李 強，李 元

隨著我國人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率逐年上升，如果保守治療，患者長期臥床，易合并墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，直接威脅患者生命[1]。近年來椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小、療效快等特點，同時能避免保守治療長期臥床所致并發(fā)癥，目前在臨床上已廣泛應(yīng)用[2,3]。兩種術(shù)式均能快速緩解疼痛，同椎體后凸成形術(shù)相比，椎體成形術(shù)手術(shù)費用相對較低，但其對壓縮椎體高度的恢復(fù)無明顯改善[4,5]。Confidence高粘度骨水泥為是在傳統(tǒng)骨水泥基礎(chǔ)上改進的注射材料，我院自2013年1月至2017年1月84例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，分別注射Confidence高粘度骨水泥及傳統(tǒng)骨水泥，對其療效進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65歲及以上，雙能X線提示骨質(zhì)疏松癥或為脆性骨折；(2)臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，脊柱X光片及MRI檢查確診為新鮮骨折(核磁共振顯示T1WI低信號，T2WI高信號)；(3)無脊髓、神經(jīng)受損的癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法手術(shù)者；(2)不符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)無法配合或耐受手術(shù)患者；(4)腫瘤、結(jié)核等所致病理性骨折。

經(jīng)篩選后共計84例，其中男27例，女57例，其中注射傳統(tǒng)骨水泥組36例，男12例，女24例，年齡65～95歲，平均82.4±11.5歲。注射高粘骨水泥組48例，男17例，女31例，年齡65～94歲，平均83.1±12.7歲。術(shù)前準(zhǔn)備時間1～7d，平均3.5天。兩組患者在年齡、性別及手術(shù)椎體分布等方面相比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 高粘度骨水泥：患者取俯臥位，腹部懸空，保持胸腰椎過伸位，調(diào)整C臂和椎體上下終板呈一條直線，經(jīng)體表克氏針，結(jié)合術(shù)前檢查確定手術(shù)椎體。準(zhǔn)確定位后，標(biāo)記手術(shù)椎體，常規(guī)消毒、鋪巾，進針點羅哌卡因+利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，于椎弓根投影的外上緣經(jīng)皮穿刺，將穿刺針逐漸敲入骨折椎體內(nèi)。C型臂X線機透視下確定深度及位置滿意后，在C型臂X線機的透視引導(dǎo)下，連接壓力泵注入高粘度骨水泥，固定牢固后取出穿刺針，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 傳統(tǒng)骨水泥：前期手術(shù)方法同高粘度骨水泥，在穿刺位置滿意后，直接推注骨水泥，推注過程中注意觀察有無骨水泥滲漏，如有滲漏，暫停推注，或調(diào)整穿刺深度后再行推注。

1.3 術(shù)后處理 給予基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松治療，堅持服用鈣劑及促進鈣吸收藥物，術(shù)后加強功能鍛煉，根據(jù)患者病情確定鍛煉強度及下地活動時間，注意循序漸進。術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查脊柱X片。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的VAS評分、椎體前緣椎體高度、Cobb角及ODI功能評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

84例患者獲得完全隨訪，傳統(tǒng)骨水泥組組36例，高粘度骨水泥組48例，隨訪6-21個月，平均13.5個月。兩組患者術(shù)后VAS評分及ODI評分同術(shù)前相比均有明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而末次隨訪VAS評分及ODI評分同術(shù)后相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1、表2)。傳統(tǒng)骨水泥組術(shù)后椎體前緣高度及Cobb角同術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，末次隨訪椎體前緣高度及Cobb角同術(shù)后相比亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；高粘度骨水泥組術(shù)后椎體前緣高度及Cobb角同術(shù)前相比均有明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而末次隨訪椎體前緣高度及Cobb角同術(shù)后相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3、表4)。

表1 兩組患者VAS評分比較(±s)(分)

表2 兩組患者ODI功能評分比較(±s)(分)

表3 兩組患者手術(shù)前后及末次隨訪時椎體前緣高度變化(±s)(cm)

表4 兩組患者手術(shù)前后及末次隨訪時Cobb角變化(±s)

3 討 論

椎體壓縮性骨折為老年人常見骨折之一，隨著我國人口老齡化，其發(fā)生率逐年升高，常導(dǎo)致持續(xù)性疼痛、活動受限，嚴(yán)重影響老年患者的身體健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)保守治療包括臥床、佩戴支具、口服止痛藥物等，患者往往需長期臥床，易合并墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，直接威脅患者生命，且長時間缺乏功能鍛煉會導(dǎo)致骨量流失加快，骨折椎體高度往往會進一步丟失，導(dǎo)致脊柱后凸畸形加重[6]。因此，保守治療多適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多等一般情況較差、無法耐受手術(shù)的患者。同保守治療相比，椎體成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，它能快速緩解患者疼痛，且能讓患者早起下地活動，從而避免了長期臥床所致并發(fā)癥，提高老年骨折患者生活質(zhì)量[7,8]。

椎體成形術(shù)包括經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(Percutaneousvertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(Percutaneouskyphoplasty,PKP)，兩者區(qū)別在于PKP為先經(jīng)工作通道在骨折椎體內(nèi)插入可膨脹球囊，球囊擴張時能恢復(fù)壓縮椎體的部分高度，并在椎體內(nèi)形成一空腔，然后將球囊減壓后取出，注入骨水泥，目前多為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，而PVP是直接經(jīng)工作通道向骨折椎體內(nèi)注入骨水泥[9,10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PKP和PVP均為治療胸腰椎椎體壓縮性骨折有效方法，均可快速緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但是PKP在緩解患者疼痛癥狀的同時，能一定程度上恢復(fù)壓縮椎體的高度，糾正患者后凸畸形，而且其骨水泥滲漏率要低于PVP，但是其手術(shù)時間相對較長，操作相對復(fù)雜，而且器械價格明顯高于PVP。PVP雖不能恢復(fù)椎體高度，但其操作簡便，手術(shù)時間較短，價格低廉，利于推廣[11,12]。如能通過改進注射材料，使PVP在改善患者疼痛癥狀的同時，恢復(fù)部分椎體高度，將減輕患者的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)，更易廣泛推廣，使更多的患者受益。

因此，尋找理想的椎體成形灌注材料一直是科研工作者及臨床醫(yī)師的努力方向,理想骨水泥應(yīng)具備生物活性好、毒性低、聚合溫度低、傳導(dǎo)性好和價格合理等特點，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種材料也不斷改進和創(chuàng)新，每一種灌注材料都有其優(yōu)勢和劣勢[13]。目前椎體成形術(shù)最常用的灌注材料為聚甲基丙烯酸甲酯、磷酸鈣骨水泥(CPC)及硫酸鈣骨水泥(CSC)，PMMA彌散性好，抗壓強度大，能有效維持椎體高度，快速緩解患者疼痛，但其存在生物活性差，不能降解，聚合時產(chǎn)熱，容易滲漏等缺點；CPC生物活性較好，強度介于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間，親和性好，能被自身骨組織爬行替代，毒性較小，聚合時產(chǎn)熱較少，但其注射后固化時間長，因不能顯影術(shù)中注射不易控制，強度較弱，術(shù)后止痛效果不如PMMA，且也存在易滲漏等缺點；CSC具有較好的生物相容性及顯影性等優(yōu)點，但其強度低于PMMA[14,15]。

Confidence高粘度骨水泥為以色列Disc-O-Tech公司在傳統(tǒng)PMMA基礎(chǔ)上研制而出的產(chǎn)品，同傳統(tǒng)PMMA比，其在聚和時產(chǎn)熱較少，溫度僅為40-60℃，而PMMA聚和時溫度可達(dá)85-100℃，因而對周圍組織損傷較小，提高了手術(shù)安全性。骨水泥從調(diào)配到固化分粥樣期、拉絲期、面團期及固化期四個時期，各個時期時間長短受骨水泥性質(zhì)、溫度及調(diào)制比例等有關(guān)，在椎體成形術(shù)中注射時機多為面團期，傳統(tǒng)骨水泥拉絲期較長，而面團期相對較短，因而注射時機不易把控，高粘度骨水泥能在調(diào)配后能迅速從粥樣期達(dá)到面團期，拉絲期時間較短，而面團期時間較長，提供的操作時間也更長[16,17]。同經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)比，椎體成形術(shù)中骨水泥主要填充骨水泥縫隙，起支撐及強化椎體作用，預(yù)防椎體進一步壓縮，理論上并不能恢復(fù)壓縮椎體高度，而在本研究中，兩種不同的注射材料椎體高度恢復(fù)并不相同，傳統(tǒng)骨水泥術(shù)后椎體高度無明顯變化，高粘度骨水泥術(shù)后椎體前緣高度較術(shù)前有所增加，Cobb角亦有所改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和與其配套器械有關(guān)，高粘度骨水泥為手控式液壓泵低壓旋轉(zhuǎn)推注，能達(dá)到恢復(fù)椎體高度的作用。

本組臨床研究經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析表明，傳統(tǒng)骨水泥及高粘度骨水泥均為治療高齡患者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效材料，均能快速緩解患者疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但高粘度骨水泥能同時恢復(fù)骨折椎體部分高度，改善患者后凸畸形。當(dāng)然，本研究為小樣本病例的短期回顧性研究，試驗結(jié)果有一定局限性，其遠(yuǎn)期效果尚需更多病例長期隨訪實證。

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