孔祥鋒

【摘要】 目的：探討奧曲肽聯(lián)合谷氨酰胺輔助治療重癥急性胰腺炎的優(yōu)勢(shì)。方法：選擇2014年1月-2015年12月在筆者所在科室住院治療的符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者91例，隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組兩組。對(duì)照組46例給予奧曲肽注射液，觀察組45例聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺。對(duì)比兩組患者治療前1天和治療第7天后的Glu、IL-6、TNF-α、ALB、CRP水平，并評(píng)定APACHE-Ⅱ總分。對(duì)比兩組ICU治療天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、總住院天數(shù)。結(jié)果：觀察組第7天Glu濃度、ALB水平較對(duì)照組及治療前1天顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而IL-6、TNF-a、CRP水平較對(duì)照組及治療前1天顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組APACHE-Ⅱ總分明顯低于治療前1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組ICU治療天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、總住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在SAP患者治療中，奧曲肽聯(lián)合谷氨酰胺通過(guò)減輕全身炎癥反應(yīng)，增加ALB合成，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 奧曲肽； 谷氨酰胺； 重癥急性胰腺炎； 炎癥反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0005-03

Clinical Efficacy of Octreotide Combined with Glutamine in the Treatment of Severe Acute/KONG Xiangfeng.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（9）：5-7

【Abstract】 Objective：To investigate the advantages of Octreotide combined with Glutamine in the treatment of severe acute pancreatitis.Method：From January 2014 to December 2015，91 patients with severe acute pancreatitis were treated in our department.They were divided into observation group and control group by random number method. 46 cases in the control group used Octreotide，and 45 cases in the observation group used Octreotide combined with Glutamine.The levels of Glu，IL-6，TNF-α，ALB and CRP were compared between the two groups before treatment and 7 days after treatment，and the total score of APACHE-Ⅱ was evaluated.Comparison of two groups of ICU treatment days，intestinal function recovery time，total length of hospital stay.Result：The levels of Glu and ALB in the observation group were significantly higher than those in the control group and observation group 1 d before treatment（P<0.05），while the levels of IL-6，TNF-a and CRP were significantly lower than those in the control group and observation group 1 d before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.APACHE-Ⅱ total score was significantly lower than 1 before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of ICU treatment days，the recovery time of intestinal function and the length of total hospital stay were shorter than those of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of SAP patients，Octreotide combined with Glutamine can reduce systemic inflammatory response，increase ALB synthesis，promote intestinal function recovery，thereby reduce the risk of infection，shorten the treatment time，worthy of promotion.

【Key words】 Octreotide； Glutamine； Severe acute pancreatitis； Inflammatory response

First-authors address：Peoples Liberation Army No.476 Hospital，F(xiàn)uzhou 350002，China

重癥急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的、甚至致命的疾病，對(duì)社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在被確診為嚴(yán)重急性胰腺炎（SAP）的患者中，死亡率達(dá)10%～15%[1]。目前臨床主要治療采用胰液、胰酶抑制藥。奧曲肽是人工合成的天然生長(zhǎng)抑素，具有天然生長(zhǎng)抑素的藥理學(xué)特性，通過(guò)抑制膽囊收縮素、胃泌素、胰血糖素、促胰液素的分泌，促使胰液和胰消化酶分泌下降[2]。隨著研究的深入，證實(shí)在SAP全身炎癥反應(yīng)期（SIRS）和多器官功能衰竭期（MOF）胃腸道作為最常受累的靶器官可出現(xiàn)功能障礙和黏膜病變，嚴(yán)重影響SAP病程和預(yù)后。谷氨酰胺（Gln）是人體中最豐富的游離氨基酸，在氨基酸運(yùn)輸和氮平衡中起著至關(guān)重要的作用[3]。Glu也是快速分裂細(xì)胞的主要能量來(lái)源，如腸細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，保護(hù)黏膜屏障，增強(qiáng)免疫功能。既往研究結(jié)果表明，富含谷氨酸的總腸外營(yíng)養(yǎng)可改善急性胰腺炎的預(yù)后[4-5]。2014年3月-2016年3月，筆者所在科室采用奧曲肽聯(lián)合谷氨酰胺治療重癥急性胰腺炎取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院住院治療的符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者91例。所選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：急性生理功能和慢性健康狀況（APACHE）-Ⅱ評(píng)分≥8分或Ranson評(píng)分≥3分，發(fā)病后7 h內(nèi)出現(xiàn)下列并發(fā)癥之一，休克、腎衰竭、呼吸衰竭、凝血功能障礙、敗血癥等，胰腺膿腫，胰腺和脂肪壞死。CT檢查發(fā)現(xiàn)胰周滲出顯著。均為初次發(fā)作或慢性胰腺炎急性發(fā)作的患者。在癥狀出現(xiàn)后96 h內(nèi)收住入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>75歲，妊娠，惡性腫瘤，白細(xì)胞減少，過(guò)敏性哮喘[6]。隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組兩組。觀察組

45例，其中男33例，女12例；年齡23～74歲，平均（51.6±5.4）歲，病程12～22 d，平均（14.1±3.8）d。對(duì)照組46例，其中男34例，女12例；年齡22～73歲，平均（52.9±5.2）歲，病程12～21 d，平均（13.8±4.0）d。本研究按照赫爾辛基宣言，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬均表示對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并簽訂知情同意書(shū)。兩組患者間性別、年齡、病程等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用補(bǔ)充有效血容量，器官系統(tǒng)支持，疼痛緩解和預(yù)防性應(yīng)用抗生素（環(huán)丙沙星和甲硝唑或亞胺培南/西司他?。┻M(jìn)行管理。營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外）在入院后72 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施。給藥途徑由患者的臨床狀況決定。內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)空腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)經(jīng)腹腔穿刺引流液、血液、尿液或手術(shù)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告，進(jìn)行針對(duì)性抗菌治療。同時(shí)給予奧曲肽注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060176，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg），100 μg加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，25 μg/h。療程3～7 d。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺注射液（生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20053409，規(guī)格：100 ml∶20 g），100 μg加入0.9% NaCl注射液5倍稀釋，靜脈滴注，100 ml/d，療程3～7 d。定期進(jìn)行超聲和/或CT監(jiān)測(cè)壞死程度，炎癥擴(kuò)散范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前1天和治療第7天，均空腹抽取外周靜脈血3 ml，分離血清。測(cè)定Glu、IL-6、TNF-α、ALB、CRP水平。并評(píng)定APACHE-Ⅱ總分。對(duì)比兩組ICU治療天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、總住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析（方差齊）或秩和檢驗(yàn)（方差不齊），計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較分類變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液指標(biāo)及APACHE-Ⅱ的比較

治療前1天，兩組患者血漿Gln、IL-6、TNF-α、ALB、CRP水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組第7天Glu濃度、ALB水平較對(duì)照組及治療前1天顯著升高（P<0.05），而IL-6、TNF-a、CRP水平較對(duì)照組及治療前1天顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組APACHE-Ⅱ總分明顯低于治療前1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組ICU治療時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、總住院天數(shù)比較

觀察組ICU治療天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、總住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于急性局部炎癥過(guò)程引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和并發(fā)的器官功能障礙，患者通常是代謝亢進(jìn)和高蛋白代謝，SAP病程趨于延長(zhǎng)。由于免疫功能受損，感染和頑固性重要器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，如果沒(méi)有科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持以滿足SAP迅速增加的需求，就會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)缺乏，進(jìn)而增加死亡率[7-8]。

包括SAP在內(nèi)的重癥疾病中易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其中谷氨酰胺在多數(shù)情況下是豐富和易合成的，趨向于有條件的消耗[9-10]。近年來(lái)，研究顯示低濃度的血漿谷氨酰胺是危重病預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SAP患者入院后很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗及全身性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為ALB下降，APACHEⅡ總分高，CRP、IL-6和TNF-α水平增高，同以往的報(bào)道一致[12]。腸道是微生物最大的“儲(chǔ)藏室”，也是SAP除胰腺本身以外最可能受損的器官之一。SAP時(shí)，由于腸道黏膜上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞等對(duì)Glu利用率明顯增加，造成內(nèi)源性Glu相對(duì)不足，以致血液中的Glu濃度急劇下降，在我們對(duì)照組的研究中，也證實(shí)了這一點(diǎn)。因Glu是體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸，能為腸黏膜細(xì)胞供能，恢復(fù)細(xì)胞的保護(hù)機(jī)制，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞增殖，并改善危重病時(shí)腸道通透性，防止腸道細(xì)菌和毒素移位，能降低危重患者的感染率[13]。通過(guò)早期補(bǔ)充Glu，恢復(fù)細(xì)胞保護(hù)機(jī)制，其與介導(dǎo)抗炎/免疫因子和抗氧化/誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）相關(guān)，降低單核細(xì)胞中TNF-α和白細(xì)胞介素-6的水平及血清中的C-反應(yīng)蛋白水平[5]。明顯增加SAP患者血中Glu水平，促進(jìn)ALB的合成，減輕炎癥反應(yīng)，CRP水平及APACHEⅡ總分明顯下降，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短ICU住院時(shí)間及總留院時(shí)間。

綜上所述，在SAP患者治療中，奧曲肽聯(lián)合Glu通過(guò)減輕全身炎癥反應(yīng)，增加ALB合成，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，值得推廣。

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（收稿日期：2017-10-12）