蔣海華，繆景霞，周曼，付雙霜，周小平

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤科，廣東廣州，510515）

powerpPICC（耐高壓注射型PICC導(dǎo)管）具有傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）的特點(diǎn)外，還可以實(shí)現(xiàn)高流速輸注，用于實(shí)施靜脈團(tuán)注、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及靜脈多通道建立，解決腫瘤患者行增強(qiáng)CT、MRI再次穿刺帶來(lái)的痛苦［1-2］。 但powerpPICC為強(qiáng)化聚氨脂材料，血管外的導(dǎo)管比較硬且尾端重［3］，加之護(hù)理人員對(duì)新型導(dǎo)管維護(hù)不了解，患者對(duì)護(hù)士講解powerpPICC相關(guān)知識(shí)掌握程度低，患者依從性差，置管后活動(dòng)度高，留置過(guò)程容易發(fā)生導(dǎo)管脫出，powerpPICC脫出可影響導(dǎo)管的正常使用及非計(jì)劃性拔管，不僅增加患者再次置管帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量。筆者2016年11月-2017年5月收集既往病例發(fā)生PICC導(dǎo)管脫出相關(guān)原因，并根據(jù)原因制訂針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2016年10月本科接受化療的70例powerpPICC置管患者作為對(duì)照組，年齡23～75 歲，平均（56.5±3.5） 歲，其中男 42 例，女 28例。疾病類型：胃腸道癌癥30例，乳腺癌12例，鼻咽癌20例，其它癌癥8例。置管位置：左上肢貴要靜脈58例，肘正中靜脈9例，右上肢貴要靜脈3例。其中再次置管6例。選取2016年11月-2017年5月本科接受化療的70例powerpPICC置管患者作為干預(yù)組，男38例，女32例。年齡21～76歲，平均（55.6±3.8）歲。 疾病類型：胃腸道癌 32例，乳腺癌8例，肺癌20例，鼻咽癌10例。置管位置：左上肢貴要靜脈60例，肘正中靜脈7例，右上肢貴要靜脈3例。再次置管5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)檢查結(jié)果為癌癥患者；患者預(yù)計(jì)生存期在半年以上；能夠耐受并愿意接受化療者；簽署PICC置管知情同意書；采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)上臂貴要、肘正中及頭靜脈行PICC置管的患者，且置管后均行X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的中下1/3或上腔靜脈與右心房交匯處上2cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進(jìn)入右心房或右心室。排除標(biāo)準(zhǔn)：插管途徑有感染源；因病情原因暫停化療、置管手臂有血栓形成及導(dǎo)管性相關(guān)感染。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理方法。置管前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者行置管前健康宣教，并簽署置管同意書，置管后由當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者行置管后相關(guān)注意事項(xiàng)宣教及按時(shí)更換敷料，每班交接，對(duì)患者及家屬的疑問耐心解答。

1.3.2 干預(yù)組 護(hù)理人員通過(guò)對(duì)照組導(dǎo)管脫出原因查閱文獻(xiàn)找出應(yīng)對(duì)方法，經(jīng)分析及討論制訂針對(duì)性護(hù)理措施并實(shí)驗(yàn)。

1.3.2.1 導(dǎo)管脫出原因分析 干預(yù)前對(duì)照組powerpPICC導(dǎo)管脫出原因分析，匯總?cè)缦拢孩僮o(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)新導(dǎo)管認(rèn)識(shí)不足；②導(dǎo)管固定不佳，當(dāng)將外露的導(dǎo)管向上呈“U”型或呈“S”型擺放時(shí)使用過(guò)程輕度脫出較普遍，可能是耐高壓導(dǎo)管尾端較重，受肢體活動(dòng)及穿脫衣服的影響大，易脫出；③powerpPICC導(dǎo)管外露部分越長(zhǎng)，重量越大，敷貼與體表接觸面積越小，在臨床中使用時(shí)易發(fā)生脫出；④患者健康知識(shí)掌握程度低及依從性差；⑤導(dǎo)管材質(zhì)，powerpPICC導(dǎo)管為聚氨酯材料，質(zhì)地光滑，置管后導(dǎo)管與皮膚間存在間隙，且導(dǎo)管外延部分比較硬，對(duì)局部組織刺激性大，不易愈合，容易脫出。

1.3.2.2 制訂實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施 ①加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)及制訂完善的維護(hù)流程：由PICC供應(yīng)商專業(yè)人員向本科護(hù)士講解耐高壓PowerPICC導(dǎo)管特點(diǎn)、維護(hù)要點(diǎn)及正規(guī)操作流程；通過(guò)多媒體播放PICC置管操作規(guī)程、維護(hù)操作流程；護(hù)士長(zhǎng)和病房PICC維護(hù)專職護(hù)士對(duì)科內(nèi)護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行床邊指導(dǎo)，并進(jìn)行全科室護(hù)理人員理論知識(shí)及維護(hù)操作考核，選取通過(guò)培訓(xùn)考核合格并具有責(zé)任心護(hù)理人員置管及日常維護(hù)；質(zhì)控護(hù)士建立詳細(xì)記錄每位患者導(dǎo)管脫出的原因的表格，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)護(hù)理人員采用頭腦風(fēng)暴法分析導(dǎo)管脫出存在問題及安全隱患，最后由質(zhì)控護(hù)士制訂完善及規(guī)范維護(hù)流程圖供全科人員參考學(xué)習(xí)。②更改維護(hù)方法：因耐高壓導(dǎo)管為聚氨酯材料，聚氨酯材質(zhì)具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，強(qiáng)度高、柔順性好等，且在進(jìn)入人體后體溫的影響，導(dǎo)管會(huì)變得更加柔順［4］。對(duì)照組患者通常在置管24h后進(jìn)行穿刺處換藥，更換時(shí)順著導(dǎo)管方向從下往上撕除舊敷，因?qū)Ч茉谥萌氲?天與人體還未完全達(dá)到生物相容性和穩(wěn)定性，且導(dǎo)管表面較光滑，更換時(shí)容易脫出。干預(yù)組患者參照郭麗［5］介紹的更換貼膜的新方法，即在更換透明貼前，先用乙醇棉球消毒透明貼四周皮膚，更換透明貼時(shí)，先揭開透明貼周邊1cm左右，邊揭邊用乙醇棉球擦拭，粘膠遺留較多的地方可反復(fù)擦拭，直至干凈為止，并采取置管48h后進(jìn)行換藥，撕舊敷料時(shí)從四周向中心進(jìn)行撕脫，并一手用無(wú)菌棉簽按壓導(dǎo)管，另一手以180°或0°撕脫。③更改導(dǎo)管外露長(zhǎng)度及固定方法：由于powerpPICC導(dǎo)管為尾端成錐形設(shè)計(jì)，材質(zhì)較硬，尾端較重，0刻度至固定翼的長(zhǎng)度為1.3cm，如導(dǎo)管預(yù)留外露長(zhǎng)度為3～4cm，留在體外導(dǎo)管向上呈“U或S”型擺放時(shí)，外露部分越長(zhǎng)，重量越大，敷貼與體表接觸面積越小，導(dǎo)管在臨床中使用時(shí)易發(fā)生脫出。干預(yù)組患者不預(yù)留外露導(dǎo)管，固定時(shí)將導(dǎo)管尾端向下垂直擺放，并參照繆景霞［6］介紹的方法，即先用彈力繃帶（3 M公司），剪取7.5 cm×5 cm，沿長(zhǎng)軸對(duì)折，在對(duì)折線處剪開約4.0 cm，未剪開的3.5 cm粘貼于敷料下緣及導(dǎo)管，另剪開的2塊彈力繃帶在導(dǎo)管下少量（約 1/3）交叉、重疊粘貼于皮膚，再用3條膠布高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，起到雙重固定保護(hù)的作用。④加強(qiáng)患者及患者家屬宣教力度：置管前責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬講解PICC相關(guān)知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)PowerPICC導(dǎo)管的重視度和患者對(duì)置管的依從性，且在每次置管后及更換敷料時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性、著重性的宣教，宣教內(nèi)容通過(guò)“講、示、練、”3 個(gè)步驟進(jìn)行［7］。 內(nèi)容如下：指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意避免過(guò)多出汗，穿易吸汗的寬棉質(zhì)衣服，將衣袖改良成置管側(cè)衣袖側(cè)縫安裝拉鏈，利于換敷貼和觀察，術(shù)肢肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度不宜過(guò)大，力度不宜過(guò)猛，手臂避免負(fù)重3kg以上物品。每次淋浴前用保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下至少10cm，上下邊緣用膠布粘緊［8］；穿脫衣服時(shí)動(dòng)作輕柔，防止意外拔管［9］。教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我觀察，如有紅腫熱痛、穿刺點(diǎn)有滲血、滲液，敷料潮濕、出汗多或敷料卷邊，洗澡浸濕等及時(shí)告知護(hù)理人員。再示范導(dǎo)管更換及固定方法，對(duì)文化水平較低，操作能力較弱的患者及家屬反復(fù)講解及演示至患者及家屬完全理解，并當(dāng)場(chǎng)復(fù)述演練，及時(shí)糾正不正確的操作方法。⑤穿刺點(diǎn)加壓：PowerPICC導(dǎo)管為聚氨酯材料，質(zhì)地光滑，置管后導(dǎo)管與皮膚間存在間隙，加之導(dǎo)管外延部分比較硬，對(duì)局部組織刺激性大，不易愈合，護(hù)理人員參照張純［3］更換敷貼方法，首次穿刺時(shí)在穿刺點(diǎn)上給予藻酸鹽敷料加壓，可促進(jìn)穿刺口創(chuàng)面的愈合，減少導(dǎo)管脫出。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

導(dǎo)管脫出程度：輕度脫管指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，脫出長(zhǎng)度＜5 cm；中度脫管是指導(dǎo)管尖端在鎖骨下靜脈，脫出長(zhǎng)度為5～10 cm；重度脫管是指導(dǎo)管尖端位于外周靜脈內(nèi)，脫出長(zhǎng)度為10～20 cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采取卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較見表1。由表1可見，干預(yù)組患者導(dǎo)管脫出率低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較

3 討論

powerpPICC導(dǎo)管具有耐高壓、高流速、可測(cè)中心靜脈壓等特點(diǎn)；讓癌癥患者避免行增強(qiáng)CT或MRI再次行穿刺帶來(lái)的疼痛，為癌癥患者的治療提供極大的便利。powerpPICC具有更好的生物相容性，抗張力強(qiáng)度高，進(jìn)入機(jī)體內(nèi)能變得柔軟，同時(shí)對(duì)化學(xué)藥物的耐受性強(qiáng)，非常適合需要反復(fù)、持續(xù)、大量刺激性化學(xué)藥物治療，同時(shí)還要定期進(jìn)行造影檢查的人群，但臨床使用時(shí)發(fā)現(xiàn)其容易脫出，從而導(dǎo)致導(dǎo)管使用壽命縮短，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再置管風(fēng)險(xiǎn)。本研究根據(jù)對(duì)照組患者使用期間發(fā)現(xiàn)脫管的主要原因是護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)新導(dǎo)管認(rèn)識(shí)不足，未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，操作方法不熟練；導(dǎo)管固定不佳；powerpPICC導(dǎo)管外露部分較大，材質(zhì)較硬，表面光滑，其與周圍皮膚組織存在一定間隙；患者健康知識(shí)掌握程度低及依從性差。干預(yù)組患者制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，如加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、制訂完善的維護(hù)流程、更改維護(hù)方法、更改導(dǎo)管外露長(zhǎng)度及固定方法、加強(qiáng)患者及患者家屬宣教力度及穿刺點(diǎn)加壓等，使干預(yù)組脫管消滅在風(fēng)險(xiǎn)萌芽狀態(tài)，從而預(yù)防導(dǎo)管脫出發(fā)生。由表1可見，干預(yù)組患者導(dǎo)管脫出率低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)臨床powerpPICC導(dǎo)管導(dǎo)管脫出原因分析，查閱文獻(xiàn)并采取針對(duì)護(hù)理干預(yù)措施，能減少導(dǎo)管脫出發(fā)生率，進(jìn)而減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

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