黃藝　梁冬泳　李潔明　周際運　王秋美

【摘要】 目的：探討口服蘭索拉唑與鼓室注射地塞米松治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎的臨床治療效果。方法：選擇咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎患者46例，隨機分為兩組。觀察組治療方法為經(jīng)咽鼓管鼓室注入地塞米松聯(lián)合口服蘭索拉唑，對照組使用的方法為經(jīng)咽鼓管鼓室注入地塞米松，治療后對兩組的療效及復(fù)發(fā)情況進行觀察比較。結(jié)果：治療后2個月觀察組總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后6個月復(fù)發(fā)率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：口服蘭索拉唑聯(lián)合地塞米松鼓室注射治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎臨床療效好，復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】 蘭索拉唑； 地塞米松； 咽喉反流； 慢性分泌性中耳炎； 鼓室注藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.088 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）09-0172-03

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）在耳鼻喉科是常見疾病，發(fā)病機理仍不清楚，咽鼓管功能障礙、免疫失衡、局部感染等均是可能的致病原因[1]。它表現(xiàn)為耳痛、耳鳴、耳閉塞感、耳聾等，病程超過8周者為慢性。對于慢性者藥物治療效果較差，鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療效果較好。近期研究表明，咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）有可能參與分泌性中耳炎的發(fā)病過程中[2]。本研究通過咽鼓管鼓室注入地塞米松聯(lián)合口服蘭索拉唑治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎，療效好，復(fù)發(fā)率較低，研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院五官科2015年1月-2016年12月診治的伴有咽喉反流慢性O(shè)ME病例46例（53耳），主要癥狀為耳閉塞感、聽力下降、自聽增強及伴有咽部異物感、頻繁清嗓、慢性咳嗽等癥狀。所有病例均排除腺樣體肥大、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎鼻息肉、鼻咽部腫物等疾病，體征上有不同程度的鼓室積液，鼓膜內(nèi)陷，錘骨短突突出，光錐變形消失，音叉試驗：氣導(dǎo)時間大于骨導(dǎo)時間，骨導(dǎo)試驗偏向患耳（單耳發(fā)病），純音聽閾測試平均氣導(dǎo)聽閾35～50 dB，平均骨導(dǎo)聽閾15～25 dB。電子喉鏡檢查喉后聯(lián)合區(qū)黏膜肥厚、水腫、紅斑的喉后部炎癥。反流癥狀指數(shù)（RSI）>13分和/或反流體征評分（RFS）>7[3]，所有入選病例均告知治療目的及使用方法，取得患者理解并讓其簽署知情同意書。所有入組者按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組。觀察組23例（26耳），男9例共11耳（7單耳，2雙耳），女14例共15耳（13單耳，1雙耳），年齡15～54歲，平均（34.8±4.9）歲，病程3～11個月，平均（6±1.2）個月；咽鼓管功能：B型圖 12耳，C型圖 14耳。對照組患者23例（27耳），包括男患者11例共12耳（10單耳，1雙耳），12例女患者共15耳（9單耳，3雙耳），年齡13～57歲，平均（35.7±3.2）歲，病程3～12個月，平均（5±1.3）個月；咽鼓管功能：B型圖 11耳，C型圖 16耳。入組前接受口服抗生素、氨溴索等藥物觀察組21例（22耳），對照組19例（21耳），其余均未接受治療。觀察組與對照組各項臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者平躺，仰臥位，操作前對雙側(cè)鼻腔及鼻咽部黏膜進行局部浸潤麻醉。待麻醉起效，從健側(cè)鼻腔將纖維喉鏡緩緩伸入達鼻咽部，同時使用吸引器對鼻腔、鼻咽部蓄積的分泌物進行清理，充分顯露患側(cè)咽鼓管咽口，以纖維支氣管鏡吸引管作為注藥導(dǎo)管，通過纖維喉鏡活檢通道伸入，對準咽鼓管咽口并緩慢插入咽鼓管15 mm左右，首先進行咽鼓管吹張，空針筒經(jīng)注藥導(dǎo)管將約5 ml空氣注入咽鼓管內(nèi)，患者一般會有氣體入耳感覺或者操作者能在咽鼓管咽口觀察到分泌物溢出，此時可經(jīng)注藥導(dǎo)管向咽鼓管注入地塞米松注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字：H41020330）5 mg，注藥后患者會有液體入耳及充滿感，說明注藥成功，緩慢從咽鼓管退出注藥導(dǎo)管，其后連同纖維喉鏡一并退出鼻腔，患者保持約5 min的患側(cè)臥位后可起身正常活動，雙耳患病者，使用同樣方法治療另一耳。鼓室注藥治療2～3 d/次，共進行4次，患者每日呋麻滴鼻液（生產(chǎn)廠家：上海運佳黃浦制藥，國藥準字：H31022695）滴鼻輔助治療1周。

1.2.2 觀察組 患者在與對照組相同方法進行經(jīng)咽鼓管鼓室注入地塞米松治療的基礎(chǔ)上，同時服用蘭索拉唑腸溶片（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團，國藥準字：H20065186）治療，用法：15 mg/次，2次/d，療程為8周[3]。

1.3 療效評定標準

所有患者門診隨訪6～12個月，治療2個月評估療效，6個月對比復(fù)發(fā)率。療效判定標準：（1）治愈：耳閉塞感消失、聽力恢復(fù)正常，檢查鼓膜標志清楚，形態(tài)正常，電測聽檢查聽力提高到0～25 dB，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為A 型圖；（2）好轉(zhuǎn)：耳閉塞感緩解、聽力部分恢復(fù)，檢查鼓膜內(nèi)陷或者形態(tài)基本正常，電測聽檢查聽力提高到25～35 dB，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為A、AS或C型圖；（3）無效： 癥狀無改善及體征無改變。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后2個月兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.50，P=0.48），見表1。治療過程中及隨訪期間兩組病例均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 復(fù)發(fā)率比較

治療后6個月對兩組復(fù)發(fā)率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.054，P=0.032），見表2。

3 討論

OME是耳鼻喉科的常見疾病，近年來對OME患者中耳分泌物研究發(fā)現(xiàn)其中免疫成分水平較高，提示OME的發(fā)病當中確有免疫反應(yīng)參與。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫、抗炎等作用，能抑制白細胞浸潤和減少血管滲出[4]，緩解咽鼓管黏膜水腫，促進其黏膜表面活性物質(zhì)分泌，解除咽鼓管功能障礙，促進聽力恢復(fù)[5]。而將激素直接注入鼓室內(nèi)，可使藥物在鼓室、咽鼓管直接起作用，極大地避免了全身使用激素的不良反應(yīng)[6]。糖皮質(zhì)激素類藥物中地塞米松臨床運用廣泛，鼓室注藥治療有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性之別，創(chuàng)傷性操作有鼓膜穿刺、鼓膜切開、鼓膜激光打孔等，無創(chuàng)性是經(jīng)咽鼓管插管或者置管鼓室注藥，它克服了鼓室穿刺的缺點，避免了鼓膜損傷，而從咽鼓管途徑進行治療為無創(chuàng)性操作，既可以通暢咽鼓管消除堵塞，又可將地塞米松精準注入需治療的鼓室，抑制中耳炎癥及變態(tài)反應(yīng)，減少中耳滲出及緩解鼓室負壓狀態(tài)，至今技術(shù)成熟，療效顯著。

咽鼓管功能障礙可致使OME的發(fā)生，而目前LPR是引起咽鼓管功能障礙是主要討論的熱點之一。Sone等[7]通過做問卷調(diào)查，通過反流癥狀指數(shù)（RSI）進行評分，發(fā)現(xiàn)在參與調(diào)查的410例健康人群中RSI陽性率為7.1%，而62例患有OME者的RSI陽性率為21.0%，顯著高于正常組；調(diào)查的OME患者的RSI評分平均值高于健康人群平均值，由此推測OME與咽喉反流相關(guān)。O'Reilly等[8]檢測了509例（893耳） 患有中耳炎并行鼓膜切開置管的患兒中耳滲出物，對比64例（74耳）無中耳炎行耳蝸植入患兒的中耳滲出物，中耳炎組中耳胃蛋白酶的檢出率為20%，對照組為1.4%，而且年齡在1歲以內(nèi)的患兒中耳發(fā)生膿性分泌物滲出及分泌物檢出胃蛋白酶比率更高，提示胃蛋白酶可能是致OME發(fā)病的獨立因素。Tasker等[9]觀察已行鼓室造口術(shù)的患兒65例，采集其中耳滲出液并運用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃蛋白酶和胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，結(jié)果為59例中耳滲出液中檢出胃蛋白酶和PG，其中胃蛋白酶的濃度遠高于血清中濃度，濃度比值為1000∶1，提示中耳滲液來源非血清漏出液。LPR引起分泌性中耳炎的機制尚不明確，目前LPR是引起咽鼓管功能障礙的主要討論的熱點之一，動物實驗顯示鼻咽部酸暴露可致一過性的炎癥和咽鼓管功能障礙繼發(fā)中耳炎，或者咽喉反流物經(jīng)咽鼓管進入中耳腔引起了中耳炎[10]。Brunworth等[11]在以人為研究對象的觀察中亦證實了這個觀點。Sone等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抑酸治療及對癥治療可以改善合并胃食管反流疾病的OME患者的生活質(zhì)量，并推測可能的作用機理為口服制酸劑抑制胃酸蛋白酶，并阻止其逆行經(jīng)鼻咽部及咽鼓管進入中耳腔，進而阻斷OME發(fā)病的病理過程。本研究為地塞米松鼓室注射及口服蘭索拉唑治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎，23例患者（26耳）隨訪6～12個月OME復(fù)發(fā)率為11.5%，比單純地塞米松鼓室注射治療的對照組（37.0%）低，說明鼓室地塞米松注藥輔以有效酸抑制治療，治療效果好，疾病復(fù)發(fā)率低，也證明了LPR與分泌性中耳炎相關(guān)。

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（收稿日期：2017-10-18）