘除脫出變性的髓核組織。沖洗術(shù)區(qū),充分止血,放置引流條,逐層縫合,無菌敷料包扎傷口。
1.3術(shù)后管理兩組患者術(shù)后第1天開始行雙下肢功能鍛煉,術(shù)后第3天開始行腰背肌功能鍛煉,術(shù)后1周戴腰圍下床。3個月內(nèi)避免久坐、腰部劇烈運動和負重。
1.4療效評價標準由專門培訓的醫(yī)護人員在患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、9個月及12個月采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese orthopaedic association,JOA)評估患者功能障礙、采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估患者的疼痛強度;采用改良MacNab 療效評定標準評估臨床療效的優(yōu)良率。對患者在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)情況進行記錄。
1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0進行分析。應用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組患者手術(shù)前后不同時間JOA評分、腰痛VAS評分和腿疼VAS評分的差異,應用t檢驗比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的差異,應用χ2檢驗比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異,應用秩和檢驗比較兩組患者MacNab療效評定的差異,檢驗水準α=0.05。
兩組患者術(shù)后通過門診復查、電話等方式完成隨訪,隨訪時間12~18 (14.9±1.6)個月。兩組患者間JOA評分、腰腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義;兩組患者手術(shù)前、后JOA評分及腰腿痛VAS評分差異均具有統(tǒng)計學意義;見表1~3。觀察組1例因術(shù)中出血多轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放術(shù)式,余69例順利完成手術(shù)。并發(fā)癥發(fā)生情況如下:觀察組1例出現(xiàn)血腫形成,對癥處理后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷,術(shù)后給予脫水及甲潑尼松應用后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)硬脊膜損傷,術(shù)后行頭低腳高位臥床1周,無明顯癥狀;1例在12月后復發(fā)。對照組有1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷,2例出現(xiàn)硬脊膜損傷,經(jīng)治療后逐漸好轉(zhuǎn);1例切口延期愈合。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學意義,見表4。兩組遠期的療效差異無統(tǒng)計學意義,見表5。
表1 兩種患者手術(shù)前后不同時點JOA評分比較
F組間=0.434,P=0.511;F時間=601.241,P<0.001;F交互=1.219,P=0.301;#:與術(shù)前相比,P<0.05
表2 兩種患者手術(shù)前后不同時點腰痛VAS評分比較
F組間=1.978,P=0.162;F時間=1154.393,P<0.001;F交互=0.343,P=0.912;#:與術(shù)前相比,P<0.05
表3 兩種患者手術(shù)前后不同時點腿疼VAS評分比較
F組間=0.744,P=0.390;F時間=1 125.116,P<0.001;F交互=0.622,P=0.713;#:與術(shù)前相比,P<0.05
表4 兩種患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥和術(shù)后住院時間比較
表5 兩組患者術(shù)后1 a MacNab比較
Z=1.928,P=0.054
LDH是骨科的常見病和多發(fā)病,脫出型是其常見亞型之一,表現(xiàn)為髓核穿破后縱韌帶,但其根部仍在椎間隙內(nèi)[3]。該類患者常由于腰部突然用力或扭傷后,腰腿痛癥狀加重,甚至由原來單側(cè)癥狀變?yōu)殡p側(cè)癥狀,保守治療一般效果不佳。傳統(tǒng)型椎板切除、髓核摘除術(shù)能夠良好的顯露和徹底減壓,對于側(cè)隱窩狹窄的患者也可以擴大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,充分解除神經(jīng)壓迫,達到緩解和改善癥狀的目的,是目前治療椎間盤突出癥常用且有效的手術(shù)方式。近年來多數(shù)學者認為傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)及半椎板切除術(shù)對支撐結(jié)構(gòu)如椎板、黃韌帶等破壞較多,容易對脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響[4];而且術(shù)后常發(fā)生瘢痕粘連,可導致慢性腰痛。此外,由于術(shù)中不能充分顯露硬膜囊及神經(jīng)根,因此神經(jīng)根管狹窄、黃韌帶肥厚等問題難以解決。因此應選擇創(chuàng)傷小、盡量維持脊柱的原有結(jié)構(gòu)、保證術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的治療方案[5]。
顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進步和革新的產(chǎn)物,只切開2 cm皮膚,擴張后放置工作通道,進而去除病變椎間盤并對神經(jīng)根進行減壓,不損害脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),具有以下優(yōu)點:①腰、硬聯(lián)合操作,避免了全身麻醉風險。②微創(chuàng),對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小,術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織少。③咬除較少的骨性結(jié)構(gòu),保留較多的黃韌帶,對腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)的影響小,減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生,潛在并發(fā)癥相應減少,同時還能降低神經(jīng)根損傷發(fā)生率。④術(shù)后恢復快,住院時間短。
對于顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的臨床效果,國內(nèi)外大量學者已經(jīng)達成共識。本研究結(jié)果表明,應用MED治療術(shù)后JOA評分、腰腿痛的VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)的開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學意義,與相關(guān)研究[6]相一致。還有學者[7]認為該技術(shù)不僅可以與傳統(tǒng)的開放手術(shù)媲美,而且可適應各種類型突出,甚至包括復發(fā)的病例。本研究中采用兩種手術(shù)方式治療的患者術(shù)后JOA評分較術(shù)前升高,術(shù)后VAS評分較術(shù)前降低,療效滿意。一項隨訪時間長達10 a的MED治療LDH的臨床研究[8]顯示,隨訪期末MacNab優(yōu)良率達91.9%。由于MED術(shù)中肌肉剝離少、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞少,因此出血量較少,本組術(shù)中平均出血量為(40.14±9.66)mL,與其他相關(guān)研究[9]的報道基本一致。相對傳統(tǒng)開放手術(shù),MED手術(shù)因其創(chuàng)傷小,患者可早期下床,并行早期的康復鍛煉;術(shù)后早期合理、適當強度的康復訓練對患者術(shù)后疼痛緩解及腰部力量的恢復非常有利[10]。
MED治療脫出型LDH的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也應引起高度重視,例如中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷及術(shù)后復發(fā)。作者發(fā)現(xiàn)MED治療脫出型LDH應嚴格把握治療適應證,即不伴有腰椎不穩(wěn)定及腰椎椎管狹窄的脫出型LDH是該術(shù)式的適應證;伴有嚴重脊椎畸形退變、脊柱滑脫、嚴重椎管狹窄、后縱韌帶骨化時,該術(shù)式并不適用;治療椎間隙明顯狹窄的高位LDH應慎重選擇MED術(shù)式;當MED術(shù)中出血較多,止血困難時,應及時改變手術(shù)方式,避免術(shù)中視野不清及術(shù)后血腫形成新的壓迫;術(shù)中及時和患者互動,關(guān)注患者的自我感覺;當神經(jīng)根張力過大或有變異時,可適當擴大神經(jīng)根管,在牽拉神經(jīng)根時應沿其走行松解,以降低張力、減少損傷。術(shù)前有抑郁或者明顯心理疾病的患者,常常預示臨床療效較差,亦應慎重選擇MED治療方案。本研究結(jié)果顯示MED術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學意義,因此作者認為MED治療脫出型LDH是合理有效的。
綜上所述,本研究證明了采用MED治療脫出型LDH具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點,在LDH的治療上有著廣闊的前景。但由于本研究納入臨床病例偏少,隨訪時間較短,尚需進一步擴大病例、延長隨訪時間,評價其遠期療效。
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