龐 慧 王金勝 李水仙 王 佳 李 莉 張 瑩

(長治醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，長治 046000)

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門基礎(chǔ)性、前沿性的學(xué)科。其作為一門支柱性的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，具有理論體系完整，技術(shù)應(yīng)用廣而且實用性強，與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)以及生命科學(xué)等多學(xué)科廣泛交叉滲透并形成多個分支學(xué)科的特點[1,2]。如今，眾多醫(yī)學(xué)難題的破解與免疫學(xué)發(fā)展密切相關(guān)，隨著人類對于免疫系統(tǒng)本身以及免疫應(yīng)答、免疫耐受物質(zhì)基礎(chǔ)與理論規(guī)律認識的不斷深化，越來越發(fā)現(xiàn)機體免疫功能正常與否在人類健康的維護、重大疾病發(fā)生發(fā)展機制研究與防治措施制定中發(fā)揮著重要作用。同時，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)由于其在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性以及本身的多學(xué)科交叉屬性，在學(xué)習(xí)過程中某些概念較為抽象，對于初學(xué)者來說存在困難[3,4]。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自主性，為了豐富免疫學(xué)教學(xué)的形式和內(nèi)涵，在長治醫(yī)學(xué)院2015級臨床醫(yī)學(xué)教改班學(xué)生中開展了醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽。

1 辯論賽規(guī)則

1.1辯論賽安排 辯論賽中正反方辯手分別各4人，全程借助PPT闡述各自觀點。具體辯論過程分為兩部分，第一部分正反方各用時5.0 min；第二部分是正方一辯發(fā)言3.0 min，反方一辯發(fā)言3.0 min；正方二辯選擇反方二辯或三辯進行一對一攻辯1.5 min，反方二辯選擇正方二辯或三辯進行一對一攻辯1.5 min；自由辯論5.0 min(正方先開始，每方累計發(fā)言2.0 min)；反方三辯總結(jié)陳詞3.0 min，正方三辯總結(jié)陳詞3.0 min。

1.2辯論賽陳述 首先是開篇立論，要求立論邏輯清晰、言簡意賅。接著是攻辯環(huán)節(jié)，雙方必須正面回答對方問題，提問和回答都要簡潔明確。重復(fù)提問和回避問題均要被扣分。每一輪攻辯，其角色不得互換，辯方不得反問，攻方也不得回答問題。隨后進入自由辯論，這一階段，正反方辯手自動輪流發(fā)言。發(fā)言辯手落座為發(fā)言結(jié)束即為另一方發(fā)言開始的計時標志，另一方辯手必須緊接著發(fā)言；若有間隙，累積時照常進行。同一方辯手的發(fā)言次序不限。如果一方時間已經(jīng)用完，另一方可以繼續(xù)發(fā)言，也可向負責人示意放棄發(fā)言。自由辯論提倡積極交鋒，對重要問題回避交鋒兩次以上的一方扣分，對于對方已經(jīng)明確回答的問題仍然糾纏不放的，適當扣分。最后是結(jié)辯，雙方應(yīng)針對辯論整體態(tài)勢進行總結(jié)陳詞；脫離實際，背誦事先準備的稿件，適當扣分。

1.3評分標準 評分實行團體評分和個人評分原則，因為辯論賽是集體風貌的集中體現(xiàn)，因而一定要團隊配合，每隊4位辯手參賽，配合默契，觀點統(tǒng)一，能夠尊重對手。團體分的意義主要是想讓學(xué)生們增強團隊協(xié)作意識，懂得“眾人拾柴火焰高”的道理。本次辯論賽雖然是正反辯論雙方共8人進行比賽，但是前期準備過程，是將全班39人隨機平均分為8組，每組4人或5人。在其他方面，無論是團體評分還是個人評分，都要遵循以下幾個標準：①最基本的是語言表達清晰、流暢；②提問簡明，擊中要害；③回答精準，處理問題有技巧；④要求抓住對方觀點及漏洞，駁論精到，切中要害，明確闡述本方立論和觀點并博采出眾。需要扣分的情形：①對方已經(jīng)明確回答的問題，仍然糾纏不清的；②發(fā)言不健康，或進行人身攻擊的；③發(fā)言內(nèi)容不嚴謹，違背醫(yī)學(xué)知識的；④辯論與辯題無關(guān)；⑤在一方發(fā)言完畢另一方停頓時間過長未起立發(fā)言；⑥超出本方辯論時間過多。

2 辯論題目及過程

辯論賽題目設(shè)置為4個，每對辯手一個題目，目的是想通過盡可能多的題目，使學(xué)生們對所學(xué)知識進行鞏固復(fù)習(xí)。4個題目分別是IgG與IgM哪個更重要、補體激活經(jīng)典途徑與旁路途徑和凝集素途徑哪個更重要、細胞因子治療的優(yōu)與劣以及MHCⅠ類分子與MHCⅡ類分子哪個更重要。

2.1IgG與IgM哪個更重要 正方的觀點是IgG要比IgM重要，IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，是抗感染的“主力部隊”；它是唯一能穿過胎盤的免疫球蛋白，對防止新生兒出生數(shù)周內(nèi)的感染起很大作用；它可以分為4個不同的亞型，即IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。反方觀點則是認為IgM比IgG更為重要，主要從以下方面進行闡述，一方面IgM是個體發(fā)育過程中最早合成和分泌的抗體，是機體抗感染的“先頭部隊”；另一方面IgM以五聚體的形式存在，對抗原的親和力及激活補體的作用都要強于IgG，含10個Fab段，具有很強的結(jié)合抗原的能力，含5個Fc段，比 IgG更易激活補體，類似于增加了結(jié)合面積的作用，以及其溶解細菌，中和病毒的能力也要強于IgG[5]。

2.2補體激活經(jīng)典途徑與旁路途徑和凝集素途徑哪個更重要 正方觀點是補體激活經(jīng)典途徑比旁路途徑和凝集素途徑更重要。首先，從三個途徑的激活物來看，經(jīng)典途徑的激活物主要是與抗原結(jié)合的IgG和IgM分子。這種特異性使得當抗原再次入侵時，記憶細胞能產(chǎn)生大量的抗體，持久有效地在感染后期激活補體經(jīng)典途徑。其次，參與經(jīng)典途徑的特殊蛋白C1q不但啟動了機體防御病原體的第一道防線，而且參與了清除自身衰老和凋亡細胞等在體內(nèi)的堆積，在調(diào)控炎性反應(yīng)、維持自身免疫耐受等方面發(fā)揮重要作用。反方的觀點是“旁路途徑和MBL途徑比經(jīng)典途徑更重要”，先是從生物進化說起，從生命出現(xiàn)到人類的出現(xiàn)經(jīng)歷了非常幽遠的歷史，在長期的自然選擇并且沒有醫(yī)療技術(shù)干預(yù)的情況下發(fā)展至今正是神奇的大自然所賜予生命的魔力，補體系統(tǒng)的存在便是這奇妙之一，在生物進化的種系發(fā)生上，旁路途徑是最早出現(xiàn)的補體活化途徑，它在無脊椎及有脊椎低等動物的生存和進化中起到了重要的作用，另外旁路途徑是由自發(fā)產(chǎn)生的C3b提供反應(yīng)表面，是最早出現(xiàn)的C3活化途徑[6,7]。

2.3細胞因子的優(yōu)與劣 正方認為細胞因子，尤其是重組細胞因子作為藥物具有很多優(yōu)越之處。例如細胞因子為人體自身成分，可調(diào)節(jié)機體的生理過程和提高免疫功能，很低劑量即可發(fā)揮作用，因而療效顯著，副作用小，是一種全新的生物制劑，可以治療抗細胞因子治療包括腫瘤、感染(如肝炎、AIDS)、造血功能障礙、創(chuàng)傷、炎癥等。反方認為從細胞因子的功能特點出發(fā)，其可以產(chǎn)生疲勞、乏力、嗜睡、情感淡漠、易激惹、癲癇發(fā)作、抑郁等嚴重不良反應(yīng)；內(nèi)分泌代謝紊亂、造血系統(tǒng)改變、肝、腎損害。而且目前細胞因子治療中發(fā)現(xiàn)，一個很大的難題是細胞因子風暴。還有就是患者自身的經(jīng)濟承受能力[8,9]。

2.4MHC Ⅰ 類分子與MHC Ⅱ類分子哪個更重要 正方認為MHC Ⅱ 類分子比MHC Ⅰ 類分子重要。首先，MHC Ⅱ 類分子表達于抗原提呈細胞即APC，包括B淋巴細胞、樹突狀細胞、單核/巨噬細胞等在機體免疫應(yīng)答中極其重要的免疫細胞，在APC提呈抗原的過程中起著關(guān)鍵性作用，所以MHC Ⅱ 類分子在機體免疫應(yīng)答中的重要性是毋庸置疑的。其次，MHC Ⅱ 類分子主要負責提呈外源性抗原，包括大部分的細菌蛋白以及寄生蟲等。另外，MHC Ⅱ 類分子將抗原肽提呈給T細胞引起免疫應(yīng)答，而Th細胞擁有著廣泛的免疫應(yīng)答功能，故MHC Ⅱ 類分子在T細胞發(fā)揮免疫功能的過程中起著不容小覷的作用[10]。

反方認為MHCⅠ類分子比MHCⅡ類分子重要。MHCⅠ類分子分布于所有有核細胞表面，猶如人離不開水；MHCⅠ類分子識別和提呈內(nèi)源性抗原肽，可以清除病毒感染，免疫監(jiān)視，內(nèi)源性抗原肽為細胞內(nèi)合成的抗原，例如病毒感染的細胞合成的病毒蛋白、腫瘤細胞內(nèi)合成的腫瘤抗原以及某些細胞的自身抗原。MHCⅠ類分子對細胞毒性T細胞的識別起限制作用，后者具有細胞毒作用，可以特異性殺傷靶細胞。MHCⅠ類分子的表達對NK細胞的殺傷起抑制作用，可作為“細胞健康證”。MHCⅠ類分子的合成與MHC、鈣聯(lián)蛋白、鈣網(wǎng)蛋白和TAP相關(guān)蛋白等密切相關(guān)，當其中任一基因缺陷或蛋白缺失時，便會產(chǎn)生免疫缺陷[11]。

3 開展問卷調(diào)查

辯論賽結(jié)束后，對2015級教改班學(xué)生進行問卷調(diào)查，主要包括5道客觀題和3道主觀題，客觀題主要反映出學(xué)生們比較喜歡這種方式進行免疫學(xué)的學(xué)習(xí)，題目的詳細設(shè)置情況見表1和圖1。主觀題首先對于教改班學(xué)生的期末考試成績進行了問卷，全部在80分以上，其中100分1人，90～99分27人，80～89分11人(圖2)。隨機抽取2015級臨床教改班的平行班級中、未進行辯論賽的臨床9班作為對照，進行兩組間期末考試成績的t檢驗(t=8.93，P<0.05),結(jié)果顯示，教改班學(xué)生平均成績?yōu)?8.88分，臨床9班學(xué)生平均成績?yōu)?9.05分，可以認為教改班期末考試成績與平行班隨機抽取的臨床9班學(xué)生的期末考試成績具有顯著性差異(圖3)。

辯論賽對于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有一定的促進作用，反映在教改班學(xué)生期末成績都是良好以上級別。針對辯論賽中感覺沒有收獲或者說不清楚的學(xué)生，進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 他們覺得參與程度有待提高；

表1調(diào)查問卷中的客觀題作答情況

Tab.1Objectiveanswersofquestionnaire

問卷客觀題內(nèi)容喜歡不喜歡說不清楚a：你喜歡醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽這種學(xué)習(xí)方式嗎？20514b：你覺得醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽，對于你自己而言，有收獲嗎？2838c：你覺得醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽，能提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性嗎？23214d：你覺得醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽能提高學(xué)習(xí)成績嗎？16518e：在大學(xué)期間，你還愿意參加類似活動嗎？22611

針對感覺有收獲的學(xué)生，主要覺得增長了見識、拓寬視野，比較全面地掌握所學(xué)知識，鍛煉了邏輯思維能力、合作能力以及語言表達能力。當問及辯論賽對于未來求職是否有幫助時，學(xué)生們普遍還是持比較樂觀的態(tài)度。

圖1 調(diào)查問卷中的客觀題的作答情況Fig.1 Answer to objective questions in questionnaire

圖2 調(diào)查問卷中學(xué)生期末考試成績分布情況Fig.2 Distribution of students′ final exams in questionnaire

圖3 教改班與臨床9班學(xué)生期末考試成績比較情況Fig.3 Comparison of final examination scores between teaching-reform class and clinical class 9

4 小結(jié)

辯論賽作為思想碰撞、智慧博弈的舞臺，通過結(jié)合醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的相關(guān)知識進行辯論，幫助學(xué)生們系統(tǒng)地理解和掌握醫(yī)學(xué)免疫學(xué)知識，鍛煉了學(xué)生們的辯論能力，促進了學(xué)習(xí)交流，營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍；豐富了大學(xué)文化生活，為學(xué)生提供了一個展示自我的平臺；增強了學(xué)生們的團隊協(xié)作精神，對于提升大學(xué)生的綜合能力具有積極的推動作用。當然在辯論賽后學(xué)生們的反饋情況，應(yīng)當作為教師今后努力的方向。

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