趙星，王浩，高一鳴，劉思岐，宋民，許建屏

瓣周漏是心臟瓣膜置換手術的一項嚴重并發(fā)癥，是再手術的常見原因，亦是導致瓣膜置換手術預后不良的重要因素。既往研究，較多從外科技術的角度關注瓣周漏產(chǎn)生的原因及其防治策略[1]。盡管外科技術不斷改進，此類患者的處理仍存在諸多困難。本研究回顧性分析123例主動脈瓣置換術后瓣周漏患者的臨床特點及超聲心動圖應用價值。

1 資料與方法

研究對象：選取2002-03至2017-03在我院住院診治的主動脈瓣置換術后瓣周漏患者共123例，其中男104例，女19例，年齡12～74歲，平均（45± 13）歲。既往均因主動脈瓣病變（包括風濕性心臟病、先天性心臟病、瓣膜退行性變、感染性心內(nèi)膜炎等），行主動脈瓣置換術（124例次）或主動脈根部置換術（12例次），不包括經(jīng)導管主動脈瓣置換術。首次手術含我院手術及外院手術。主動脈瓣位人工瓣包括機械瓣（127枚）及生物瓣（9枚）。首次換瓣手術至本次入院時間間隔1個月～24年不等?；颊弑敬我虬曛苈┦罩稳朐簳r，均有不同程度的呼吸困難、活動后心悸、心絞痛，或有發(fā)熱、貧血等癥狀，有外周血管征陽性等體征，聽診均可聞及心前區(qū)舒張期雜音。

儀器和方法：所有患者入院行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和（或）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）。儀器采用Philips iE33或EPIQ7C、GE VIVID7或E9超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率1～5 MHz，經(jīng)食管探頭頻率2～7 MHz。多切面探查，二維超聲：觀察人工瓣結(jié)構及啟閉功能，觀察縫合環(huán)與自體瓣環(huán)之間有無裂隙及其位置、寬度、占瓣周的范圍，縫合環(huán)在整個心動周期有無異常擺動，瓣環(huán)和瓣葉表面有無異?；芈暩街?，測量心腔大小及評價心功能；彩色及頻譜多普勒：觀察人工瓣血流，測量人工瓣前向流速及跨瓣壓差，評價有無人工瓣狹窄及反流，重點觀察病理性人工瓣反流，并判斷是瓣周反流還是中心型反流。主動脈瓣人工瓣瓣周反流量的評價，參照自然瓣反流定量診斷標準并結(jié)合瓣周裂隙大小及瓣環(huán)活動度綜合判斷[2]。部分患者結(jié)合多排螺旋計算機斷層攝影術（CT）檢查明確診斷。

治療方法：本次住院治療期間，28例（22.8%）予內(nèi)科保守治療，95例（77.2%）再次手術治療，術式包括：再次主動脈瓣置換或雙瓣置換術50例、Bentall術或Wheat’s術23例、瓣周漏修補術17例、瓣周漏封堵術1例、心臟移植術4例；手術治療的患者中7例同期行其它手術，包括：冠狀動脈旁路移植術、二尖瓣成形、主動脈竇瘤修補、主動脈瓣周膿腫縫閉等。手術中均行TEE監(jiān)測，于體外循環(huán)（CPB）轉(zhuǎn)機前判斷瓣周漏的位置、累及范圍、瓣周反流程度，觀察有無人工瓣功能障礙、贅生物或瓣周膿腫，于體外循環(huán)（CPB）停機后即刻評價手術效果。

隨訪：患者出院前常規(guī)復查TTE。存活患者隨訪到83例，常規(guī)體檢，復查TTE，重點觀察主動脈瓣位人工瓣功能，并評價心內(nèi)其它結(jié)構、血流及心功能，部分患者復查CT。

統(tǒng)計學方法：使用spss 19.0統(tǒng)計軟件分析。分類資料用例數(shù)和頻率表示，采用卡方檢查進行統(tǒng)計推斷。定量資料用均數(shù)± 標準差或中位數(shù)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

超聲心動圖結(jié)果：123例患者TTE確診主動脈瓣人工瓣瓣周漏117例，6例患者誤診為中心型反流，其中3例經(jīng)TEE或CT確診為瓣周漏，另3例經(jīng)手術中探查證實為瓣周漏。96例可見人工瓣縫合環(huán)與周圍組織之間的裂隙（圖1），寬度2～10 mm，余27例未見瓣周裂隙。111例可進行瓣周漏的定位診斷，余12例未能作出定位診斷。人工瓣前向血流：1例患者合并人工瓣狹窄經(jīng)多普勒超聲確診，其主動脈瓣人工瓣前向血流速度4.6 m/s，余患者人工瓣前向血流速度平均（3.0 ± 0.6） m/s。反流的定量診斷：66例為大量反流，50例為中量反流，7例為少量或少～中量反流。大量反流者（圖2），二維超聲可見縫合環(huán)與瓣周組織間不協(xié)調(diào)的運動，其中11例可見人工瓣縫合環(huán)較大幅度擺動，多普勒可見反流束較寬或多束，反流束起始部血流匯聚，反流束寬度/左心室流出道寬度＞65%，反流累及范圍/瓣環(huán)周徑＞30%，反流頻譜輝度高且壓力降半時間較短，降主動脈全舒張期反流；少量反流者，二維可見縫合環(huán)相對固定，多普勒可見反流束較窄、無近端血流匯聚現(xiàn)象，反流束寬度/左心室流出道寬度＜25%，反流累及范圍/瓣環(huán)周徑＜10%，反流頻譜不完整或淺淡且壓力降半時間較長，降主動脈反流不可見或短暫；中量反流者各指標介于兩者之間。與手術診斷比較，超聲診斷為大量及少量反流者基本與手術診斷相一致，超聲診斷為中量反流的50例患者中有14例低估了反流量。反流量為少量或少～中量的7例患者中，1例予非手術治療，1例因左心明顯擴大及左心功能明顯減低行心臟移植術，另5例因同時合并贅生物或瓣周膿腫或二尖瓣位人工瓣中量以上反流而予手術治療。

瓣周漏原因分析：感染性心內(nèi)膜炎45例（36.6%），表1；非特異性血管炎27例（22.0%），表2。疑診免疫系統(tǒng)疾病5例（4.1%），主動脈夾層2例（1.6%），考慮主要為手術技術原因所致3例（2.4%），余41例原因難以確定，考慮為綜合因素所致。其中，非特異性血管炎包括大動脈炎、白塞病等。感染性心內(nèi)膜炎，在首次換瓣手術前已明確診斷者僅17.8%（8/45例）。非特異性血管炎，在首次換瓣手術前已明確診斷者僅11.1%（3/27例）。

圖1 二維超聲示主動脈瓣位人工瓣瓣環(huán)右前方新月形瓣周裂隙

圖2 彩色多普勒示主動脈瓣位人工瓣瓣環(huán)前方大量瓣周漏

表1 45例感染性心內(nèi)膜炎致瓣周漏患者的治療方法及結(jié)局[例]

表2 27例非特異性血管炎致瓣周漏患者的治療方法及結(jié)局[例]

治療結(jié)果：123例患者中，住院死亡13例，病死率10.6%（13/123例），死因包括心功能衰竭、室性心律失常、腎功能衰竭、感染性休克、術中出血等，病重放棄治療帶氣管插管出院5例，死亡及病重率14.6% （18/123例）。感染性心內(nèi)膜炎患者中此比例更高，死亡及病重率20.0%（9/45例）。死亡患者及病重者比例在各種治療方法中亦不同：非手術治療39.3%（11/28例），主動脈瓣置換/雙瓣置換術 6.0%（3/50例），Bentall或 Wheat’s術 8.7%（2/23例），瓣周漏修補術11.8%（2/17例），瓣周漏封堵術及心臟移植術無死亡或病重患者。

隨訪結(jié)果：存活的110例患者中，5例放棄治療病重出院患者預后差，隨訪到83例患者（75.5%），隨訪時間0.5～169個月。末次隨訪超聲心動圖示仍有瓣周漏中量及以上反流者27例，占32.5% （27/83例），此比例在感染性心內(nèi)膜炎患者和非特異性血管炎患者中更高，分別為38.5%（χ2值1.446，P＞0.05）和 70.6%（χ2值 14.109，P＜0.05）。心功能明顯減低1例為瓣周漏修補術后患者。余55例均好轉(zhuǎn)或治愈，免除瓣周漏及相關并發(fā)癥率66.3%（55/83例），其中包括心臟移植后4例。

3 討論

目前的超聲儀器非常靈敏，細小的人工瓣瓣周反流在超聲下常見，尤其是術后早期。文獻報道術后即刻瓣周反流的檢出率5%～20%不等[3,4]。在不伴有感染性心內(nèi)膜炎或溶血性貧血的情況下，這些反流多無臨床意義，且預后良好[2,5]。但是約2%～5%的瓣周漏有臨床意義[6]，可導致心力衰竭、溶血或心內(nèi)膜炎等，是瓣膜手術的嚴重并發(fā)癥，再手術率高，再手術后瓣周漏復發(fā)率亦高，臨床轉(zhuǎn)歸不良比例高。本研究123例主動脈瓣置換術后瓣周漏患者，均為有臨床意義的瓣周漏收入院治療，隨訪到的83例患者中免除瓣周漏相關并發(fā)癥者僅有55例。

外科人工瓣置換術后瓣周漏的危險因素有：瓣環(huán)鈣化，瓣周組織脆弱，術前曾有感染性心內(nèi)膜炎或非特異性炎癥，人工瓣膜相關因素和外科技術相關因素[3,7]。多數(shù)瓣周漏發(fā)生在術后第一年，遲發(fā)者常與炎癥或未完全清除的瓣環(huán)鈣化逐漸被吸收有關[8]。主動脈瓣置換術后瓣周漏，手術技術原因所致相對較少，而感染性心內(nèi)膜炎和非特異性血管炎是其重要原因，這些患者術前明確診斷較困難，漏診率較高[9，10]，如本研究123例患者中45例有心內(nèi)膜炎、27例有血管炎，僅少數(shù)患者（17.8%的心內(nèi)膜炎患者、11.1%的血管炎患者）在首次換瓣手術前已明確診斷。有時是在術后病理檢查時才發(fā)現(xiàn)病因[11]。臨床醫(yī)生在未意識到心內(nèi)膜炎或系統(tǒng)性疾病的情況下進行常規(guī)手術，可能面臨多種術前難以預見的復雜情況，造成術中處理困難，嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險增高，且術后即使積極抗炎治療遠期預后也較差。本研究的感染性心內(nèi)膜炎患者中死亡及病重者高達20.0%，隨訪仍有瓣周漏者達38.5%，但因樣本量較小尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義。為減少此類復發(fā)性瓣膜病，并防止其治療陷入被動局面，應充分運用超聲心動圖等有力手段，在治療全程采取綜合應對策略。

換瓣手術前已明確有感染性或非感染性炎癥者，瓣周漏重在預防。確診白塞病或大動脈炎等免疫系統(tǒng)疾病者，以瓣膜或大血管病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時，選擇手術治療宜慎重[12-14]。應首先使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑抑制血管炎，盡量避免在疾病的急性活動期進行手術[10,12,13]。手術策略上目前尚無充分的對照研究證據(jù)指導治療。本研究23例白塞病患者，7例行主動脈瓣置換術，其中3例隨訪仍有瓣周漏，5例行Bentall術，其中1例隨訪仍有瓣周漏，2例行瓣周漏修補術隨訪未見瓣周漏。有學者研究發(fā)現(xiàn)首次外科手術行Bentall術近、遠期療效較好，考慮原因為Bentall術人工瓣膜的機械張力分散于人造血管而緩解了自然瓣環(huán)的高張力狀態(tài)[7]。但本研究中有3例患者首次手術為Bentall術，此次仍因瓣周漏而需要再次手術治療。這類患者術后需繼續(xù)抗血管炎治療。本研究發(fā)現(xiàn)非特異性血管炎是瓣周漏復發(fā)的重要原因，與文獻結(jié)果一致[7]，故對此患者需加強隨訪。

確診感染性心內(nèi)膜炎者，需盡早進行多學科綜合評估，準確把握手術適應證及手術時機，制定抗生素方案，盡快識別出已發(fā)生心力衰竭、栓塞事件或感染難以控制的高危患者，予早期手術[15,16]。手術中CPB前的TEE檢查對確定病變的部位、范圍和程度以及毗鄰結(jié)構的評估十分必要，停機后TEE檢查重點觀察有無瓣周漏。術后需規(guī)范抗生素治療，并制定嚴格的隨訪計劃。人工瓣感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜炎最嚴重的形式，診斷困難，病死率高，處理上最為棘手[15]，預后不良。

部分患者換瓣手術前未能明確主動脈瓣病變的性質(zhì)，初診以“瓣膜性心臟病：主動脈瓣病變”收治，即所謂不明原因主動脈瓣反流和（或）狹窄，對此類患者的術前評估應盡可能進行病因推斷。當TTE發(fā)現(xiàn)主動脈瓣病變與常見瓣膜?。L濕性心臟病、老年退行性瓣膜病、先天性心臟病）的特征性超聲表現(xiàn)不符時，我們應提高警惕。需追問有無口腔潰瘍、外陰潰瘍、下肢皮膚結(jié)節(jié)紅斑史，必要時行針刺試驗，以避免漏診白塞病[17]。還需追問有無發(fā)熱、消瘦、口腔科手術史、體循環(huán)栓塞或外周膿腫，必要時行血培養(yǎng)，以避免漏診感染性心內(nèi)膜炎。綜合運用多種影像學方法進行全面評估。手術中，轉(zhuǎn)機前TEE檢查有可能補充或修正診斷。術中探查的陽性發(fā)現(xiàn)亦有可能修正診斷或調(diào)整手術方案，如本研究中部分病例因手術醫(yī)生術中探查時發(fā)現(xiàn)了某些術前未檢出的病變，而意識到有感染性或非感染性炎癥等復雜情況，包括主動脈瓣心室面細小贅生物、瓣葉穿孔、瓣周膿腫、瓣周組織脆弱、主動脈壁異常增厚、主動脈夾層等。CPB停機后的TEE檢查對于人工瓣的評價至關重要。超聲需仔細鑒別功能性反流（即“清洗血流”）與病理性反流。病理性瓣周反流為人工瓣縫合環(huán)與自然瓣環(huán)組織間的異常交通[5]，術后即刻發(fā)現(xiàn)的細小瓣周反流常無需特殊處理，明顯的瓣周反流常需再次轉(zhuǎn)機處理。隨訪期間需進行基線TTE檢查及系列重復檢查，評價人工瓣功能、心室的大小及功能等。

術后隨訪期間，對疑有瓣周漏者，應進行綜合診斷試驗，以確定反流的部位及嚴重程度，評估瓣周漏相關并發(fā)癥，并盡可能尋找瓣周漏原因。超聲心動圖是疑診瓣周漏時的一線檢查。但人工瓣反流的觀察容易因人工瓣聲影的干擾而影響診斷的準確性。有時前向血流速度動力性增快是診斷反流的重要線索，如本組患者中，主動脈瓣人工瓣前向流速平均值略高于正常人工瓣流速平均值，考慮為動力性因素的影響。瓣周反流的準確定位較困難，只有當縫合環(huán)外周反流的軌跡完全可視時才容易確定[5]，很多情況下需要通過多切面探查進行推斷。反流嚴重程度的判斷需多參數(shù)綜合分析，當不同參數(shù)判斷的結(jié)果相矛盾時，應仔細分析有無技術上或生理上的原因。此外，瓣周漏的診斷還可將CT、核醫(yī)學檢查作為補充[4]，必要時使用融合影像技術。當瓣周漏增加心力衰竭、溶血性貧血、感染性心內(nèi)膜炎風險時應考慮進一步外科或介入手術干預[4]。

總之，有臨床意義的瓣周漏是主動脈瓣置換術后的重要并發(fā)癥，再手術率高，病死率高，預后較差。本研究發(fā)現(xiàn)主動脈瓣瓣周漏的原因以感染性心內(nèi)膜炎最常見，其次為非特異性血管炎。超聲心動圖可確診瓣周漏，并協(xié)助分析其原因。瓣周漏有再手術指征者，術中TEE監(jiān)測及術后超聲心動圖隨診對及時發(fā)現(xiàn)問題、適時進行干預意義重大。

參考文獻

[1] 王堅剛, 孟旭, 鄭斯宏. 人工心臟瓣膜瓣周漏34例臨床分析[J].中華外科雜志, 2006, 44(10): 658-660. DOI: 10. 3760/j: issn: 0529-5815. 2006. 10. 004.

[2] Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound: a report From the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, developed in conjunction with the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee of the American Heart Association, the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography, endorsed by the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of Echocardiography[J].JASE, 2009, 22(9): 975-1014. DOI: 10. 1016/j. echo. 2009. 07. 013.

[3] Ionescu A, Fraser AG, Butchart EG. Prevalence and clinical significance of incidental paraprosthetic valvar regurgitation: a prospective study using transoesophageal echocardiography[J]. Heart,2003, 89(11): 1316-1321. DOI: 10. 1136/heart. 89. 11. 1316.

[4] O’Rourke DJ, Palac RT, Malenka DJ, et al. Outcome of mild periprosthetic regurgitation detected by intraoperative transesophageal echocardiography[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 38(1): 163-166. DOI:10. 1016/S0735-1097(01)01361-4.

[5] Ruiz CE, Hahn RT, Berrebi A, et al. Clinical trial principles and endpoint definitions for paravalvular leaks in surgical prosthesis: an expert statement[J]. Eur Heart J, 2017, 65(16): 2067-2087. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx211.

[6] Davila-Roman VG, Waggoner AD, Kennard ED, et al. Prevalence and severity of paravalvular regurgitation in the Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial (AVERT) echocardiography study[J].J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1467-1472. DOI: 10. 1016/j. jacc.2003. 12. 060.

[7] 唐楊烽, 徐激斌, 徐志云. 非特異性血管炎所致主動脈瓣病變的外科治療方法及療效[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(9):200-201. DOI: 10. 3877/cma. j. issn. 1674-0785. 2012. 09. 063.

[8] Kliger C, Eiros R, Isasti G, et al. Review of surgical prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure[J]. Eur Heart J, 2013, 34(9): 638-649. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehs347.

[9] 熊長明, 程顯聲, 楊方倫. 215例感染性心內(nèi)膜炎臨床分析[J]. 中國循環(huán)雜志, 2001, 16(3): 203-204. DOI: 10. 3321/j. issn: 1000-3614. 2001. 03. 018.

[10] 黃曉明, 黃程錦, 沙悅. 以心臟瓣膜病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的白塞病10例臨床分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2010, 90(33): 2357-2359. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2010. 33. 015.

[11] 王紅月, 李莉, 常謙. 孤立性升主動脈炎的外科病理學觀察[J]. 中華風濕病學雜志, 2011, 15(7): 450-454. DOI: 10. 3760/cma. j. issn.1007-7480. 2011. 07. 005.

[12] 中華醫(yī)學會風濕病學分會. 白塞病診斷和治療指南[J]. 中華風濕病學雜志, 2011, 15(5): 345-347. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1007-7480. 2011. 05. 015.

[13] 中華醫(yī)學會風濕病學分會. 大動脈炎診治指南(草案) [J]. 中華風濕病學雜志, 2004, 8(8): 502-504. DOI: 10. 3760/j: issn: 1007-7480.2004. 08. 017.

[14] 鄒玉寶, 宋雷, 蔣雄京. 大動脈炎診斷標準研究進展[J]. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32(1): 90-92. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 01. 021.

[15] 中華醫(yī)學會心血管病學分. 成人感染性心內(nèi)膜炎預防、診斷和治療專家共識[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(10): 806-816. DOI:10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2014. 10. 004.

[16] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS), the European Association of Nuclear Medicine(EANM) [J]. Eur Heart J, 2015, 36(44): 3075-3123. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv319.

[17] 楊靜, 李玲, 白樺, 等. 白塞病心臟受累的超聲表現(xiàn)[J]. 中國循環(huán)雜志,2009, 24(2): 123-126. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2009. 02. 013.