蔡波濤 陶純?nèi)? 吳俊林 曹俊杰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R622 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

肘關(guān)節(jié)骨折合并皮膚軟組織缺損屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷，治療難度大，現(xiàn)將肱橈肌瓣轉(zhuǎn)移與游離植皮修復(fù)肘部皮膚軟組織缺損報(bào)告如下：

1 臨床資料

劉某某，男，47歲6月，農(nóng)民。因“高處墜落傷后全身多處腫脹疼痛2+小時(shí)”于2016-01-13 10：43：06入院，入院查體：面色及瞼結(jié)膜蒼白；右肘部明顯腫脹畸形壓痛，可捫及骨擦感，右肘后可見(jiàn)一長(zhǎng)約5.0cm橫行皮裂口，挫傷污染，出血不止，已行清創(chuàng)縫合，右手指伸指功能受限，右腕部伸腕功能受限；右髂部及右髖部壓痛明顯，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右膝部壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查：骨盆、右股骨、右膝關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)、右尺橈骨DR提示：右側(cè)髖骨多發(fā)骨折，右側(cè)肱骨髁上及髁間粉碎性骨折；腹部B超未見(jiàn)外傷性異常。入院診斷：1、右肱骨髁上髁間開(kāi)放性粉碎性骨折 2、右側(cè)髖臼骨折 3、右側(cè)髂骨骨折 4、右側(cè)橈神經(jīng)損傷 5、右肘部皮膚軟組織嚴(yán)重挫裂傷 6、全身多處軟組織挫傷，入院后給予監(jiān)護(hù)、吸氧、臥床休息、患肢制動(dòng)、通知病重、消腫、止痛、防感染等治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備后分別于2016年1月22日在全麻下行“骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)右髂骨翼粉碎性骨折，向外翻轉(zhuǎn)，右側(cè)髖臼前壁及前柱骨折，骨折端明顯錯(cuò)移位，肌肉組織及血凝塊嵌頓。術(shù)中術(shù)后輸入O型CRCS7.5U，輸入人血白蛋白60g，于2016年1月29日在全麻下行“右肱骨髁上、髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+同種異體骨植骨術(shù)”，右肘部開(kāi)放性骨折傷口周?chē)t腫，軟組織嚴(yán)重挫傷，右肱骨髁間及髁上粉碎性骨折，可見(jiàn)4塊游離較大骨碎塊，波及肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面、肱骨小頭，尺骨鷹嘴窩骨質(zhì)部分缺損，關(guān)節(jié)軟骨面缺損，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血約50ml，骨塊翻轉(zhuǎn)移位，周?chē)浗M織挫傷重，尺神經(jīng)連續(xù)性存在，創(chuàng)口內(nèi)未探及橈神經(jīng)。術(shù)后給予防感染、消腫、止痛、促進(jìn)骨折愈合等治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)右肱骨骨折術(shù)后切口周?chē)ぐ陦乃腊楦腥荆耆珘乃篮笥枰孕杏抑獠繅乃澜M織切除，VSD封閉負(fù)壓引流，輸液抗感染對(duì)癥治療，待創(chuàng)面感染明顯好轉(zhuǎn)后于2016.3.8在全麻下行了右肘部擴(kuò)創(chuàng)、肱橈肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后予以繼續(xù)抗感染對(duì)癥換藥治療，患者右肘部創(chuàng)面轉(zhuǎn)移肌瓣存活，血運(yùn)可，有新鮮肉眼組織生長(zhǎng)，但右肘關(guān)節(jié)仍有膿性分泌物溢出，滲液較多，給予加強(qiáng)換藥，抗感染治療，并于術(shù)后10天、17天行了兩次二期取大腿皮膚游離植皮術(shù)，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，患者創(chuàng)面逐漸愈合，植皮大部分存活，好轉(zhuǎn)出院，后期通過(guò)門(mén)診繼續(xù)換藥治療，患者創(chuàng)面完全閉合，肘關(guān)節(jié)伸屈10-90°功能恢復(fù)可。

2 討論如下：

1.手術(shù)方法：右肘部擴(kuò)創(chuàng)、肱橈肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，二期游離植皮術(shù)；2.體位：仰臥位；3.顯露范圍：右肘部創(chuàng)面；4.切口：右前臂肱橈肌方向切口約10cm；5.手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后，生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面后常規(guī)消毒鋪巾，取出尺骨鷹嘴克氏針張力帶，清除右肘部壞死及不健康組織，沖洗，取右側(cè)肱橈肌肌瓣，游離，于皮下轉(zhuǎn)移覆蓋右肘部皮膚缺損處，間斷縫合，術(shù)中麻醉好，病員生命體征穩(wěn)定，術(shù)中出血100ml，護(hù)送病員安返病房；6.愈后情況：術(shù)后7天患者轉(zhuǎn)移肱橈肌肌瓣存活，局部血運(yùn)可，創(chuàng)面完全覆蓋，術(shù)后10天，17天行了兩次取大腿皮膚游離植皮術(shù)覆蓋肌瓣皮膚缺損，一半以上皮瓣存活，予以加強(qiáng)換藥治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)門(mén)診換藥。術(shù)后隨訪1年，出院后2月患者缺損創(chuàng)面完全愈合，指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，患者肘關(guān)節(jié)伸屈10-90°范圍，基本滿足日常生活，對(duì)治療效果滿意。

3 討論：

手術(shù)技巧：肱橈肌肌瓣的設(shè)計(jì)與切?。阂噪艠锛榭v軸，肘外側(cè)肱骨外髁遠(yuǎn)側(cè)3cm處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)設(shè)計(jì)肌瓣。按設(shè)計(jì)先做遠(yuǎn)側(cè)切口（最遠(yuǎn)可達(dá)前臂中下1/3處），直至深筋膜下，識(shí)別清楚肱橈肌后將其切斷，在肌肉深面向近端逆行，結(jié)扎，切斷進(jìn)入肌肉的小血管支，注意保護(hù)好橈神經(jīng)及橈側(cè)返動(dòng)脈。肌皮瓣切取后向后外側(cè)移位修復(fù)肘后創(chuàng)面。

手術(shù)要點(diǎn)：1、肌瓣設(shè)計(jì)需合理，便于轉(zhuǎn)移而不致蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致肌瓣缺血壞死。2、肌瓣大小應(yīng)與創(chuàng)面相適應(yīng)。3、切取肌瓣應(yīng)精細(xì)輕柔，層次分明。切勿損傷肌層下橈神經(jīng)主干及肌瓣供血血管。

總結(jié)：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損治療難度大，通過(guò)肱橈肌肌瓣轉(zhuǎn)移與游離植皮，可大大提高轉(zhuǎn)移肌皮瓣存活率，肌瓣抗感染能力強(qiáng)，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短治療時(shí)間，手術(shù)技術(shù)成熟，成功率高，患者亦較容易接收，最大限度的減少患者的痛苦及費(fèi)用，得到患者的好評(píng)。