羅 瑜，黃永茂，林 雁，鄒永勝，鐘 利，肖 科，陳 楓，陳 莊，向成玉

大腸埃希菌(E．coli)是眾多動物和人腸道中數(shù)量最多的正常菌群，可條件性引起腸外感染，是臨床有較高檢出率的革蘭陰性桿菌之一。隨著臨床越來越多的抗菌藥物的使用，使細(xì)菌的對抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象更加嚴(yán)重，導(dǎo)致抗菌藥物的療效越來越差[1]。本研究以西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床分離的155株大腸埃希菌為研究對象，對其耐藥性進(jìn)行分析，為臨床大腸埃希菌的感染防治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)菌株 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年7月-11月的從臨床患者標(biāo)本中分離的155株大腸埃希菌(E.Coli)菌株(剔除相同病例中分離自不同部位菌株),由法國的VITEK系統(tǒng)(BioMerieux)再次鑒定所有菌株并確認(rèn)到種。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(ATCC25922，由國家臨床檢驗(yàn)中心提供)。

1.2 主要試劑 抗菌藥物紙片、M-H(水解酪蛋白)瓊脂培養(yǎng)基、TSB(胰蛋白胨大豆肉湯)液體培養(yǎng)基、LB(溶菌肉湯)瓊脂培養(yǎng)基由杭州天和微生物試劑公司及上海生物工程公司提供。

1.3 藥物敏感試驗(yàn) 采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法(K-B法)，依據(jù)CLSI所薦標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)判斷藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，耐藥為R、中介為I、敏感為S，頭孢哌酮-舒巴坦的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照頭孢哌酮對腸桿菌科細(xì)菌的藥敏折點(diǎn)。以氨曲南(ATM)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)進(jìn)行ESBLs初步篩選試驗(yàn)并進(jìn)行表型確認(rèn)試驗(yàn)[2]。大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 25922為質(zhì)控菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)方法采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 大腸埃希菌的臨床分布本實(shí)驗(yàn)收集的155株臨床分離的大腸埃希菌標(biāo)本來源多樣，其中分泌物48例、尿液41例、痰液26例、血液26例、腹水8例、其他6例(含咽拭子、胸水等)；年齡分布范圍廣，各年齡組成分別為<18歲31例，18-44歲25例，45-64歲50例，65歲以上49例?？剖曳植家云胀饪?39例)、兒科(20例)、泌尿外科(13例)、腎內(nèi)科(12例)、婦產(chǎn)科(12例)、內(nèi)分泌科(12例)、中醫(yī)科(11例)檢出居多。

2.2 大腸埃希菌對常用抗菌藥物的藥敏情況 本次研究對本地大腸埃希菌進(jìn)行14種抗菌藥物藥物敏感性試驗(yàn)，僅對IMP全敏，對其他藥物均存在不同程度耐藥(見表1)。155株實(shí)驗(yàn)菌株中，多耐占57.42%(89)、雙耐22.58%(35)、單耐12.90%(20)、全敏7.10%(11)(見表2)。

表1 155株大腸埃希菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

表2 大腸埃希菌耐藥模式分布表

2.3 產(chǎn)ESBLs酶菌株檢測及耐藥模式 本實(shí)驗(yàn)菌株產(chǎn)ESBLs率為62.58%，產(chǎn)ESBLs酶菌株廣泛分布于各種標(biāo)本，包括痰、血液、分泌物、尿液、腹水等(見表3)。在不同耐藥模式之間，多耐菌株產(chǎn)ESBLs率(78.61%)高于單耐菌株(25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

97株確認(rèn)產(chǎn)ESBLs菌株中有70株為多耐模式，其中40株對實(shí)驗(yàn)涵蓋的4類抗菌藥物耐藥，13株耐β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+葉酸代謝抑制劑,14株耐β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類+葉酸代謝抑制劑，3株耐β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+喹諾酮類；22株為雙耐模式，主要耐β-內(nèi)酰胺類及葉酸代謝抑制劑，其次為β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類或氨基糖苷類耐藥；15株為單耐模式。

表3 不同標(biāo)本的產(chǎn)酶情況

表4 不同耐藥模式的產(chǎn)ESBLs情況

2.4 醫(yī)院獲得性感染耐藥情況 醫(yī)院獲得性大腸埃希菌感染中產(chǎn)ESBLs率為67.86%(19/28)，多耐比例達(dá)75.00%，但與社區(qū)獲得性感染之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

2.5 產(chǎn)ESBLs與非ESBLs菌耐藥率比較 97株產(chǎn)ESBLs菌株對AMP、AMC、CAZ、CTX、FEP、ATM、LEV、CIP、GEN、SXT耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs菌株，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

3 討 論

大腸埃希菌是較多見的條件致病菌，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展以及各種新型抗菌藥物的不斷研發(fā)，越來越多廣譜抗菌藥物運(yùn)用甚至不合理運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，加劇了大腸埃希菌對多種抗菌藥物嚴(yán)重耐藥，尤以耐β-內(nèi)酰胺類抗生素情況最為嚴(yán)峻[3-4]。

CHINET于2014年報(bào)道提示大腸埃希菌的耐藥現(xiàn)狀仍不斷惡化，對其臨床控制構(gòu)成嚴(yán)重威脅。其中對以下抗菌藥物耐藥率分別為FEP28.1%，CTX62%，CAZ28.8%，CFS5.4%，AMK4%，F(xiàn)OX13.6%，CIP58.9%，GEN46.6%，IMP0.9%，SXT59.1%[5]?？梢娢覈竽c埃希菌對IMP敏感性較好，對CFS、AMK、FOX、FEP、CAZ耐藥率較低，對CTX、CIP、GEN耐藥率較高。但不同地區(qū)耐藥情況存在一定的差異[6-7]，本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)大腸埃希菌耐藥情況與CHINET網(wǎng)相近，僅存在部分差異。本地大腸埃希菌對IMP、CFS、AMK、FEP、FOX仍保持著較高的敏感性，而對其他抗菌藥物均表現(xiàn)出很大程度的耐藥，而且多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重?？梢?，耐藥率高抗菌藥物恰恰在臨床上有較高使用頻率，大腸埃希菌在本地區(qū)耐藥現(xiàn)象突出且不斷變化，所有考慮細(xì)菌感染包括大腸埃希菌感染患者，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物同時需嚴(yán)格根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。而對于CTX、GEN、CIP、AMP、AMC、SXT等耐藥率高的抗菌藥物，在考慮大腸埃希菌感染而沒有藥物敏感試驗(yàn)證明其敏感性的情況下不宜經(jīng)驗(yàn)性選用。

表5 醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性感染比較

表6 產(chǎn)ESBLs組與非ESBLs組大腸埃希菌耐藥率比較

產(chǎn)ESBLs作為革蘭陰性細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的重要耐藥機(jī)制，一些產(chǎn)ESBLs菌株除耐β-內(nèi)酰胺類外，還可對喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺、四環(huán)素以及氯霉素呈交叉耐藥[8]。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率呈逐年上升趨勢[9]，本地155株大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率為62.58%，略高于2014CHINET報(bào)道的55.8%，產(chǎn)酶菌耐藥情況明顯比非產(chǎn)酶菌更為嚴(yán)重，多耐菌株產(chǎn)ESBLs率(78.61%)高于單耐菌株(25%)。醫(yī)院獲得性大腸埃希菌感染中存在67.86%產(chǎn)ESBLs菌株，而其對大部分抗菌藥物耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs菌株，且存在多耐菌株。它們可以由質(zhì)粒介導(dǎo)，傳遞耐藥基因，導(dǎo)致醫(yī)院耐藥菌廣泛傳播甚至爆發(fā)[10-13]。這使得臨床工作中合理使用抗菌藥物、防控院內(nèi)感染的警鐘長鳴。本地區(qū)產(chǎn)酶及耐藥情況與國內(nèi)其他地區(qū)存在一定差異，可能為在抗菌藥物的選擇壓力下細(xì)菌構(gòu)成發(fā)生顯著改變，或是與地區(qū)差異及檢測操作方法有關(guān)。故臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測產(chǎn)酶及耐藥細(xì)菌，了解其耐藥性的動態(tài)變化，控制耐藥菌株的播散與爆發(fā)流行。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 夏照帆，呂開陽，湯陳琪，等.我國細(xì)菌耐藥問題的現(xiàn)狀和防控策略[J]. 中國工程科學(xué)，2017，19(2):106-111.

[2]CLINICALANDLABORATORYSTANDARDSINSTITUTE.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting:Twenty-FourInformationalSupplement[S].CLSIdocument, 2014,M100-S24

[3] 李麗，汪莉萍，王世軼，等.2000-2011年大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥性薈萃分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(10)：2428-2430.

[4]SIDJABATHE,PATERSONDL.Multidrug-resistantEscherichiacoliinAsia:epidemiologyandmanagement[J].ExpertRevAntiInfectTher, 2015, 13 ( 5 ) : 575-591.

[5] 付品,朱德妹，汪復(fù)，等.2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2015，15 (5):401-410.

[6] 田素飛,唐甜甜,李富順,等.20O2-2014年大腸埃希菌的分布及敏感性動態(tài)監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2015，19(5):812-814.

[7] 余嫻,袁斌,雷軍.產(chǎn)“超-超廣譜”β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌的耐藥表型及基因分析[J].中國抗生素雜志,2011;36(1):56-59

[8] 黃云昆,朱雯梅,姚瑤,等. 昆明市延安醫(yī)院2001-2012年產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性變遷[J].中國感染與化療雜志,2015，15(02):146-148.

[9] 沈繼錄,潘亞萍,徐元宏,等. 2005—2014年CHINET大腸埃希菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2016，16(02):129-140.

[10]PARKKS,KIMMH,PARKTS,etal.PrevalenceofthePlasmid-MediatedQuinoloneResistanceGenes,aac(6′)-Ib-cr,qepA,andoqxABinClinicalIsolatesofExtended-Spectrumβ-Lactamase(ESBL)-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeinKorea[J].AnnalsofClinical&LaboratoryScience, 2012, 42(2):191-197.

[11]CARATTOLIA.ResistancePlasmidFamiliesinEnterobacteriaceae[J].AntimicrobialAgents&Chemotherapy, 2009, 53(6):2227-2238.

[12] 張正瓊,黃永茂,畢義亮，等.多藥耐藥大腸埃希菌質(zhì)粒介導(dǎo)的復(fù)合β-內(nèi)酰胺酶耐藥基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015;25(18):4088-4091

[13]ELHANID.Thewideningchallengeofextendedspectrumβ-lactamases[J].AnnalesDeBiologieClinique, 2012, 70(2):117-140.