鐘愛英 謝珠紅 高江美 張少鳳

精益管理是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的傳統(tǒng)手術(shù)被腔鏡手術(shù)所代替，手術(shù)醫(yī)師的操作也日益成熟，為患者帶來(lái)微創(chuàng)高效的同時(shí)，也為手術(shù)室?guī)?lái)挑戰(zhàn)?；鶎俞t(yī)院手術(shù)室護(hù)士編制少、工作強(qiáng)度大、腔鏡器械數(shù)量有限，如何提高器械周轉(zhuǎn)率、器械完好率及醫(yī)師滿意度，達(dá)到效益最大化，已成為護(hù)理管理者研究的課題［2］。本院于2016年10月引進(jìn)精益管理方法，在腔鏡器械準(zhǔn)備方面取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 精益管理方法 成立精益管理小組：（1）護(hù)理部副主任任組長(zhǎng)，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，器械班護(hù)士、手術(shù)室各腔鏡專科小組成員、供應(yīng)室腔鏡小組成員任組員。組織小組成員學(xué)習(xí)精益管理的思想理念，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。運(yùn)用精益管理的方法，小組成員群策群力討論腔鏡器械準(zhǔn)備方面的問題，歸納總結(jié)分析原因，制定相應(yīng)改善措施。（2）評(píng)估原腔鏡器械準(zhǔn)備的流程：護(hù)士職責(zé)不清；工作流程不夠細(xì)化；腔鏡器械準(zhǔn)備用物憑經(jīng)驗(yàn)，隨意性大；不了解醫(yī)師喜好；供應(yīng)室人員對(duì)手術(shù)器械名稱功能不甚了解，有時(shí)出現(xiàn)器械與名稱不符現(xiàn)象；供應(yīng)室人員缺乏手術(shù)專科知識(shí)，對(duì)急診器械無(wú)及時(shí)滅菌意識(shí)；手術(shù)室與供應(yīng)室溝通不到位。（3）改善措施：①器械班單獨(dú)設(shè)崗，專人管理，并制定相應(yīng)的崗位職責(zé)。選用精通業(yè)務(wù)，對(duì)工作高度負(fù)責(zé)、認(rèn)真好學(xué)，具有良好溝通能力的高年資護(hù)士擔(dān)任。全面負(fù)責(zé)腔鏡器械設(shè)備的調(diào)配、管理、維護(hù)及更換；時(shí)常與手術(shù)醫(yī)師、腔鏡?？菩〗M成員溝通，征求意見，共同商討，不斷完善腔鏡器械包；遇到腔鏡器械周轉(zhuǎn)困難時(shí)，提醒護(hù)士長(zhǎng)合理安排手術(shù)臺(tái)次；對(duì)新開展的手術(shù)參加術(shù)前討論，了解手術(shù)步驟、醫(yī)師特殊要求，因人而異準(zhǔn)備器械；時(shí)常與供應(yīng)室聯(lián)系溝通，保證器械及時(shí)供應(yīng)。②進(jìn)一步完善腔鏡器械包的管理，根據(jù)手術(shù)需要、使用頻率，結(jié)合實(shí)際情況，各科設(shè)立常規(guī)通用腔鏡基礎(chǔ)包、非常規(guī)腔鏡器械加包，固定基數(shù)及滅菌方法。對(duì)個(gè)別特殊腔鏡器械、醫(yī)師特殊喜好的器械、術(shù)中易損壞污染的器械給予單獨(dú)打包滅菌后備用。常用器械采用7d布類高壓蒸汽滅菌；不常用器械采用半年紙塑高壓蒸汽滅菌；不能高壓的采用等環(huán)氧乙烷或等離子滅菌。鏡頭采用等離子滅菌［3］。如腹腔鏡下子宮全切術(shù)，用30°Storz腹腔鏡鏡頭（等離子滅菌）+腹腔鏡宮外孕包（布類高壓蒸汽滅菌）+腹腔鏡子宮全切舉宮包（紙塑高壓蒸汽滅菌）+腔鏡持針器（等離子滅菌）。目的是為減少成本，避免浪費(fèi)手術(shù)器械，提高器械周轉(zhuǎn)率。器械包按手術(shù)室五常法管理。③ 完善器械卡，卡上不僅注明器械名稱、數(shù)目，還對(duì)新的或少用的器械用圖譜的行式進(jìn)行說明。如椎間孔鏡，經(jīng)皮腎鏡、EMS器械、鼻竇鏡等。把器械卡用活頁(yè)的形式做成《腔鏡器械清點(diǎn)冊(cè)》，放于每個(gè)手術(shù)間、供應(yīng)室清點(diǎn)間、打包間，以便在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫皮后、與供應(yīng)室交接時(shí)、供應(yīng)室清點(diǎn)、打包時(shí)查閱，由器械班護(hù)士動(dòng)態(tài)更新。④建立《醫(yī)師喜好卡》，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣，由腔鏡?？平M長(zhǎng)收集并整理，滿足醫(yī)師的個(gè)性化需求，并及時(shí)更新。⑤建立《備物指引冊(cè)》，由各?？平M長(zhǎng)整理并制定，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)器械包名稱、醫(yī)師喜好、無(wú)菌物品、手術(shù)體位、儀器設(shè)備、一次性材料等。并將《備物指引冊(cè)》放于無(wú)菌器械間、一次性材料間、手術(shù)間，以供查閱，由器械班護(hù)士更新。⑥規(guī)范器械準(zhǔn)備流程，控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)，保證器械完整適用。器械班護(hù)士按照手術(shù)通知單及醫(yī)師喜好準(zhǔn)備次日所有擇期手術(shù)的器械及今日急診手術(shù)器械。所有常規(guī)腔鏡器械由供應(yīng)室集中清洗-打包-滅菌，特殊器械由器械班護(hù)士準(zhǔn)備后送供應(yīng)室清洗滅菌，以保證器械滅菌質(zhì)量。特殊器械由器械班準(zhǔn)備完后拍照，上傳至微信工作群，并在手術(shù)當(dāng)天晨會(huì)上與洗手巡回護(hù)士交班，術(shù)畢供應(yīng)室清洗上油后由器械班收回。洗手巡回護(hù)士按照《備物指引冊(cè)》，準(zhǔn)備器械。⑦充分應(yīng)用醫(yī)院信息管理平臺(tái)及建立手術(shù)室-供應(yīng)室微信工作群。⑧添加國(guó)產(chǎn)腔鏡手術(shù)器械，緩解器械供需矛盾。以往醫(yī)院購(gòu)置的腔鏡器械多為進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格較為昂貴，采購(gòu)需要審批，購(gòu)置周期較長(zhǎng)。近年來(lái)國(guó)產(chǎn)腔鏡器械品質(zhì)有所提高，價(jià)格相對(duì)便宜，售后也有保障，采購(gòu)方便。本院設(shè)備科購(gòu)置一批，增添了腔鏡器械的無(wú)菌包備用數(shù)量，緩解供需矛盾，能滿足手術(shù)需要。⑨ 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核。開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次/月，請(qǐng)?？谱o(hù)士、專科醫(yī)師、器械供應(yīng)商講解儀器設(shè)備的使用、保管；每季度對(duì)全科人員按不同能級(jí)進(jìn)行考核。護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查，檢查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。邀請(qǐng)供應(yīng)室腔鏡小組護(hù)士至手術(shù)室參觀，觀摩腔鏡手術(shù)，使其對(duì)手術(shù)器械有直觀了解；手術(shù)室選派經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士至供應(yīng)室進(jìn)行業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)；手術(shù)室每個(gè)新護(hù)士輪科到供應(yīng)室1周，學(xué)習(xí)器械的清洗保養(yǎng)打包等；手術(shù)室增添新的儀器設(shè)備時(shí)也邀請(qǐng)供應(yīng)室護(hù)士一起參加學(xué)習(xí)。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 建立《腔鏡器械準(zhǔn)備缺陷記錄本》，由洗手及巡回護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)后登記，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容為腔鏡器械準(zhǔn)備缺陷的次數(shù)，包括腔鏡器械準(zhǔn)備不到位、器械名稱與實(shí)際不符、急診器械供不上、器械零部件缺失等客觀指標(biāo)，并比較精益管理改善前后差異。醫(yī)師滿意度是手術(shù)醫(yī)師對(duì)器械準(zhǔn)備是否適用、及時(shí)等方面的評(píng)價(jià)，滿意度調(diào)查表由護(hù)士長(zhǎng)自行設(shè)計(jì)，由具有腔鏡手術(shù)代表性的醫(yī)師填寫，每次手術(shù)后發(fā)放，采用無(wú)記名形式，改善前后各發(fā)放問卷100張，各收回100張。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精益管理改善前后腔鏡器械準(zhǔn)備工作質(zhì)量比較 見表1。

表1 精益管理改善前后腔鏡器械準(zhǔn)備工作質(zhì)量比較

2.2 精益管理改善前后醫(yī)師滿意度比較 見表2。

表2 精益管理改善前后醫(yī)師滿意度比較

3 討論

精益管理是一種先進(jìn)的管理模式，是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的管理方法［4-5］。精益管理核心是減少浪費(fèi)、節(jié)約成本、確保安全，在工作中強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的重要性，明確分工與職責(zé)，做到最佳配合、品質(zhì)管理［6］?；鶎泳C合性醫(yī)院由于腔鏡數(shù)量有限采用精益管理方法，優(yōu)化配置腔鏡器械包，選擇合適的滅菌方法，增添部分國(guó)產(chǎn)器械，合理安排手術(shù)臺(tái)次，使腔鏡手術(shù)運(yùn)作正常，避免因器械周轉(zhuǎn)不靈而造成的手術(shù)等待現(xiàn)象，加快手術(shù)進(jìn)程。

由于護(hù)理人員有限，腔鏡器械物品準(zhǔn)備不能像大醫(yī)院行專人分發(fā)［7］。本科室由器械班護(hù)士專人準(zhǔn)備全科的手術(shù)器械，各洗手巡回護(hù)士按手術(shù)要求領(lǐng)取無(wú)菌包。雖然設(shè)有?？平M長(zhǎng)，但相對(duì)固定，且要輪夜班，當(dāng)組長(zhǎng)不在崗時(shí)，?？剖中g(shù)配合滿意度較低。通過精益管理后，建立《備物指引手冊(cè)》，使器械物品準(zhǔn)備有客觀依據(jù)，減少因器械物品準(zhǔn)備不充分而出手術(shù)間物品的現(xiàn)象，使手術(shù)配合更為順利，保證手術(shù)安全。腔鏡器械準(zhǔn)備不到位現(xiàn)象由改善前的14次下降至5次。建立《腔鏡器械清點(diǎn)冊(cè)》，使供應(yīng)室在清點(diǎn)、打包到手術(shù)室在手術(shù)時(shí)的清點(diǎn)、交接均有據(jù)可循，器械名稱與實(shí)際不符的現(xiàn)象由改善前的9次下降至2次。器械零部件缺失由改善前11次下降至改善后2次。醫(yī)師滿意度由改善前86%提高至97%。

用word文檔建立《備物指引手冊(cè)》、《腔鏡器械清點(diǎn)冊(cè)》并打印成冊(cè)，存放于各工作區(qū)域，方便查閱，使低年資及業(yè)務(wù)不熟的護(hù)士能快速查閱，節(jié)省向?qū)？谱o(hù)士、手術(shù)醫(yī)師咨詢的時(shí)間?！肚荤R器械清點(diǎn)冊(cè)》存放于各工作區(qū)域與文獻(xiàn)報(bào)道將器械卡放于無(wú)菌器械包內(nèi)的效果相同，不僅起到方便核對(duì)的作用，還具有以下優(yōu)點(diǎn)：器械包內(nèi)物品有變動(dòng)時(shí)更改更方便，不需要重新印制或每張手工改動(dòng)，節(jié)約成本；省略打包時(shí)放器械卡的步驟，提高打包速度。

進(jìn)入院內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺(tái)，供應(yīng)室能實(shí)時(shí)跟進(jìn)手術(shù)安排及手術(shù)進(jìn)展情況，為手術(shù)器械的供應(yīng)提供信息；應(yīng)用無(wú)菌包追蹤系統(tǒng)，手術(shù)室可以查到供應(yīng)室器械的清洗消毒步驟，為手術(shù)室安排手術(shù)及清點(diǎn)器械提供依據(jù)。手術(shù)室-供應(yīng)室微信工作群的建立，方便進(jìn)行圖片、文字和語(yǔ)言的溝通，平時(shí)工作中出現(xiàn)包內(nèi)器械與實(shí)際不符或損壞時(shí)，可及時(shí)反映給對(duì)方科室，防止以后類似事件發(fā)生。對(duì)急需用的手術(shù)器械能及時(shí)與供應(yīng)室溝通，優(yōu)先處置，縮短器械等待時(shí)間，保證手術(shù)順利開展，同時(shí)也增進(jìn)同事間的感情，創(chuàng)造良好的工作氛圍［8］。

通過精益管理使器械準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化程序化，明顯提高手術(shù)室護(hù)士的工作效率，減輕基層醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士人員緊張的問題，同時(shí)也加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)合作，保證手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)安全；精益管理注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的溝通，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，為工作效率的提高提供保障。

［1］ 李中凱,廖原,潘雯,等.二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制探討.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2016,33(1):3-6.

［2］ 何淑寧,揭英,劉麗萍.護(hù)理基層醫(yī)院手術(shù)室管理的臨床應(yīng)用研究.現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(1):225-226.

［3］ 王元,白雪玲,江燕華,等.腔鏡器械管理在手術(shù)供應(yīng)一體化運(yùn)作中存在的問題及對(duì)策.北方藥學(xué),2012,9(12):84.

［4］ 李蘭珍,廖清華,周翠萍.應(yīng)用精益管理降低手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷的效果觀察.中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(13):115-116.

［5］ 周軍,鄧慧.精益管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2014,33(11):3229-3231.

［6］ 汪巧婭,任珍.精益管理理念在護(hù)理管理中的應(yīng)用.北京醫(yī)學(xué),2013,35(9):770-773.

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［8］ 張健.應(yīng)用精益管理提升手術(shù)室工作效率的實(shí)踐.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(z1):206-207.