金燕萍 ，馬俊 ，楊海 ，唐密

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院1老年病科；2護(hù)理部；3醫(yī)學(xué)裝備處，上海，200233）

中心靜脈導(dǎo)管置管常用于危重患者搶救及大手術(shù)、靜脈內(nèi)營養(yǎng)、周圍靜脈穿刺困難、需要長(zhǎng)期輸液及使用血管刺激性藥物的患者，是患者進(jìn)行營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)容量的主要手段，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中［1］，并與患者生命質(zhì)量密切相關(guān)，因此，保證中心靜脈導(dǎo)管固定效果尤為重要。在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，普通透明敷料存在易卷邊、脫落、導(dǎo)管出口紅腫滲出、局部皮膚過敏等問題［2-3］，影響了中心靜脈導(dǎo)管固定效果。目前，臨床采用3M Tegaderm TM邊框型透明敷料對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，提高了中心靜脈導(dǎo)管的固定效果，但是由于敷料單價(jià)較高，影響其在臨床的推廣應(yīng)用。本研究的目的是通過對(duì)兩種不同的3M Tegaderm TM透明敷料應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管固定效果的觀察和對(duì)成本效益進(jìn)行分析，為中心靜脈導(dǎo)管固定透明敷料的選擇及推廣應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月至6月選擇入住上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年科和重癥監(jiān)護(hù)室行單腔中心靜脈導(dǎo)管置管的75例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈導(dǎo)管預(yù)期留置時(shí)間≥7d；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)的患者；穿刺點(diǎn)大量出血或滲液及穿刺點(diǎn)周圍有皮炎、燒傷、紋身或其他皮膚問題的中心靜脈導(dǎo)管置管患者；對(duì)透明敷料過敏的患者。將75例患者按穿刺次序編號(hào)，單號(hào)為實(shí)驗(yàn)組38例，雙號(hào)為對(duì)照組37例。①實(shí)驗(yàn)組男23例，女15例，年齡 52～94歲，平均 （82.71±11.62）歲。 疾病類型：冠心病3例，高血壓5例，糖尿病3例，腦梗死10例，肺部感染9例，其他7例。導(dǎo)管外露長(zhǎng)度：3.5～13.7 cm ，平均（6.31±2.12） cm。導(dǎo)管留置時(shí)間： 7～28d，平均 （23.23±6.35）d。 ②對(duì)照組男 26例，女 11例 ，年齡 53～95歲，平均（80.43±13.20）歲。疾病種類：冠心病3例，高血壓8例，糖尿病2例，腦梗死7例，肺部感染8例，其他10例。導(dǎo)管外露長(zhǎng)度：2.5～11.5 cm ，平均（6.07±2.11）cm。 導(dǎo)管留置時(shí)間：7～28d，平均 （21.49±7.22） d。 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組均采用美國ARROW公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管規(guī)格為14G，管徑2.2mm，長(zhǎng)度20cm。由麻醉科醫(yī)生在B超引導(dǎo)下進(jìn)行置管。

1.2.2 導(dǎo)管維護(hù) 兩組均采用2014年衛(wèi)計(jì)委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［4］對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)：每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性，無菌透明敷料每7d更換1次，無菌紗布敷料每2d更換1次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)立即更換。更換敷料時(shí)順著穿刺方向0°或180°移除原有敷料，避免牽動(dòng)導(dǎo)管。

1.2.3 導(dǎo)管固定方法 導(dǎo)管固定及更換敷料的人員均為接受過?？婆嘤?xùn)、操作熟練的護(hù)士。敷料均為3M Tegaderm TM透明敷料系列產(chǎn)品。實(shí)驗(yàn)組選用型號(hào)為邊框型的敷料（8.5cm×11.5 cm）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，使用0.5%碘伏進(jìn)行3遍皮膚消毒，消毒范圍大于敷料面積；待消毒液完全干后粘貼邊框型敷料：透明敷料的透明區(qū)域中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，由內(nèi)向外無張力粘貼，按壓撫平，將導(dǎo)管尾端從控力凹槽取出，再將寬型固定膠帶的凹槽予以對(duì)準(zhǔn)輔助固定，使導(dǎo)管的體外部分完全置于敷料的無菌保護(hù)下，固定效果見圖1。對(duì)照組選用型號(hào)為普通型的敷料（10.0 cm×11.5 cm）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，皮膚消毒和消毒范圍同實(shí)驗(yàn)組，待消毒液完全干后粘貼普通型的敷料：透明敷料中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，由內(nèi)向外無張力粘貼，按壓撫平固定導(dǎo)管，需另取2根膠帶輔助固定，固定效果見圖2。

圖1 邊框型敷料固定效果

圖2 普通型敷料固定效果

1.2.4 觀察指標(biāo) 了解患者置管后非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況、穿刺部位不良反應(yīng)、敷料固定不良情況和更換敷料的成本。兩組患者置管后共觀察28d。

1.2.4.1 非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除導(dǎo)管、各種原因?qū)е聦?dǎo)管滑脫、因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管［5］。

1.2.4.2 穿刺部位不良反應(yīng)和敷料固定不良 研究人員每天觀察并記錄穿刺部位是否發(fā)生滲液、滲血及皮炎；敷料是否發(fā)生松動(dòng)、卷邊、潮濕等情況。

1.2.4.3 更換敷料的成本 分別采用直接經(jīng)濟(jì)成本、間接經(jīng)濟(jì)成本和總經(jīng)濟(jì)成本計(jì)算患者更換敷料的成本。直接經(jīng)濟(jì)成本即敷料價(jià)格乘以置管期間所用敷料數(shù)量和中心靜脈置管維護(hù)包成本。一包“中心靜脈置管維護(hù)包”由小包布×2、治療巾×1、棉球×1、彎盤×1 藥碗×1、藥杯×1、蚊式鉗×1、有齒鑷×1組成，通過醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算，每包成本核算如下：耗材成本（8.209元）+清洗（1.00元）+人力成本（包裝）（1.9 元/包）+高壓滅菌消毒（1.9 元），合計(jì)成本=13.009元；安爾碘消毒液（皮膚消毒）5.9元，普通型敷料單價(jià)5.3元，邊框型敷料單價(jià)16元，則普通型敷料的直接成本為24.2元，邊框型敷料的直接成本為34.9元。間接經(jīng)濟(jì)成本包括導(dǎo)管留置期間的換藥次數(shù)帶來的人力成本。由研究人員觀察并記錄護(hù)士更換敷料時(shí)間，共觀察450次，取平均數(shù)作為更換敷料操作時(shí)間，經(jīng)計(jì)算護(hù)士更換敷料平均操作時(shí)間為14min30s，按護(hù)士平均月工資5000元、每天工作8h、1個(gè)月工作22d計(jì)算，則每次操作的人力成本是6.86元。更換1次普通型敷料的總成本為31.06元，更換1次邊框型敷料的總成本為41.76元。正常兩組患者敷料每周更換1次，每例患者在觀察期間實(shí)際更換敷料次數(shù)乘以直接成本、間接成本單價(jià)后得出總的直接成本、間接成本；總成本為總的直接成本和總的間接成本相加之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)與四分位數(shù)間距描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺部位不良反應(yīng)和敷料固定不良發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生導(dǎo)管移位和非計(jì)劃性拔管的情況。實(shí)驗(yàn)組患者穿刺部位不良反應(yīng)和敷料固定不良共發(fā)生32例次，對(duì)照組共發(fā)生118例次，其兩組穿刺部位不良反應(yīng)和敷料固定不良發(fā)生率比較見表1。從表1可見，實(shí)驗(yàn)組敷料松動(dòng)卷邊和穿刺部位皮炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組穿刺部位不良反應(yīng)和敷料固定不良發(fā)生率比較 （n）

2.2 兩組患者更換敷料成本的比較

兩組患者更換敷料的直接成本、間接成本和總成本比較見表2。從表2可見，實(shí)驗(yàn)組患者更換敷料直接成本、間接成本和總成本均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 兩種透明敷料固定中心靜脈導(dǎo)管效果的分析

文獻(xiàn)報(bào)道［6］，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占所有血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的56.00%。本研究對(duì)象均來自于老年科和重癥監(jiān)護(hù)室，患者年齡為52～95歲，老年患者因身體機(jī)能衰退和疾病原因?qū)е缕錂C(jī)體抵抗力較差，中心靜脈導(dǎo)管置管后更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；ICU患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)型疾病，許多患者均接受免疫抑制劑和多種抗菌藥物治療，導(dǎo)致患者全身免疫功能降低，增加中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)［7-8］，由于導(dǎo)管移位而過于頻繁地更換敷料會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，由于導(dǎo)管移位更換敷料超過2次可使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上，因而選擇固定效果好的敷料以降低導(dǎo)管松動(dòng)移位的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有效控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生具有重要的作用。為選擇一種合適的、固定效果好的中心靜脈導(dǎo)管固定敷料，本研究通過采用兩種不同的3M Tegaderm TM透明敷料應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管固定中，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者敷料松動(dòng)卷邊和穿刺部位皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示，邊框型透明敷料可提高中心靜脈導(dǎo)管固定效果，降低敷料松動(dòng)卷邊和穿刺部位皮炎的發(fā)生，從而降低了由于頻繁更換敷料的次數(shù)，預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者穿刺部位滲液和敷料潮濕發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 分析原因如下，3M Tegaderm TM透明敷料由聚氨酯薄膜背襯和低致敏丙烯酸粘膠組成，能提供一層防水、防菌防病毒的透明透氣屏障，預(yù)防了穿刺部位發(fā)生滲液，保持敷料的干燥，但普通型透明敷料屬于基本型透明敷料，易發(fā)生透明敷料卷邊；邊框型透明敷料屬于加強(qiáng)型透明敷料，在基本型透明敷料基礎(chǔ)上，進(jìn)行了控力凹槽，無紡布邊框與菱形涂膠的改良設(shè)計(jì)，并加以寬型固定膠帶，增強(qiáng)了導(dǎo)管固定效果，從而減少了更換敷料的次數(shù)，降低穿刺部位皮炎的發(fā)生。

表2 兩組患者更換敷料成本的比較 ［元，M（P25～P75）］

3.2 成本效益分析

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》指出［4］，穿刺部位出現(xiàn)滲液、觸痛或者感染等其他癥狀以及敷料失去完整性，應(yīng)盡快更換敷料。本研究中，兩組患者在常規(guī)更換敷料的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組有32例次因穿刺部位不良反應(yīng)和敷料固定不良需更換敷料，而對(duì)照組有118例次，從而導(dǎo)致對(duì)照組因更換敷料產(chǎn)生的直接成本、間接成本和總成本均高于實(shí)驗(yàn)組（均P＜0.05）。結(jié)果說明，在中心靜脈導(dǎo)管的固定中采用邊框型透明敷料，在不增加患者費(fèi)用和獲得良好臨床效果的同時(shí)，不但降低護(hù)理人力成本，而且還降低醫(yī)療成本消耗。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，在中心靜脈導(dǎo)管固定中采用邊框型透明敷料，可提高導(dǎo)管固定效果和降低護(hù)理人力成本及醫(yī)療成本消耗，值得臨床應(yīng)用推廣。

［1］石小英，肖池兵.循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理在ICU發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性不良反應(yīng)的比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（10）:38-40.

［2］李燕，袁玲.三種透明敷料固定中心靜脈導(dǎo)管的效果比較［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（12）:52-53.

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［4］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 ［EB/OL］.（2014-12-12）［2018-03-22］.http://www.moh.gov.cn/zhuz/pjl/201412/806fe9a7171e4cf584c0d40ed093dfa7.shtml.

［5］幺莉，馮志仙，朱宗藍(lán)，等.護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016 版） ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2016:157.

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