[摘要]目的：觀察負(fù)壓封閉引流（Vacuum-assisted closure，VAC）聯(lián)合植皮手術(shù)對兒童下肢大面積皮膚缺損的修復(fù)效果。方法：2017年1月-2020年1月筆者醫(yī)院收治的76例下肢大面積皮膚缺損患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組采用植皮手術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VAC治療。比較兩組創(chuàng)面修復(fù)效果、臨床指標(biāo)、疼痛程度及感染情況。結(jié)果：手術(shù)6個月后，觀察組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率高于對照組（84.21% vs 63.16%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，觀察組植皮存活時間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)及瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）均少于對照組，皮片存活率高于對照組（81.58% vs 65.79%），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，觀察組血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）表達(dá)水平高于對照組，血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)2個月后，觀察組中文版兒童疼痛行為量表（The face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC）各項評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（15.79% vs 31.58%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：VAC聯(lián)合植皮手術(shù)修復(fù)兒童下肢大面積皮膚缺損效果較佳，其創(chuàng)面修復(fù)效果較好，美觀度較高，利于術(shù)后恢復(fù)，緩解疼痛，可有效降低不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流;植皮;皮膚缺損;創(chuàng)面修復(fù);下肢;兒童

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0074-04

Clinical Effect of VAC Combined with Skin Grafting in Repairing Large Skin Defects of Lower Limbs in Children

LI Mingxia

（Department of Burn and Plastic Surgery，Children’s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To observe the clinical effect of vacuum-assisted closure （VAC） combined with skin grafting on children with lower limb large-area skin defects. Methods&nbsp; 76 children with lower limb large-area skin defects admitted to the hospital between January 2017 and January 2020 were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 38 cases in each group. The control group was given skin grafting， and the observation group was combined with VAC treatment on the basis of the control group. The wound repair effect， clinical indicators， pain degree and infection status of the two groups were compared. Results? Six months after operation， the excellent and good rate of wound repair in the observation group was higher than that in the control group （84.21% vs 63.16%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， the survival time， dressing change times， hospital stay and POSAS score of skin grafting in the observation group were shorter than those in the control group， and the survival rate of skin grafting in the observation group was higher than that in the control group （81.58% vs 65.79%， P<0.05）. One week after operation， the expression level of PDGF in the observation group was higher than that in the control group， and the level of VEGF was lower than that in the control group （P<0.05）. Two months after operation， the FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （15.79% vs 31.58%，P<0.05）. Conclusion? VAC combined with skin grafting has a better effect in repairing large skin defects of children's lower limbs. Its wound repair effect is good and its aesthetics is high. It is conducive to postoperative recovery， relieve pain， and effectively reduce adverse reactions. It is worthy of clinical promotion.

Key words： vacuum-assisted closure（VAC）; skin grafting; skin defect; wound repair; lower limbs; children

下肢大面積皮膚缺損是兒童遭受意外事故后最常見且最嚴(yán)重的損傷之一，引起兒童下肢皮膚大面積損傷的因素較多，其中以交通事故最為常見[1]。主要臨床表現(xiàn)為皮膚撕裂、皮下結(jié)締組織撕脫等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致神經(jīng)、肌腱以及骨關(guān)節(jié)受損暴露[2]，一方面可能導(dǎo)致患兒皮膚及肢體功能受損，影響其生活質(zhì)量;另一方面由于創(chuàng)面較大，極易引發(fā)感染，嚴(yán)重危害患兒生命[3]。以往臨床治療以植皮術(shù)為主，主要利用自身健康皮膚處，如大腿內(nèi)側(cè)、手臂內(nèi)側(cè)、頭皮等處的皮膚，轉(zhuǎn)移至嚴(yán)重受損區(qū)域，達(dá)到治療及修復(fù)的效果，但其操作難度較大，容易引起術(shù)后植皮感染、壞死等，無法保障其手術(shù)效果[4]。VAC是近年來臨床的一種輔助技術(shù)，主要是以特制的敷料將創(chuàng)面覆蓋，通過負(fù)壓裝置進(jìn)行引流，可在負(fù)壓情況下進(jìn)行創(chuàng)面治療，可有效減少感染、壞死等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]?；诖耍狙芯恐饕^察VAC聯(lián)合植皮對兒童下肢大面積皮膚缺損的修復(fù)效果，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年1月-2020年1月筆者醫(yī)院收治的76例下肢大面積皮膚缺損患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組年齡6～14歲，平均年齡（7.65±1.88）歲;男21例，女17例;皮膚缺損面積9 cm×10 cm～25 cm×32 cm，平均缺損面積（412.63±96.37）cm2;交通事故傷18例，機(jī)器割傷7例，其他13例。觀察組年齡6～13歲，平均年齡（7.49±1.96）歲;男20例，女18例;皮膚缺損面積8 cm×9 cm～23 cm×35 cm，平均缺損面積（433.86±87.19）cm2;交通事故傷19例，機(jī)器割傷9例，其他10例。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢皮膚損傷面積占全身皮膚面積的2%及以上;②年齡為6～14歲的兒童;③缺損皮膚肉芽創(chuàng)面無感染符合植皮手術(shù)指征[5];④患兒家屬均簽署知情同意書;⑤已上報醫(yī)院倫理委員會，并通過審核批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身感染;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變或自身免疫性疾病;③不符合臨床植皮指征;④伴有精神障礙或智力發(fā)育異常者;⑤創(chuàng)面部分有神經(jīng)、血管或骨組織外露;⑥瘢痕體質(zhì)或過敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法：術(shù)前均對兩組患兒進(jìn)行常規(guī)檢查，將受損部位的壞死組織及發(fā)生骨折處進(jìn)行治療處理，監(jiān)測生命體征，待趨于平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)。對照組采用植皮修復(fù)。術(shù)前干預(yù)后，行傳統(tǒng)換藥，待肉芽組織達(dá)到手術(shù)要求后，進(jìn)行植皮術(shù)。全麻，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒頭部供區(qū)術(shù)野，鋪無菌巾，將氣動取皮刀厚度調(diào)整為0.2 mm，于供區(qū)取下約2.5 cm×3 cm刃厚片數(shù)張，打洞制成網(wǎng)狀皮，供區(qū)覆以凡士林敷料、棉墊、強(qiáng)力繃帶加壓包扎。0.25%的碘伏沖洗創(chuàng)面，再以生理鹽水沖洗，周圍健康組織予以碘伏消毒，加壓止血后，將備好的網(wǎng)狀皮覆蓋在創(chuàng)面上，用活性碳敷料對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，并用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VAC治療。全麻后，患兒取仰臥位，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水清洗后，常規(guī)消毒后鋪巾，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，依據(jù)創(chuàng)面形狀裁剪與創(chuàng)面大小相一致的網(wǎng)狀開孔泡沫聚合物敷料置于創(chuàng)面，確保敷料能將創(chuàng)面完全覆蓋，使患兒創(chuàng)面完全密封，連接便攜式VAC負(fù)壓引流器（生產(chǎn)廠家：KCI USA，Inc，型號：M8275063/10），并與引流管連接，檢查接口密封情況，給予患兒持續(xù)負(fù)壓引流，根據(jù)引流量來制定換藥時間，直至創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后，同對照組取皮行植皮修復(fù)。

兩組術(shù)后均進(jìn)行抗感染治療，對創(chuàng)口進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行定期隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面修復(fù)效果：隨訪6個月，末次隨訪時結(jié)合患兒創(chuàng)面恢復(fù)情況，評價患兒創(chuàng)面修復(fù)效果。評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)效果明顯、瘢痕少，無并發(fā)癥及合并癥為優(yōu)秀;②術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)效果明顯，瘢痕較多，無并發(fā)癥及合并癥為良好;③術(shù)后患兒創(chuàng)面修復(fù)不理想，瘢痕多且并發(fā)癥較多為一般。創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 瘢痕情況：術(shù)后6個月隨訪中采用瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[7]對瘢痕程度進(jìn)行評價，由同一醫(yī)師進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越低，表明其瘢痕增生程度越低。

1.5.3 臨床指標(biāo)：記錄并對比兩組患兒術(shù)后植皮存活時間、存活率、換藥次數(shù)及住院天數(shù)。

1.5.4 缺損創(chuàng)面細(xì)胞增殖及血管生成情況：采集患兒術(shù)前及術(shù)后1周創(chuàng)面組織，采用Trizol試劑提取創(chuàng)面組織總RNA，通過PCR試劑盒逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。以cDNA為模板擴(kuò)增合成目的片段，凝膠掃描系統(tǒng)進(jìn)行光密度掃描，采用實時熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Real-time polymerase chain reaction，RT-PCR）法及凝膠分析軟件（TotalLab，Quant）行PCR擴(kuò)增產(chǎn)物的半定量分析血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、血管內(nèi)皮因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)水平。操作步驟按照Trizol試劑及PCR試劑盒說明書進(jìn)行，檢測工具均來源于中國賽默飛世爾科技有限公司，引物序列自上海生工生物工程有限公司合成，以U6作為內(nèi)參[8]。

1.5.5 疼痛程度：分別在術(shù)前及術(shù)后2個月復(fù)查時評定，疼痛程度采用中文版兒童疼痛行為量表（The face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC）[9]進(jìn)行評定，該量表包含表情、肢體運動、活動、哭泣和可安慰性5個條目，每個條目內(nèi)容按0～2分評分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。

1.5.6 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)，包括創(chuàng)面感染、皮下水腫、皮片移動和皮膚再壞死，計算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（xˉ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面修復(fù)效果比較：觀察組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：觀察組植皮存活時間、創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)、POSAS評分均小于對照組，皮片存活率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組缺損創(chuàng)面細(xì)胞增殖及血管生成情況比較：觀察組術(shù)后1周PDGF表達(dá)水平高于對照組，VEGF表達(dá)水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組疼痛程度比較：術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月復(fù)查時，觀察組FLACC各項評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較：觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

兒童下肢大面積皮膚缺損是臨床較為嚴(yán)重的外科疾病，由于兒童年齡小，自我保護(hù)意識較為薄弱，且皮膚血運更為豐富，皮下組織較為疏松，一旦發(fā)生嚴(yán)重牽拉、碾挫等損傷，可發(fā)生肢體大面積皮膚軟組織缺損，不僅對患兒生命安全造成影響，還可能因預(yù)后不佳導(dǎo)致下肢功能發(fā)生障礙，影響患兒生活質(zhì)量[10]。植皮手術(shù)是臨床治療皮膚大面積撕脫、缺損等軟組織及皮膚組織損傷的重要治療方式，主要是將自身其他部位較為健康的皮膚進(jìn)行移植，可減少排斥，加速皮膚黏膜的修復(fù)[11]。VAC主要是用特制敷料將創(chuàng)面覆蓋，隨后接通負(fù)壓裝置進(jìn)行引流治療的新型技術(shù)，對于大面積損傷的創(chuàng)面具有減少污染、改善血液流動、加速創(chuàng)面恢復(fù)等優(yōu)點，因此被逐步運用于大面積皮膚缺損的治療中[12-13]。

本研究顯示，術(shù)后隨訪時，觀察組創(chuàng)面修復(fù)情況好于對照組，且術(shù)后觀察組植皮存活時間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)及瘢痕評分均小于對照組，皮片存活率高于對照組，說明VAC聯(lián)合植皮術(shù)可有效修復(fù)兒童下肢大面積皮膚缺損，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。分析原因為VAC技術(shù)在對患兒進(jìn)行治療時選用的特殊敷料，有較好的組織相容性，且對皮膚刺激感較小，VAC技術(shù)可使創(chuàng)面內(nèi)產(chǎn)生微負(fù)壓，保證皮片能夠緊貼創(chuàng)面組織，增加了皮片存活幾率，也避免了頻繁換藥包扎導(dǎo)致皮片脫落和移位的發(fā)生，可與創(chuàng)面進(jìn)行較好的貼合[14]。同時VAC技術(shù)為患兒提供持續(xù)負(fù)壓的引流狀態(tài)，可有效促進(jìn)血液流動，改善循環(huán)，加之植皮手術(shù)通過運用自身的健康皮膚進(jìn)行移植，可減少排斥，為移植皮片提供營養(yǎng)，均可加速創(chuàng)面的愈合[15]。此外，本研究運用植皮術(shù)聯(lián)合VAC技術(shù)，將自身皮膚進(jìn)行移植，具有較高的成功率，與傳統(tǒng)植皮術(shù)相比，可有效減少換藥次數(shù)，且VAC治療將壞死的組織進(jìn)行細(xì)致清理，運用負(fù)壓裝置覆蓋，有效避免組織聚集形成血腫，加速恢復(fù)，創(chuàng)面無需大量較厚敷料包裹，有助于患兒術(shù)后早期的適當(dāng)活動[16]。

有研究表明，PDGF因子在創(chuàng)面組織中的表達(dá)可刺激其細(xì)胞增殖，提高細(xì)胞活性，促使細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化，在人體發(fā)育及創(chuàng)面愈合中具有關(guān)鍵性作用，且PDGF可促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞分裂，創(chuàng)面及周圍細(xì)胞組織分泌的PDGF有利于提高創(chuàng)面細(xì)胞增殖活性，使創(chuàng)面細(xì)胞不斷更新，進(jìn)而調(diào)控創(chuàng)傷修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[17]。VEGF因子可通過調(diào)控血漿源活化因子的表達(dá)而提高其活性，促進(jìn)組織細(xì)胞外蛋白水解，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使血管通透性增大，創(chuàng)面及周圍組織水腫時VEGF的表達(dá)會使組織細(xì)胞間距離增大，組織間物質(zhì)交換受到影響，阻礙創(chuàng)面微循環(huán)，創(chuàng)面愈合所需營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)受阻[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PDGF表達(dá)水平高于對照組，VEGF表達(dá)水平低于對照組，說明觀察組患兒創(chuàng)面細(xì)胞組織的恢復(fù)優(yōu)于對照組，提示VAC聯(lián)合植皮治療對缺損創(chuàng)面細(xì)胞增殖及血管生成具有促進(jìn)作用。分析原因可能為VAC技術(shù)一方面能改善創(chuàng)面血液運行狀況，糾正了難愈創(chuàng)面缺氧和缺血狀態(tài)，同時改善創(chuàng)面水腫，有助于細(xì)胞間物質(zhì)交換，清除了創(chuàng)面滲出物，降低了組織間壓力;另一方面還可以有效控制感染發(fā)生，通過及時清除滲出物與壞死組織，形成相對封閉的環(huán)境，有效抑制感染發(fā)生，而且負(fù)壓過程中產(chǎn)生的機(jī)械作用力會形成刺激，持續(xù)作用于缺損創(chuàng)面，誘導(dǎo)組織細(xì)胞生長過程中需要的PDGF因子，抑制水腫過程中需要的VEGF因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組疼痛評分低于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明VAC聯(lián)合植皮可有效緩解患兒下肢皮膚大面積缺損的疼痛，降低其不良反應(yīng)，分析原因為VAC技術(shù)在負(fù)壓環(huán)境下進(jìn)行治療，既可促進(jìn)血液流動，還可加速肉芽組織的生長，使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)下，避免反復(fù)換藥，有效避免感染，從而減輕患兒的疼痛感，加之VAC技術(shù)全程消毒及清潔較為徹底，可有效減少創(chuàng)口感染、皮片移動、皮下水腫等不良反應(yīng)，加之負(fù)壓裝置的使用，使其密封性較強(qiáng)，可預(yù)防再壞死現(xiàn)象[20]。

綜上所述，VAC聯(lián)合植皮手術(shù)治療兒童下肢大面積皮膚缺損效果較佳，其創(chuàng)面修復(fù)效果較好，美觀度較高，利于術(shù)后恢復(fù)，緩解疼痛，可有效降低不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2021-08-31

本文引用格式：李明霞.VAC聯(lián)合植皮修復(fù)兒童下肢大面積皮膚缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：74-77.