岳冬梅，佟雅潔，楊凡

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院兒科，沈陽 110004）

兒童機體抵抗力弱，免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，皮膚表面正常菌群極易進入血液引起感染［1-2］，嚴重者會出現菌血癥或敗血癥，病情危急，嚴重影響預后。然而細菌感染臨床表現不典型，缺乏特異性，臨床上通過血培養(yǎng)檢出病原菌明確診斷，同時根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物來提高患兒治愈率［3］。兒科重癥監(jiān)護病房 （pediatrics intensive care unit，PICU）患兒病情重，體質弱，插管等介入治療手段造成的醫(yī)源性感染較普通病房及門診 （非PICU） 多見，感染風險亦高［4-5］。本研究回顧性分析2016年我院PICU與非PICU患兒血培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性特點，旨在為感染患兒合理使用藥物提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至12月期間我院住院及門診就診的血培養(yǎng)陽性患兒的臨床資料，共914例，其中PICU患兒101例，非PICU患兒813例。

1.2 病原菌檢測及耐藥菌鑒定

對懷疑血液感染的患兒在使用抗菌藥物前或者患兒發(fā)熱時，局部嚴格消毒后采集靜脈血液標本（新生兒采集1.5 mL，兒童采集5～10 mL） 并分別注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶中，混合均勻后送我院檢驗科。根據《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求對標本進行培養(yǎng)，采用法國梅里埃公司Vitek2 Compact全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)對病原菌進行分離與鑒定，采用美國西門子公司Walkaway藥敏分析儀對藥物敏感性進行分析，結果判斷依據2016年美國臨床和實驗室標準協會標準執(zhí)行。同一患者相同細菌標本類型計為1株。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析處理，計數資料以百分比或率表示，組間比較采用 χ2檢驗。P ＜ 0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICU與非PICU病原菌分布比較

結果顯示，PICU共送檢了2 171份血培養(yǎng)標本，分離出病原菌101株，陽性率4.65%；非PICU共送檢了11 320份血培養(yǎng)標本，分離出病原菌813株，陽性率7.18%。PICU與非PICU中革蘭陽性菌均以表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多見；革蘭陰性菌均以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見。肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、摩式摩根菌、陰溝腸桿菌以及白假絲酵母菌分布上2組比較具有統(tǒng)計學差異（均P ＜ 0.05） 。見表1。

2.2 PICU與非PICU表皮葡萄球菌、人葡萄球菌藥敏試驗結果比較

結果顯示，血培養(yǎng)陽性標本中分離出的2種主要革蘭陽性菌分別為表皮葡萄球菌和人葡萄球菌。PICU與非PICU比較，表皮葡萄球菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平耐藥率差異存在統(tǒng)計學意義 （均P ＜ 0.05）；人葡萄球菌耐藥率差異均無統(tǒng)計學意義 （均P ＞ 0.05） 。見表2。

2.3 PICU與非PICU大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌藥敏試驗結果比較

結果顯示，分離出的主要革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。PICU與非PICU比較，大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦以及亞胺培南的耐藥率差異存在統(tǒng)計學意義 （均P ＜ 0.05）；肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛酯、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢孟多、四環(huán)素、慶大霉素的耐藥率差異存在統(tǒng)計學意義 （均P ＜ 0.05） 。見表3。

3 討論

兒童自身免疫功能與成人不同，很容易發(fā)生血流感染，血流感染患兒病情進展迅速，易引起全身性感染［6-7］。有研究［8-9］顯示，嚴重感染患兒常起病急驟，病情危急，預后不良，及時有效治療可顯著改善預后。了解本地區(qū)患兒血流感染常見病原菌及耐藥性特點，是重癥感染初期患兒缺乏病原學證據時經驗性治療的關鍵。本研究結果顯示，兒科患者血培養(yǎng)以革蘭陽性菌 （60.28%） 為主，表皮葡萄球菌和人葡萄球菌最多見，與國內外相關報道一致［10-13］，表皮葡萄球菌和人葡萄球菌均屬于凝固酶陰性葡萄球菌 （coagulase-negative staphylococci，CoNS） ，這類病原菌屬于人體皮膚黏膜定植菌［14-15］，兒童由于皮膚黏膜發(fā)育尚未完全成熟，定植菌容易入血引起血流感染。革蘭陰性菌占36.21%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見，真菌 （3.39%） 較少見。PICU與非PICU病原菌分布結果顯示，肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、摩式摩根菌、陰溝腸桿菌以及白假絲酵母菌分布兩者具有統(tǒng)計學差異 （均P ＜0.05） ，但除肺炎克雷伯菌外，其余病原菌檢出的菌株數較少，可能存在一定的誤差。

表1 PICU與非PICU血培養(yǎng)病原菌分布 ［n （%） ］Tab.1 Distribution of pathogens in the PICU and non-PICU with blood culture ［n （%） ］

藥敏試驗結果顯示，革蘭陽性菌中，PICU中分離的表皮葡萄球菌對青霉素G全部耐藥，非PICU中分離的表皮葡萄球菌對青霉素G的耐藥率高達90%以上；PICU、非PICU分離出的表皮葡萄球菌對紅霉素和苯唑西林的耐藥率分別為90%以上、70%～90%，兩者差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05） ，說明我院患兒感染的表皮葡萄球菌已對青霉素G、紅霉素和苯唑西林高度耐藥，不適合早期經驗性抗感染治療。PICU、非PICU分離出的表皮葡萄球菌對喹諾酮類抗生素 （左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星） 、氨基糖苷類抗生素 （慶大霉素） 、磺胺類（復方新諾明） 、克林霉素和利福平的耐藥率分別為11.11%～66.67%、5.85%～58.67%，因 此，這 些 可根據臨床實際情況作為經驗性治療藥物。PICU與非PICU比較，表皮葡萄球菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平耐藥率存在統(tǒng)計學差異 （均P ＜ 0.05） 。此外，2組表皮葡萄球菌對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）、人工合成的噁唑烷酮類抗菌藥 （利奈唑胺）、硝基呋喃類合成抗菌藥 （呋喃妥因） 以及甘氨酰環(huán)素類抗生素 （替加環(huán)素） 均敏感，可考慮作為早期經驗性治療藥物，但應避免反復應用。PICU中分離的人葡萄球菌對紅霉素全部耐藥，對青霉素G的耐藥率在90%以上，非PICU中分離的人葡萄球菌對青霉素G和紅霉素的耐藥率均達90%以上，均不適用于經驗性抗感染治療；2組人葡萄球菌對苯唑西林、克林霉素、喹諾酮類抗生素 （左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星） 、磺胺類藥物 （復方新諾明） 以及四環(huán)素的耐藥率在20%～80%之間，可根據實際藥敏情況選擇用藥；2組分離的人葡萄球菌對慶大霉素以及利福平均敏感，但因其藥物的不良反應在兒童中應用受到限制；如果應用需要注意不能長期使用，以免產生耐藥菌株［16］。

表2 PICU與非PICU主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率 （%）Tab.2 Drug resistance rates of the main Gram-positive bacteria to commonly used antimicrobials in the PICU and non-PICU （%）

革蘭陰性菌中，PICU分離的大腸埃希菌對第二代頭孢菌素類抗生素 （頭孢呋辛酯） 耐藥，對廣譜半合成青霉素類 （氨芐西林、哌拉西林） 以及第一、三代頭孢菌素類抗生素 （頭孢唑林、頭孢曲松） 耐藥率均達80%以上；對阿米卡星、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南均敏感，應注意避免耐藥菌株的產生。上述藥物均不適用于早期經驗性抗感染治療。2組在對頭孢噻肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦以及亞胺培南的耐藥率存在統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05） 。PICU分離的肺炎克雷伯菌對廣譜半合成青霉素（氨芐西林） 耐藥，對頭孢菌素類抗菌藥物，對阿米卡星、厄他培南、頭孢西丁、左氧氟沙星均敏感。非PICU分離的肺炎克雷伯菌對廣譜半合成青霉素 （氨芐西林、哌拉西林） 以及第三代頭孢菌素類抗生素（頭孢噻肟） 耐藥。2組在對頭孢呋辛酯、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢孟多、四環(huán)素、慶大霉素的耐藥率存在統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05） 。

綜上所述，兒科患者血培養(yǎng)分離的病原菌分布廣泛，耐藥性嚴峻。其中主要以CoNS、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見。肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、摩式摩根菌、陰溝腸桿菌以及白假絲酵母菌分布上PICU與非PICU比較有統(tǒng)計學差異。2組病原菌對部分抗菌藥物耐藥性存在差異。臨床上應加強抗菌藥物使用的監(jiān)管，在有效控制感染基礎上延緩耐藥菌株的產生。

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表3 PICU與非PICU主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 （%）Tab.3 Drug resistance rates of the main Gram-negative bacteria to commonly used antimicrobials in the PICU and non-PICU （%）

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