黃杏笑，李少華，譚艷芳，楊航，胡麗嬋，李海珍

（廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 廣州市惠愛醫(yī)院老年科，廣東廣州，510370）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的機率較大，吞咽功能障礙常會導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、體重減輕、脫水等并發(fā)癥，從而加大照料者負擔及經(jīng)濟費用［1］。目前，對于吞咽障礙以非手術(shù)治療為主，AD患者認知功能受損，在康復(fù)治療過程中注意力不集中，情緒易波動，常規(guī)的口咽部肌群訓練效果欠理想［2］。本研究根據(jù)AD患者的特點，參考相關(guān)文獻［3-7］自行設(shè)計口咽健康操，并采用引導式教育，由專職護士以圖片和視頻的形式引導患者進行吞咽功能訓練，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年5月-2015年8月選取在本院老年精神科住院的90例AD且伴有吞咽障礙的患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組各45例。研究組中有2例因患者家屬第2周時要求出院而脫組，完成43例，其中男 25 例，女 18 例，年齡 62～81 歲，平均（72.5±6.5）歲；受教育年限 2～15 年，平均（8.3±3.1）年；病程1～8 年，平均（5.8±1.4）年，簡易智能狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］7～25 分，平均（15.4±3.6）分；住院時間 4～16 周，平均（8.3±1.6）周；洼田飲水試驗［9］分級 III級 18 例，Ⅳ級 15例，Ⅴ級10例。對照組中自動出院2例，1例住院期間出現(xiàn)肺炎轉(zhuǎn)內(nèi)科治療而脫組，完成42例，其中男 20 例，女 22 例，年齡 60～85 歲，平均（74.3±7.0）歲；受教育年限 2～17 年，平均（9.0±4.0）年；病程1～8.5 年，平均（6.0±1.0）年；MMSE 6～24 分，平均（14.6±4.0）分；住院時間 4～18 周，平均（8.5±1.4）周；洼田飲水試驗分級III級16例，Ⅳ級14例，Ⅴ級12例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意見（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準與排除標準

入選標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第 4 版）》（diagnostic and atatistical manual of men taldisorders，fourthedition，DSM-IV）AD 診斷標準［10］；②年齡≥60 歲；③Hachinski缺血指數(shù)［11］＜4 分；④洼田飲水試驗≥III級；⑤住院時間≥4周。排除標準：①聽力差、視力差、神志不清、昏迷及不能配合者；②生命體征不穩(wěn)定及重度營養(yǎng)不良者；③口咽喉、食管結(jié)構(gòu)性病變或多發(fā)性硬化、代謝性肌病、重癥肌無力等神經(jīng)系統(tǒng)疾病而可能影響吞咽者；④MMSE評分≤5分；⑤由醫(yī)生評估為藥物所致的吞咽障礙；⑥漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton depression scale-17 item，HAMD-17）評分［12］＞17分。本研究由所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會批準，均獲受試者監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組訓練方法 對照組患者采用常規(guī)口咽肌群訓練，具體方法如下。①口腔肌群：口唇、舌頰主動及被動活動，讓患者做鼓腮，吹吸水管、吹氣球，舌尖在兩側(cè)角間來回擺動，5次/天。②舌部運動：用紗布包住舌頭，用力向各個方向運動，左右咬動牙齒，5次/天。③頸部活動：讓患者低頭、抬頭、左右扭頭，以頸部感到輕微酸痛為佳，5次/天。

1.3.2 研究組訓練方法 在對照組基礎(chǔ)上，采用口咽健康操訓練聯(lián)合引導式教育。

1.3.2.1 人員培訓 參與研究人員由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的5名護士組成，包括1名老年專科護士、2名護理組長、2名責任護士，要求人員熟悉吞咽功能訓練知識，全面掌握口咽健康操，有清晰的表達能力，并通過考核。

1.3.2.2 引導式教育方法 采用護患一對一的方式進行，由護士擔當治療員的角色，向患者現(xiàn)場示范，用圖片演示、播放視頻（將口咽訓練的過程錄制成視頻），有利于患者更好地集中注意力，保證動作的正確性；如遇患者情緒不穩(wěn)或抵抗時，則將訓練時間延后或轉(zhuǎn)移注意力，待情緒平穩(wěn)時進行；訓練過程中，護士根據(jù)每位患者平時的生活習慣播放一些輕音樂；訓練過程中，對于動作較為標準、參與程度高的患者及時予以表揚與肯定，以提高患者對訓練的信心及主動參與的積極性。

1.3.2.3 口咽健康操訓練方法 在參考文獻［3-7］基礎(chǔ)上自行設(shè)計口咽健康操，具體操作方法如下。①唇部運動：自然呼吸后，深吸氣，張嘴發(fā)a音，咬緊牙齒發(fā)i音，嘟起嘴唇再發(fā)u，10次/天；自然呼吸，合起嘴唇，然后發(fā)“啪”一聲，5次/天；合成嘴唇，用力鼓起兩腮維持5s后，嘴唇呈吹口哨形狀緩慢將口腔氣體全呼出，5次/天。②舌部及軟腭運動：自然呼吸，將舌頭盡量伸出口外維持，維持穩(wěn)定，然后縮回，放松，5次/d；自然呼吸，將舌頭輪流舔左右兩邊的嘴角，5次/天；自然呼吸，用舌尖舔嘴唇1圈，先順時針，再逆時針，5次/天。③下頜運動及吞咽運動：自然呼吸，用力咬緊牙關(guān)，然后張開嘴巴，模仿牙齒打顫，上下頜快速開合；自然呼吸，將下頜向左右兩邊移動，5次/天；自然呼吸，正面、向左、向右、低頭、做吞口水動作，重復(fù)5次；自然呼吸，夸張地做咀嚼動作，5次/天。④頸部運動：縮唇呼吸，吸氣時緩慢向左或右轉(zhuǎn)動頸部，呼氣時回復(fù)向前，重復(fù)5次；縮唇呼吸，吸氣時向前低頭，回復(fù)頸部正位，吸氣時再向后仰頭，回復(fù)頸部正位，重復(fù)5次；自然呼吸，環(huán)形旋動，將上述動作連接起來，頭頸部作環(huán)形旋轉(zhuǎn)運動。

1.4 評價標準

采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能［9］。具體方法：讓患者端坐，飲入常溫水30 mL，觀察所需時間及嗆咳情況。評分標準：I級為能1次順利地將水飲完，無嗆咳；II級為1次飲完需5s以上或2次以上飲完，無嗆咳；III級為1次將水飲完，有嗆咳；Ⅳ級為2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：不能將水全飲完，有嗆咳。I級為吞咽功能正常，II級為可疑，≥III級為異常；評分越高代表吞咽障礙越重。分別在康復(fù)訓練前、康復(fù)訓練4周末采用洼田飲水試驗來評估患者的吞咽功能。吞咽功能療效評定［9］：治愈：吞咽障礙癥狀基本消失或飲水試驗評定為I級；有效：吞咽功能顯著改善或飲水試驗評定為II級；無效：吞咽功能改善不明顯或無變化，飲水試驗評定為III級或以上。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析?？祻?fù)訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

康復(fù)訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較見表1。由表1可見，康復(fù)訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，研究組患者總有效率明顯高于對照組。

表1 康復(fù)訓練后兩組患者吞咽障礙總有效率比較 n/%

3 討論

3.1 AD患者吞咽功能障礙康復(fù)訓練的狀況

AD是一種以認知功能減退、生活功能下降及精神行為異常為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，隨著老齡人口的增加，AD的患病率逐年增加，中重度時期常出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙［13］。文獻報道［14］，AD住院患者中約45%合并有吞咽功能障礙。因此，采取有效的方法改善AD患者的吞咽功能，有利于提高AD患者的生活質(zhì)量及減少合并癥的發(fā)生，從而減輕患者經(jīng)濟負擔及照顧者負擔。近幾年，對吞咽功能的研究和治療取得很大進展，其中健康教育、口咽部肌群訓練在認知功能正常的老人中進行能起到較好效果，但由于AD患者記憶力差、注意力不集中，口咽部肌群訓練難以順利進行，常常需要多次中斷，效果受到一定的影響，同時也需要康復(fù)師花費更多的時間和精力［2］。

3.2 口咽健康操聯(lián)合引導式教育改善AD患者吞咽功能的效果分析

正常進食需要的條件是吞咽功能和認知功能正常，攝食吞咽過程分為認知期、準備期、口腔期、咽部期、食管期等5個階段［15］。AD患者的吞咽功能障礙可見于吞咽過程各期，約71%患者口腔功能障礙、43%患者咽部期功能障礙、42%患者口咽均有功能障礙［16］。本研究所采用的口咽健康操是根據(jù)老年人的特點及在參考文獻［3-7］基礎(chǔ)上自行設(shè)計，主要是根據(jù)參與吞咽的每個肌群進行訓練而編制，其包括唇部運動、舌部及軟腭運動、下頜運動及吞咽運動、頸部運動訓練，通過組成口腔和咽部各條肌肉的運動鍛煉，增加這些肌肉收縮和松馳的力度，改善其同步協(xié)調(diào)性；通過與咽部和食管鄰近的頸部、肩部等器官和肌肉的運動鍛煉，可以對咽和食管進行“按摩”，改善其血液循環(huán)，調(diào)節(jié)食管肌肉的緊張度。

本研究研究組患者在對照組基礎(chǔ)上采用口咽健康操配合引導式教育進行康復(fù)訓練，康復(fù)訓練4周后，結(jié)果顯示，康復(fù)訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，研究組總有效率明顯高于對照組。引導式教育融匯了神經(jīng)學、心理學、教育及康復(fù)醫(yī)學等相關(guān)學科的知識，是通過教育的方式使功能障礙者的異常功能得以改善或恢復(fù)正常的康復(fù)教育體系，作為一種綜合性的教育方法，廣泛應(yīng)用于腦癱兒童［17］、認知障礙和各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的后遺癥等［18］，均取得顯著效果。本研究在采用口咽健康操的基礎(chǔ)上聯(lián)合引導式教育，整個過程中由護士一對一指導患者進行康復(fù)訓練，并以圖片和視頻的形式作引導，有利于患者更好地集中注意力。研究顯示，音樂干預(yù)可以改善AD患者的精神狀態(tài)及認知功能［19］，促進食欲［20］。在康復(fù)訓練過程中根據(jù)每位AD患者的病情特點和生活習慣采取適當?shù)囊魳犯深A(yù)，增加訓練的娛樂性和節(jié)律性，激發(fā)了患者康復(fù)訓練興趣和參與意識，提高訓練的依從性，恰好能彌補AD患者的在吞咽困難訓練中依從性不高的情況。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，口咽健康操聯(lián)合引導式教育能有效促進AD患者吞咽障礙康復(fù)，提高了患者訓練的興趣及依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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