賴曉菁　康峰　張秀菊

【摘要】 目的：了解心室重構(gòu)是否會(huì)導(dǎo)致平面QRS-T夾角改變，以及平面QRS-T夾角與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ventricular ejection fraction，HF-PEF）心室重構(gòu)是否密切相關(guān)。方法：納入確診為HF-PEF的患者210例為研究組，按平面QRS-T夾角分為三個(gè)亞組，0°～50°為組1，50°～90°為組2，90°～179°為組3；門診體檢正常者40例為對(duì)照組。所有入選者均常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖以及實(shí)驗(yàn)室檢查等。比較對(duì)照組與研究組、研究組內(nèi)各亞組之間在基礎(chǔ)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、QRS-T夾角、超聲心動(dòng)學(xué)等指標(biāo)上的差異。并將QRS-T夾角與心室重構(gòu)指標(biāo)左心室重量指數(shù)（LVMI）及平均室壁應(yīng)力（MWS）進(jìn)行相關(guān)性分析。以LVMI、MWS為應(yīng)變量，QRS-T夾角、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲心動(dòng)學(xué)各指標(biāo)為自變量，分別進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果：（1）研究組QRS-T夾角（77°±48°）高于對(duì)照組（27°±15°）（P<0.05）。（2）研究組NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ者占半數(shù)以上，約半數(shù)合并高血壓、冠心病，各亞組的血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、B型腦鈉肽（BNP）等實(shí)驗(yàn)室資料，QRS軸、T軸等心電圖資料，及LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等超聲心動(dòng)圖資料隨QRS-T夾角的增加而增大（P<0.05）。隨著QRS-T夾角的增大，心室重構(gòu)指標(biāo)LVMI和MWS也明顯增大（P<0.05）。（3）采用Pearson相關(guān)分析法，結(jié)果顯示QRS-T夾角與心室重構(gòu)指標(biāo)LVMI、MWS相關(guān)（r=0.717、0.472，P<0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，LVMI與BNP、QRS-T夾角、糖尿病呈正相關(guān)（β=0.585、0.380、0.128，P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于HF-PEF患者，心室重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致平面QRS-T夾角改變，QRS-T夾角的大小與心室重構(gòu)呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 平面QRS-T夾角； 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭； 心室重構(gòu)

Correlation between Plane QRS-T Angle and Ventricular Remodeling of HF-PEP/LAI Xiaojing，KANG Feng，ZHANG Xiuju，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：027-031

【Abstract】 Objective：To investigate whether ventricular remodeling can lead to the change of the plane QRS-T angle，and whether the plane QRS-T angle is closely related to ventricular remodeling of heart failure with preserved ventricular ejection fraction（ HF-PEF）.Method：A total of 210 patients with HF-PEF as research group were divided into group 1（0°-50°），group 2（50°-90°）and group 3（90°-179°）according to QRS-T angle.40 cases with out-patient were selected as the control group.They were examine by conventional 12-lead electrocardiography，ultrasonic cardiogram and laboratory examination.General information，laboratory data，plane QRS-T angle，echocardiographic parameters were compared in two groups and subgroup of the research group.The plane QRS-T angle and parameter of ventricular remodeling were analyzed.LVMI and MWS were respectively analyzed by multiple linear regression analysis.Result：（1）The plane QRS-T angle in the research group was larger（77°±48°）than that in the control group（27°±15°）（P<0.05）.（2）The patients of NYHA classification Ⅲ-Ⅳ were above 50% in the research group，and they combined hypertension and coronary heart disease，laboratory data and echocardiographic parameters in subgroup of research group were increased with the plane QRS-T angle（P<0.05）.With the increase of the plane QRS-T angle，LVMI and MWS were also significantly increased（P<0.05）.（3）By using Pearson correlational analysis method，the plane QRS-T angle was correlated with LVMI and MWS（r=0.717，0.472，P<0.05）.Multiple linear regression analysis showed that there was a positive correlation among LVMI and BNP，the plane QRS-T angle and diabetes（β=0.585，0.380，0.128，P<0.05）.Conclusion：For HF-PEF patients，the plane QRS-T angle is transform by ventricular remodeling，and there is a positive correlation between the plane QRS-T angle and ventricular remodeling.

【Key words】 The plane QRS-T angle； Heart failure with preserved ventricular ejection fraction； Ventricular remodeling

First-authors address：Guangzhou Liwan District Peoples Hospital，Guangzhou 510370，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.007

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（Heart failure with preserved ventricular ejection fraction，HF-PEF）超過心力衰竭總數(shù)的50%，常見于婦女、肥胖患者、老年人和患有糖尿病或高血壓的病人，預(yù)后較差[1-2]。其心室重構(gòu)的研究目前多集中在左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）及平均室壁應(yīng)力（MWS）等方面。QRS-T夾角是近年來再次引起人們關(guān)注的一個(gè)無創(chuàng)性心電向量學(xué)指標(biāo)，是指心電向量圖中最大QRS向量與最大T向量之間的夾角[3]。平面QRS-T夾角是否能反映HF-PEF患者的心室重構(gòu)、是否與HF-PEF患者的心室重構(gòu)密切相關(guān)進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月- 2017年10月確診為HF-PEF的患者210例為研究組，診斷均符合2012歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）提出的HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心力衰竭的癥狀；（2）有心力衰竭的體征；（3）LVEF正?；蜉p度下降且左心室未擴(kuò)大；（4）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病（左心室肥厚或左心房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心包炎、急性心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、腦血管意外、心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的心臟瓣膜病、腫瘤或自身免疫性疾病等。HF-PEF患者按平面QRS-T夾角分為三個(gè)亞組，0°～50°為組1，50°～90°為組2，90°～179°為組3。另收集本院同期門診體檢正常者40例為對(duì)照組。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料的收集 包括年齡、性別構(gòu)成、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。

1.2.2 心電圖數(shù)據(jù)的測(cè)量及QRS-T夾角的計(jì)算 所有

入選者均常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。平面QRS-T夾角由心電圖機(jī)自動(dòng)測(cè)量，紙速為25 mm/s。QRS-T夾角的計(jì)算方法為QRS波電軸減去T波電軸后取絕對(duì)值，當(dāng)所得結(jié)果>180°時(shí)用360°減去所得結(jié)果。其參考值為：<50°為正常，50°～100°為可疑異常，>100°為異常。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 所有入選者均接受超聲心動(dòng)圖檢查，儀器采用日立HI VISION Avius彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz。所有受試者左側(cè)臥位，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面來測(cè)定左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWD）及左心室后壁收縮末期厚度（LVPWS）、室間隔舒張末期厚度（IVDd）、室間隔收縮末期厚度（IVDs）、右室壁厚度（RVAW）。取心尖四腔切面，采用Simpson法測(cè)量左心室舒張末容積（LVEDV）、收縮末容積（LVESV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。測(cè)量二尖瓣口早期血流頻譜E峰及舒張晚期血流頻譜A峰，并計(jì)算

E/A。所有超聲參數(shù)均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。超聲檢查的同時(shí)測(cè)量左上肢肱動(dòng)脈收縮壓（SBP）。由測(cè)定值得計(jì)算左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）及平均室壁應(yīng)力（MWS）。LVMI依Devereux公式計(jì)算，LVMI（g/m2）={1.04×[（IVDd+LVEDD+LVPWD）3

-LVEDD3]-13.6}/體表面積（BSA）。BSA=體重（kg）×0.012 8+身高（cm）×0.006 1-0.152 9。男性LVMI>130 g/m2、女性LVMI> 110 g/m2 為異常。平均室壁應(yīng)力MWS=SBP×[（LVEDD+LVEDS）/4]

/[（IVDd+IVDs+LVPWD+LVPWS）/4]。所得結(jié)果乘以

1.332換算成力的單位dyn×103/cm2。1 kPa=dyn×104/cm2。

1.2.4 B型腦鈉肽（BNP）及其他生化指標(biāo)的檢測(cè) 取仰臥位，使用EDTA抗凝管從前臂橈靜脈抽取2 mL靜脈血。抽取上述樣本后立即在AlereTM Triage?BNP分析儀上檢測(cè)，采用免疫熒光定量法，測(cè)試條購(gòu)自（美國(guó)）博適公司，按試劑盒說明書進(jìn)行操作，檢測(cè)單位為pg/mL。早晨抽取患者空腹橈靜脈血5 mL，用日立全自動(dòng)生化儀7600檢測(cè)血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料均作正態(tài)性檢查，符合正態(tài)分布者或經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布者以（x±s）表示；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q1，Q3）表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q法。分類變量作 字2檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于正態(tài)分布資料，采用直線相關(guān)分析法，對(duì)于非正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，采用多元線性回歸分析左心室質(zhì)量指數(shù)的獨(dú)立決定因子。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組40例，QRS-T夾角（27°±15°），研究組210例，QRS-T夾角（77°±48°），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者年齡、血肌酐、BNP均高于對(duì)照組（P<0.05）。且研究組有較高的LA、LVESD、LVEDD（P<0.05）。兩組LVEF、IVDS、IVDD、LWPWD、LVPWS等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 研究組各亞組QRS-T夾角、一般資料、NYHA心功能分級(jí)、心電圖、超聲心動(dòng)學(xué)指標(biāo)方面比較 研究組心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)者占半數(shù)以上，約半數(shù)合并高血壓、冠心病，合并糖尿病者約占1/3。各亞組的BUN、Scr等BNP實(shí)驗(yàn)室資料，QRS軸、T軸、HR及LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等隨QRS-T夾角的增加而增大，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著QRS-T夾角的增大，LVMI和MWS也明顯增大（P<0.05）。見表1～4。

2.3 研究組QRS-T夾角與LVMI、MWS的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)分析法，結(jié)果顯示QRS-T夾角與心室重構(gòu)指標(biāo)LVMI、MWS呈正相關(guān)（r=0.717、0.472、P<0.05）。

2.4 研究組以LVMI為因變量多元線性回歸分析 以LVMI為因變量，QRS-T夾角、BNP、LVEF、Scr、SBP、BMI為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)LVMI與BNP、QRS-T夾角、糖尿病呈正相關(guān)，見表5。

2.5 研究組以MWS為因變量多元線性回歸分析 以MWS為因變量，QRS-T夾角、BNP、LVEF、BMI為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，引入方程的有BNP、QRS-T夾角和LVEF，顯示MWS與BNP、QRS-T夾角呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，見表6。

3 討論

HF-PEF發(fā)病的主要病因是高血壓，基本機(jī)制主要是左心室向心性重構(gòu)，心肌主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性下降。其左心室尺寸正?；蚪咏?，心腔大小不變甚至降低，舒張末室壁壓力增加，收縮末室壁壓力和射血分?jǐn)?shù)不變[4-5]。研究表示HF-PEF不僅僅是舒張功能損害引起的，而且是由多種原因?qū)е氯墓δ軆?chǔ)備損害的結(jié)果[6]。對(duì)其心室重構(gòu)的研究目前多集中在心臟超聲、LVMI及MWS等方面，近年來出現(xiàn)的QRS-T夾角則提供了一個(gè)新的研究方向。

QRS-T夾角是指心電向量圖中最大QRS向量與最大T向量之間的夾角，反映了心室除極向量和復(fù)極向量之間的關(guān)系，它的變化可反映心室復(fù)極的改變。依測(cè)量方法不同可分為空間QRS-T夾角和平面QRS-T夾角?？臻gQRS-T夾角是三維空間的一個(gè)指標(biāo)，計(jì)算復(fù)雜，需要專業(yè)處理軟件及足夠的心電向量學(xué)知識(shí)，不易從常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上獲得[7]。平面QRS-T夾角主要指額面QRS波最大向量與T波最大向量之間的夾角。常規(guī)心電圖機(jī)可自動(dòng)測(cè)量QRS波向量與T波向量，計(jì)算出平面QRS-T夾角，簡(jiǎn)便易行[8]。

QRS-T夾角是反映心室除極向量與心室復(fù)極向量的夾角，可較靈敏的反映部分心臟的電活動(dòng)[9-10]。國(guó)外Pavri等[11]研究顯示，心功能越差，QRS-T夾角越大，隨著心功能的改善，QRS-T夾角逐漸變??；并且QRS-T夾角與LVEF、QRS寬度、BNP均顯著相關(guān)。國(guó)內(nèi)研究也表明，平面QRS-T夾角和BNP顯著正相關(guān)[12]，和LVEF呈負(fù)相關(guān)[13]，上述研究大多基于射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者。本研究組中，研究組平面QRS-T夾角明顯高于對(duì)照組，而且BNP隨QRS-T夾角的增加而增大，和上述研究結(jié)果相近。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著QRS-T夾角的增大，HF-PEF患者QRS波電軸逐漸減小，而T軸電軸逐漸增大，提示心室復(fù)極對(duì)QRS-T夾角的影響可能比除極大。但隨著QRS-T夾角的增大，LVEF無明顯改變，并未出現(xiàn)下降，原因考慮為HF-PEF并無收縮功能異常，主要系左室松弛異常等所致。由三個(gè)亞組對(duì)比可看出，心臟超聲參數(shù)小幅的變化大都會(huì)在QRS-T夾角上反映并放大出來，提示QRS-T夾角較為靈敏。

目前認(rèn)為反映心室重構(gòu)較為敏感的指標(biāo)有LVMI及MWS[14-15]。本研究結(jié)果顯示，LVMI和MWS隨著QRS-T夾角的增大而增大，兩者均與BNP、QRS-T夾角成正相關(guān)，平面QRS-T夾角與HF-PEF患者的心室重構(gòu)密切相關(guān)。而且當(dāng)夾角QRS-T大于90°時(shí)，RVAW也有一定的增厚，顯示增大的QRS-T夾角不僅反映左室重構(gòu)，而且與右心室重構(gòu)也有相關(guān)，由于右室壁較薄，向量較小，右室重構(gòu)對(duì)QRS-T夾角的影響不如左室大。

綜上所述，心室重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致平面QRS-T夾角改變，且QRS-T夾角的大小與心室重構(gòu)呈正相關(guān)。平面QRS-T夾角從另一個(gè)角度反映出心室重構(gòu)，為臨床提供一種新的思路和參考。

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（收稿日期：2017-12-15） （本文編輯：程旭然）