鄭英 李楊?

惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）較為罕見，是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的遺傳性疾?。?］。其是一種亞臨床肌肉病，即患者平時(shí)無異常表現(xiàn)，多表現(xiàn)為吸入強(qiáng)效全身麻醉藥及去極化肌松藥琥珀酰膽堿后誘發(fā)的骨骼肌高代謝綜合征，術(shù)前不易診斷，在無特異性治療藥物的情況下，可致患者死亡，病死率極高。兒童發(fā)病率為1/30～50萬，成人為1/5～10萬。本院1例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者，在全身麻醉下（七氟烷）行脊柱側(cè)彎矯形內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)生MH，并出現(xiàn)檢驗(yàn)危急值，最終救治成功。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，15歲，體重40.4kg，身高170cm。因發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎2年余，考慮“特發(fā)性脊柱側(cè)彎”，定期復(fù)查X線片提示脊柱側(cè)彎仍逐漸加重，于2017年7月17日入院。脊柱四肢檢查：脊柱胸腰段無后凸，胸段向右側(cè)凸，站立時(shí)左肩部較右肩部低2cm，脊柱活動(dòng)度受限。CT顯示脊柱側(cè)彎畸形。余無殊?？紤]為“特發(fā)性脊柱側(cè)彎”（Lenke 1A型 后凸型）?；颊呒韧鶡o手術(shù)史、家族麻醉異常史與遺傳史。術(shù)前各項(xiàng)檢查均正常，于2017年7月17日擬在全身麻醉下（七氟烷），行脊柱側(cè)彎、后凸畸形截骨矯形內(nèi)固定術(shù)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度。上午11：28予咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼25μg、丙泊酚80mg、苯磺順阿曲庫銨10mg靜脈注射誘導(dǎo)，迅速完成氣管插管，并立即監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（PETCO2）。全身麻醉維持吸入七氟烷麻醉，瑞芬太尼持續(xù)泵注?；颊吒黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)。

1.3 發(fā)病過程 麻醉成功后，患者俯臥位，11：55開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行順利，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血1500ml，采用自體血回輸750ml，輸血漿340ml，紅細(xì)胞1.5U，無明顯不良反應(yīng)，生命體征尚穩(wěn)定。手術(shù)過程中呼氣末CO2、氣道壓、心率持續(xù)升高，分壓升高，ETCO2：64mmHg、T：37.4℃、心率90次/min，有創(chuàng)動(dòng)脈壓：130/80mmHg、氣道壓24cmH2O、鈉石灰灌發(fā)燙，經(jīng)過度通氣仍持續(xù)惡化，麻醉科考慮為“惡性高熱”的可能，立即停止吸入麻醉，更換呼吸機(jī)。給予泮托拉唑40mg、甲強(qiáng)龍500mg靜脈滴注，快速輸注冰復(fù)方氯化鈉溶液，加大氧流量并手控純氧過度通氣，雙側(cè)腋下、頸動(dòng)脈予以冰袋冷敷及血管活性藥物等對(duì)癥治療。12：35患者ETCO2：83mmHg、T：37.9℃、心率115次/min，有創(chuàng)動(dòng)脈壓：136/82mmHg、氣道壓28cmH2O，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：高碳酸血癥、代謝性酸中毒；繼續(xù)對(duì)癥治療，患者ETCO2開始下降，但體溫仍持續(xù)上升。14：45發(fā)現(xiàn)患者ETCO2：54mmHg，食管體溫監(jiān)測(cè)在38.6℃附近，麻醉科考慮為“惡性高熱”。

1.4 術(shù)中搶救 診斷為“惡性高熱”后麻醉醫(yī)師立即告訴手術(shù)醫(yī)師病情，盡早停止手術(shù)，15：10停止手術(shù)，沖洗切口，置管引流，逐層縫合，同時(shí)立即給予冷鹽水靜脈滴注降溫，頸部、腋窩、頭部冰敷。查體，心率偏快，100次/min左右，呼吸急促，過度通氣，四肢肌張力偏高；急查體溫：38.1℃，最高38.6℃，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸15次/min；脈搏74次/min；血壓：114/65mmHg，腓腸肌肌張力偏高。輔助檢查：CO2分壓83mmHg；電解質(zhì)6項(xiàng)、腎功能、心肌酶譜（4項(xiàng)），其中磷酸肌酸激酶671U/L、磷酸肌酸激酶同功酶30U/L（危急值）；血清肌紅蛋白測(cè)定358.50ng/ml（危急值）。聯(lián)系ICU會(huì)診及多科全院討論后，為求進(jìn)一步控制體溫，監(jiān)測(cè)生命體征，15：15由手術(shù)室緊急轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。

1.5 ICU治療 采用床邊行連續(xù)血液凈化CRRT控制體溫，呼吸機(jī)輔助呼吸，清除炎性介質(zhì)，急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑥?fù)查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、生化、凝血功能等檢驗(yàn)檢查。藥物進(jìn)行抗感染、抗炎、制酸、護(hù)肝、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等對(duì)癥處理。給予頭孢米諾鈉2.0g靜脈滴注，1次/12h抗感染；注射用烏司他丁20萬U微泵靜脈推注；1/8h清除炎性介質(zhì)，依達(dá)拉奉注射液30mg微泵靜脈推注；1次/12h清除氧自由基，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg微泵靜脈推注減輕炎癥反應(yīng)等治療。體格檢查：體溫37.3℃，呼吸13次/min，脈搏77次/min，血壓113/72mmHg。四肢肌張力高，右側(cè)較高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.27×109/L、中性粒細(xì)胞87.2%；血清肌紅蛋白761.70ng/ml（危急值）；血凝全套檢查，凝血酶時(shí)間79.2s、部分凝血酶原時(shí)間比值2.59、部分凝血酶原時(shí)間72.6s；心肌酶譜生化檢測(cè)磷酸肌酸激酶1121U/L、磷酸肌酸激酶同功酶27U/L（危急值）。依據(jù)Clinical Grading Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。該患者評(píng)分＞50分，可確診為MH。術(shù)后第2天患者清醒，具備拔管指征后，拔出氣管導(dǎo)管。此后，各項(xiàng)檢查指標(biāo)逐步恢復(fù)正常，停止CRRT，轉(zhuǎn)入骨科普通病房，進(jìn)一步康復(fù)治療，后未見任何不良反應(yīng)及后遺癥。

2 結(jié)果

患者主要異常指標(biāo)動(dòng)態(tài)情況恢復(fù) 見表1。

表1 患者搶救期間體溫及主要危急生化檢查指標(biāo)的變化情況

3 討論

惡性高熱是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的遺傳性疾病，是與藥物和遺傳相關(guān)的骨骼肌代謝紊亂狀態(tài)，起病兇險(xiǎn)，體溫難以控制，其機(jī)制為誘發(fā)藥物作用下，肌細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，肌肉痙攣，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高，同時(shí)產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳分壓、出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化，無特效藥，病死率較高。MH的臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制尚不明確［3-4］。本例具有典型的MH“一緊兩高”臨床表現(xiàn)，即體溫升高、呼吸末CO2分壓升高和肌肉強(qiáng)直，其特點(diǎn)為：（1）全身麻醉后3h出現(xiàn)異常發(fā)熱，腋溫在＜2h內(nèi)由38.1℃升高至38.6℃。（2）CO2分壓升高，嚴(yán)重代謝性和呼吸性酸中毒，高肌紅蛋白血癥。（3）身體的某一部分或全身性肌肉不自主運(yùn)動(dòng)。（4）相關(guān)酶譜顯著升高。其治療關(guān)鍵在于迅速中止接觸觸發(fā)藥物、過度通氣、丹曲洛林2.5mg/kg，各種可能的途徑降溫及常規(guī)方法治療高鉀血癥。而現(xiàn)在用CRRT治療目的主要是脫水代替腎臟治療，減輕患者的心臟前負(fù)荷，改善心功能；其次是改善患者的電解質(zhì)紊亂，清除炎性介質(zhì)，同時(shí)控制患者體溫。

本例患者搶救成功關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)早診斷早處理早救治，麻醉科醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，第一時(shí)間處理，通知相關(guān)專家會(huì)診討論，控制體溫得當(dāng)，按照MH治療原則及時(shí)進(jìn)行積極治療。雖然目前醫(yī)院內(nèi)無針對(duì)此病的特效藥，在取得特效藥之前，轉(zhuǎn)入ICU采用CRRT控制體溫，患者體溫盡快盡早進(jìn)入亞低溫狀態(tài)，從而有效控制高代謝狀態(tài)，降低腦耗氧，減輕腦水腫，密切監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保安全度過圍手術(shù)期。搶救中主要的治療程序：（1）停止使用強(qiáng)效吸入麻醉劑。（2）過度通氣，增加每分鐘通氣量以降低ETCO2。（3）開始降溫措施，高熱時(shí)使用冰溶液輸注，如腹股溝區(qū)、腋窩、頸部使用冰袋，因措施及時(shí)，本例有效將病情控制在發(fā)病初期，最高溫度為38.8℃。（4）監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、肌酸激酶及血、尿肌紅蛋白；1次/6～12h檢查一次凝血情況。（5）進(jìn)行DIC監(jiān)測(cè)，同時(shí)檢測(cè)尿液，注意有無肌紅蛋白引起的腎衰竭。（6）需要盡早CRRT上機(jī)，持續(xù)CRRT控制體溫。目前國(guó)內(nèi)藥監(jiān)部門并未批準(zhǔn)公認(rèn)特效藥丹曲洛林［5］臨床應(yīng)用，少數(shù)醫(yī)療中心通過特殊渠道獲得該藥，在臨床使用過程中，尚面臨法律和倫理風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 王穎林,郭向陽,羅愛倫.惡性高熱診斷和治療的研究進(jìn)展.中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(1):92-94.

［2］ 王曉冬,魯元,邱頤,等.先天性脊柱側(cè)彎矯形患兒術(shù)中惡性高熱診治體會(huì).國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2016,32(1):46-49.

［3］ 劉 書 婷 ,孫 妮 ,王 穎 .惡 性 高 熱 研 究 進(jìn) 展 .重 慶 醫(yī)科,2016,45(6):836-838.

［4］ 肖金仿,古妙寧,秦再生,等.術(shù)中惡性高熱患者搶救成功一例.臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(6):551-551.

［5］ 王艷萍,馬民玉.丹曲洛林臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2009,30(3):252-254.