鄧燕玲，吳瑤 ，王鳳英

（1四川大學(xué)華西醫(yī)院溫江院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都，610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川成都，610031）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，不僅死亡率 高，而且發(fā)病率、致殘率也高。我國(guó)患腦卒中疾病者高達(dá)500～600萬(wàn)，是成年人致殘的首要原因，是除癌癥外致人死亡的第二大原因［1］。此外，我國(guó)仍以每年新增130萬(wàn)例發(fā)病速度在增長(zhǎng)，給患者、家庭及社會(huì)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［2-3］。 研究報(bào)道［4］，腦血管病患者在正規(guī)康復(fù)治療后1年有60%患者生活能力顯著提高。循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代在循證醫(yī)學(xué)思想的影響下發(fā)展的起來(lái)的護(hù)理新觀點(diǎn)、新思維、新概念，是將科研成果、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者愿望相結(jié)合獲取足夠的證據(jù)作為臨床護(hù)理方案決策時(shí)的依據(jù)，其核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)［5］。為獲取最優(yōu)證據(jù)幫助缺血性腦卒患者提高生活質(zhì)量，本研究2015年2月-2016年11月對(duì)缺血性腦卒中患者使用循證護(hù)理方案，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2016年11月本科收治的缺血性腦卒中患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組42例。研究組中男31例，女11 例；年齡 55～78 歲，平均（66.36±11.21）歲；病程 1.30～4.10 年，平均（2.96±1.43）年；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （national institute of health stroke scale，NIHSS）［6］評(píng)分 1.20～4.90 分，平均（3.04±1.73）分。 文化程度：初中及以下26例，高中及以上16例。疾病類(lèi)型：短暫性腦缺血發(fā)作7例，腦血栓26例，腦栓塞9例。對(duì)照組中男29例，女13例；年齡53～76歲，平均（63.84±16.48）歲；病程 1.00～3.70 年，平均（2.34±1.21）年；NIHSS 評(píng)分［6］1.50～4.80 分，平均（3.21±1.58）分。文化程度：初中及以下24例，高中及以上18例。疾病類(lèi)型：短暫性腦缺血發(fā)作9例，腦血栓23例，腦栓塞10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比較性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WS/T 398-2012缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［7］；②年齡 30～80歲、生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚，能聽(tīng)指令；③同意參加研究并簽署知情同意書(shū)；④無(wú)嚴(yán)重心臟病史及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他影響行走能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病，患有嚴(yán)重的慢性心瓣膜病、心肌病及其他器質(zhì)心臟?。虎诓辉敢鈪⒓訉?shí)驗(yàn)者，腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者；③精神癥狀、聽(tīng)力障礙、理解障礙及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；④近期心絞痛發(fā)作及不穩(wěn)定型心絞痛。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，包括入院后合理安排休息，患者取平臥位，給予高蛋白，高維生素飲食，做好大、小便護(hù)理。預(yù)防壓瘡和呼吸道感染，觀察時(shí)結(jié)合體征及肢體癱瘓的進(jìn)展。指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行床上及床下訓(xùn)練，如保持良好的功能位、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行站立、步行、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等，積極主動(dòng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除不良情緒刺激。實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用循證護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理，具體方法如下。

1.3.1 成立循證護(hù)理小組 成立專(zhuān)門(mén)循證護(hù)理小組，成員包括1名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師，3名護(hù)師。對(duì)所有人員均進(jìn)行循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括循證護(hù)理的基本知識(shí)及相關(guān)文獻(xiàn)檢索的技能。

1.3.2 確定循證護(hù)理問(wèn)題 缺血性腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理包括入院健康教育、出院依從性指導(dǎo)及隨訪、院內(nèi)外肢體康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.3.3 檢索、分析、評(píng)價(jià)有關(guān)文獻(xiàn) 根據(jù)上述擬解決的問(wèn)題確定關(guān)鍵詞為“循證護(hù)理、缺血性腦卒中、健康教育、出院依從性、隨訪、肢體康復(fù)訓(xùn)練”，在國(guó)家指南資源中心及常用數(shù)據(jù)庫(kù)如MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行檢索，檢索資料經(jīng)標(biāo)題初篩、閱讀文摘、查閱全文后排除重復(fù)文獻(xiàn)及與患者病情存在明顯差異的文獻(xiàn)，篩選出針對(duì)缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理問(wèn)題的證據(jù)。

1.3.4 形成最佳證據(jù)方案，指導(dǎo)腦卒中護(hù)理

1.3.4.1 健康教育 健康教育能提高患者知識(shí)水平、促進(jìn)患者早期參與自我康復(fù)過(guò)程，健康教育的內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性。循證支持：注重健康教育活動(dòng)的實(shí)用性、互動(dòng)性和趣味性，其對(duì)提高患者的疾病知識(shí)和自護(hù)能力具有重要作用［8］。2010年中國(guó)腦血管病防治指南［9］推薦進(jìn)行健康教育包括3個(gè)主要方面：①對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)腦血管疾病的危害性知識(shí)教育，引起患者對(duì)疾病的充分重視，主動(dòng)釆取積極的預(yù)防措施；②對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)腦血管疾病主要危險(xiǎn)和誘發(fā)因素的知識(shí)教育，并教會(huì)患者針對(duì)這些因素進(jìn)行預(yù)防；③對(duì)患者進(jìn)行發(fā)生腦卒中后應(yīng)對(duì)的知識(shí)教育。護(hù)理對(duì)策：住院期間每周安排1次知識(shí)講座，內(nèi)容選擇與腦卒中護(hù)理密切相關(guān)的10個(gè)問(wèn)題，分別是①腦卒中類(lèi)型和發(fā)病原因；②腦卒中對(duì)健康的危害性；③腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；④腦卒中發(fā)作的早期癥狀；⑤腦卒中發(fā)作后的緊急處理；⑥腦卒中的情緒控制；⑦腦卒中的飲食搭配；⑧腦卒中的運(yùn)動(dòng)休閑；⑨控制血壓或血糖的方法；⑩腦卒中的隨訪項(xiàng)目。

1.3.4.2 出院后依從性指導(dǎo)及隨訪 出院依從性是指患者出院后執(zhí)行醫(yī)護(hù)措施的遵從程度。循證支持：GEURTS［7］讓肥胖患者記錄體重變化和飲食行為的日記，能有效提高患者依從性。王耀娟［8］通過(guò)讓糖尿病出院患者記錄疾病自我管理日記并出院后電話隨訪,顯著提高患者疾病知識(shí)的得分和自我管理行為的遵從程度?；颊呷沼浲ǔＪ菍?duì)患者疾病狀態(tài)（癥狀嚴(yán)重程度、生存質(zhì)量）和醫(yī)療處理措施（服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等）的記錄。出院前指導(dǎo)：出院前3d進(jìn)行患者日記指導(dǎo)，并發(fā)放患者日記本，囑患者出院后1周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄日記，日記內(nèi)容包括：①對(duì)出院指導(dǎo)遵從行為的自我評(píng)價(jià)；②遵從行為和健康問(wèn)題的自我反思；③與醫(yī)療救治相關(guān)的聯(lián)系方式；④現(xiàn)時(shí)服用藥物情況。出院后隨訪：①出院后1周，由護(hù)士向患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解和督促患者遵行出院指導(dǎo)行為及記錄患者日記行為，評(píng)估患者的健康問(wèn)題，提供健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素篩查、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、醫(yī)療轉(zhuǎn)診建議等；②出院后4周、3個(gè)月、6個(gè)月，分別進(jìn)行1次家庭訪視，評(píng)估患者的健康問(wèn)題，提供健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素篩查、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、醫(yī)療轉(zhuǎn)診建議等。

1.3.4.3 肢體康復(fù)訓(xùn)練 ①腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理中可能著重痙攣的控制而忽視肌力訓(xùn)練，伴有軀體障礙的患者注意肢體的肌力訓(xùn)練。循證支持：渥太華指南 （2006）［12］強(qiáng)烈推薦患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，如手抓握訓(xùn)練、側(cè)捏、掌捏等。肌力訓(xùn)練：訓(xùn)練開(kāi)始前護(hù)士先緩慢進(jìn)行3次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)告知患者運(yùn)動(dòng)的部位、方向及肌肉的收縮情況，然后指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸加大，隔日1次，每次30min～1h，循序漸進(jìn)。②循證支持：腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡、步行速度等與患者下肢肌力顯著相關(guān)［13］；美國(guó)（2003）［14］、倫敦（2004）［15］等 7 篇指南推薦卒中患者在肌力恢復(fù)到一定程度后應(yīng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，其證據(jù)水平及推薦等級(jí)均較高。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患側(cè)肢體肌力恢復(fù)到一定程度時(shí)，可進(jìn)行練習(xí)步行、上下樓梯有氧運(yùn)動(dòng)。每天20～60min，隔日1次，循序漸進(jìn)。③循證支持：澳大利亞（2005）［16］等 4 篇指南推薦腦卒中患者可進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，2011年中國(guó)腦卒中康復(fù)指南推薦以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，以提高實(shí)際的功能和能力 （II級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：在對(duì)患者上下肢功能、肌力及步行能力訓(xùn)練的時(shí)候，設(shè)置以任務(wù)為導(dǎo)向的主動(dòng)訓(xùn)練，即分析及評(píng)估患者的缺失障礙，針對(duì)障礙設(shè)置目標(biāo)任務(wù)，每次15～40min，隔日1次，循序漸進(jìn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①患者依從性：采用自制依從性問(wèn)卷讓患者以自我報(bào)告的形式填寫(xiě)，問(wèn)卷包括康復(fù)訓(xùn)練、均衡飲食、生活作息、正規(guī)服藥、復(fù)診隨訪 5個(gè)項(xiàng)目依從的情況，應(yīng)答選項(xiàng)按照“完全遵從”記 3分、“大部分遵從”記2分、“少部分遵從”記1分、“沒(méi)有遵從”記0分的4等級(jí)計(jì)分，總分0～15分，得分越高代表依從性越好。②日常生活能力：采用Barthel指數(shù)［17］對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括大便控制、小便控制、梳洗修飾、進(jìn)食、進(jìn)出廁所、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、平地行走、上下樓梯、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)是否需要幫助及需幫助的程度分為0、5、10、15分，總分0～100分，得分越高表明獨(dú)立生活能力越好。③患者手活動(dòng)能力：采用九孔柱試驗(yàn)［18］對(duì)手活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄雙手從拿起第一根小柱到拔出最后一根小柱放回所用時(shí)間之和，以s為單位，時(shí)間越短表明手活動(dòng)能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析或t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后3個(gè)月依從性得分比較

兩組患者出院后3個(gè)月依從性得分比較見(jiàn)表1。研究組患者出院后3個(gè)月在康復(fù)訓(xùn)練、生活作息、復(fù)診隨訪等方面得分及依從性總分較對(duì)照組高，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而生活作息、均衡飲食等方面得分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

表1 兩組患者出院后3個(gè)月依從性得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者出院后3個(gè)月依從性得分比較 （分，±s）

組別研究組對(duì)照組t P n 4242康復(fù)訓(xùn)練1.81±0.590.91±0.333.2820.008生活作息2.38±0.42*1.37±0.463.9870.003均衡飲食2.43±0.442.19±0.371.0230.330正規(guī)服藥1.66±0.531.55±0.510.3540.731復(fù)診隨訪1.72±0.451.07±0.312.9310.015總分9.89±2.116.99±1.812.5570.029

2.2 兩組患者出院前1d及出院后3、6個(gè)月日常生活能力得分比較

兩組患者出院前1d及出院后3、6個(gè)月日常生活能力得分比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，Mauchly’s球形對(duì)稱(chēng)檢驗(yàn)資料不符合H型協(xié)方差矩陣，采用HF法進(jìn)行校正，校正系數(shù)為0.608。兩組患者的日常生活能力得分組間效應(yīng)比較、時(shí)間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），組間效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)LSD法進(jìn)一步組內(nèi)兩兩比較，出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月與出院前1d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），出院后6個(gè)月與出院后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院6個(gè)月后研究組日常生活能力較對(duì)照組低，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者出院前1d及出院后3個(gè)月、6個(gè)月日常生活能力得分比較 （n=42；分，±s）

表2 兩組患者出院前1d及出院后3個(gè)月、6個(gè)月日常生活能力得分比較 （n=42；分，±s）

組別研究組對(duì)照組t P出院前1 d 75.56±13.4372.18±13.920.4280.678出院后3個(gè)月86.21±8.2381.20±8.621.0280.328出院后6個(gè)月94.60±6.9283.05±5.462.3250.042 F時(shí)間 P時(shí)間 F組間 P組間 F交互 P交互5.530 0.006 4.895 0.048 0.343 0.611

2.3 兩組患者出院前1d及出院后3、6個(gè)月手活動(dòng)能力得分比較

兩組患者出院前1d及出院后3、6個(gè)月手活動(dòng)能力得分比較見(jiàn)表3。Mauchly’s球形對(duì)稱(chēng)檢驗(yàn)資料不符合H型協(xié)方差矩陣，采用H-F法進(jìn)行校正，校正系數(shù)為0.788。由表3可見(jiàn)，兩組患者的手活動(dòng)能力的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），組間與時(shí)間效應(yīng)的交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)LSD法進(jìn)一步組內(nèi)兩兩比較，出院后6個(gè)月與出院前1d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院6個(gè)月后研究組患者手活動(dòng)能力較對(duì)照組好，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者出院前后手活動(dòng)能力得分比較 （n=42；s，±s）

表3 兩組患者出院前后手活動(dòng)能力得分比較 （n=42；s，±s）

組別研究組對(duì)照組t P出院前1 d 89.59±10.0692.01±10.94-0.3990.398出院后3個(gè)月81.39±12.2089.70±13.26-1.1290.285出院后6個(gè)月69.17±17.0788.60±12.35-2.2590.047 F時(shí)間 P時(shí)間 F組間 P組間 F交互 P交互4.201 0.038 5.004 0.033 1.673 0.225

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道［19］，根據(jù)康復(fù)治療指南規(guī)范護(hù)理，可有效提高腦卒中患者的康復(fù)水平及質(zhì)量。其提示依從性日記結(jié)合隨訪可有效提高患者出院后的依從性。本研究研究組使用日記對(duì)患者來(lái)說(shuō)是對(duì)自己依從行為的一種表達(dá)也是一種提醒，護(hù)士在隨訪中的重要工作的就是監(jiān)督、提醒患者記錄護(hù)理日記，這種鼓勵(lì)和督促是患者保持較高依從性的重要原因［20］。因此，本研究中研究組患者康復(fù)訓(xùn)練、生活作息、復(fù)診隨訪等方面依從性較對(duì)照組顯著改善。本研究研究組患者的康復(fù)訓(xùn)練主要是活動(dòng)上肢及手指關(guān)節(jié)相應(yīng)肌肉群，訓(xùn)練安全、簡(jiǎn)單，適用于家庭反復(fù)練習(xí)，因此其接受度和依從性及日常生活能力及手活動(dòng)能力較對(duì)照組好，本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相一致［21］。 但Allen［22］等報(bào)道指出，綜合性出院護(hù)理方案對(duì)神經(jīng)功能輕度損傷的腦卒中患者的生存質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究研究組患者出院后6個(gè)月日常生活能力及手活動(dòng)能力較對(duì)照組改善，可能因?yàn)楸狙芯咳脒x的患者神經(jīng)功能損傷相對(duì)較重，隨訪至6個(gè)月出現(xiàn)顯著提高，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，因此日常生活能力及手活動(dòng)能力較出院時(shí)有較大幅度的提高。

4 結(jié)論

綜上所述，在循證證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂的循證護(hù)理方案，能有效改善腦卒中患者出院后的依從性及日常生活能力和手活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

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