韓霏，禹子清，秦勝梅，方凌燕，李明輝，宿燕崗，葛均波

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄而導(dǎo)致心肌缺血的心臟疾病，已成為我國(guó)死亡的首要原因[1]。三支血管病變（左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈狹窄）是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，因其病變血管多、影響供血范圍廣而受到臨床醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注。多年來(lái)對(duì)三支血管病變研究集中于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）對(duì)患者預(yù)后影響，以及三支血管病變患者發(fā)生心肌梗死后的決策，少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)有三支血管病變但未發(fā)生心肌梗死患者的心功能的研究。另外，近年來(lái)一些新的心電學(xué)指標(biāo)，如J波、碎裂QRS波（fQRS）、Tp-Te間期和Tp-Te/校正的QT間期（QTc）等研究均集中在急性心肌梗死及惡性心律失常方面，尚少見(jiàn)針對(duì)嚴(yán)重三支血管病變這一高危人群的探討。因此，本研究旨在探討嚴(yán)重三支血管病變（左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈狹窄均≥70%）[2]未發(fā)生心肌梗死患者心功能不全的比例及其與心電學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料和方法

選取2017-03-01至2017-07-05于我院入院且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有嚴(yán)重三支血管病變患者96例。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為心功能正常組（LVEF≥50%）78例及心功能不全組（LVEF＜50%）18例。

排除：既往進(jìn)行血運(yùn)重建，包括PCI及CABG患者；急性或陳舊性心肌梗死；肥厚型心肌??；明顯心臟瓣膜疾病。急性心肌梗死判斷根據(jù)2012 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。陳舊性心肌梗死判定依據(jù)為[4]：（1） 有明確治療的心肌梗死病史，（2）心電圖檢查在2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，（3）部分心肌梗死病史不明確者或心電圖無(wú)明確病理性Q波的患者，經(jīng)靜息核素心肌顯像檢查有節(jié)段性放射性充盈缺損。

檢測(cè)指標(biāo)：收集常規(guī)多部位投照的選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史和完善常規(guī)檢查，記錄性別、年齡、體重指數(shù)（BMI），有無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病，常規(guī)血生化檢查。

嚴(yán)重三支血管病變定義：為冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)心外膜下三支大血管（左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈）狹窄程度均≥70%診斷為嚴(yán)重三支血管病變；其中若左主干狹窄≥70%則記為兩支血管病變，此時(shí)當(dāng)右冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%者也納入本研究[2]。

超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查：患者入院48 h內(nèi)行UCG檢查（機(jī)器型號(hào)為菲利普IE33），根據(jù)美國(guó)UCG學(xué)會(huì)指南，測(cè)量并記錄LVEF、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度、肺動(dòng)脈收縮壓、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?舒張晚期二尖瓣血流速度（E/A）、舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度/舒張晚期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E'/A'）及S波峰值。將LVEF＜50%定義為收縮性心功能不全。

心電圖檢查：患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h內(nèi)靜息狀態(tài)下行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（機(jī)器型號(hào)為MAC 1200， GE Healthcare， Milwaukee， WI）， 走 紙速度25 mm/s。心率、PR間期、QRS波時(shí)限及QTc為心電圖記錄儀自動(dòng)讀數(shù)并由醫(yī)生進(jìn)行再次測(cè)量確認(rèn)。PR間期測(cè)量為P波起始至QRS波群起始部；QRS波時(shí)限為QRS波群起始至ST段在等電位線上的起始處；QT間期為QRS波群起始至T波終點(diǎn)。Tp-Te間期、ST時(shí)限、fQRS、J波為醫(yī)生測(cè)量并記錄。Tp-Te間期為T(mén)波最高點(diǎn)至T波終點(diǎn)之間的時(shí)限；ST時(shí)限為ST段在等電位線起始至T波起點(diǎn)；fQRS定義為QRS波的三相波（RSR型）或多相波；J波定義為J點(diǎn)抬高≥0.05 mV、時(shí)程≥20 ms的圓頂狀或駝峰狀波。所有記錄的心電圖指標(biāo)由兩位醫(yī)生獨(dú)立錄入，結(jié)果取平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)性變量以±s表示，兩樣本的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量以例數(shù)和%表示。心電圖及生化指標(biāo)界值通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算，單因素及多因素相關(guān)性分析用Logistic回歸處理，兩連續(xù)性資料相關(guān)性選用線性相關(guān)模型分析。P＜0.05為差異或相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

注：NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末內(nèi)徑；E/A：舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?舒張晚期二尖瓣血流速度；E'/A'：舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度/舒張晚期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。1 mmHg=0.133 kPa

年齡 (歲) 65.75±10.58 70.50±7.41 0.075 E/A＞1[例 (%)] 14 (17.95） 3 (16.67) 0.796

在96例無(wú)心肌梗死的嚴(yán)重三支血管病變患者中，心功能不全組18例（18.8%，未出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全LVEF＜35%的患者）明顯低于心功能正常組78例（81.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與心功能正常組比，心功能不全組中N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、尿素氮、血肌酐、左心房?jī)?nèi)徑、LVEDD、LVESD及肺動(dòng)脈收縮壓指標(biāo)均明顯升高，S 波峰值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。其他指標(biāo)兩組間差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者心電圖指標(biāo)比較（表2）

與心功能正常組比，心功能不全組心率、QRS波時(shí)限、QTc均明顯增加，ST時(shí)限降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。其他指標(biāo)兩組間差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者心電圖指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者心電圖指標(biāo)比較（±s）

注：fQRS：碎裂QRS波；QTc：校正的QT間期

項(xiàng)目 心功能正常組(n=78)心功能不全組(n=18) P值心率 (次/min) 68.18±13.93 80.00±13.69 0.001 PR間期 (ms) 174.86±36.58 157.88±46.46 0.103 QRS波時(shí)限 (ms) 95.53±16.47 107.24±14.89 0.008 QTc (ms) 437.18±38.45 460.88±35.60 0.022 ST時(shí)限 (ms) 181.05±37.07 159.37±43.12 0.042 Tp-Te 間期 (ms) 106.88±32.45 103.53±32.00 0.700 Tp-Te/QTc 0.25±0.07 0.23±0.07 0.304 QRS振幅V5導(dǎo)聯(lián) (mV) 1.96±0.88 2.03±0.92 0.740 fQRS[例 (%)] 13 (17.6) 4 (23.5) 0.570心房顫動(dòng)[例 (%)] 0 (0.0) 1 (5.9) 0.181室性早搏[例 (%)] 3 (3.9) 1 (5.9) 0.556 J波[例 (%)] 5 (6.4) 0 (0.0) 0.575

2.3 各項(xiàng)心電圖指標(biāo)對(duì)心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值（表3）

ROC曲線分析顯示：QRS波時(shí)限＞97.5 ms（敏感度82.4%，特異度67.5%），心率＞70.5次/min（敏感度81.3%，特異度58.9%）及QTc＞425 ms（敏感度93.8%，特異度41.1%）對(duì)心功能不全有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表3 受試者工作特征曲線分析心電圖指標(biāo)的診斷價(jià)值及相關(guān)界值

2.4 單因素Logistic回歸分析（表4）

當(dāng) 心 率 ＞70.5 次 /min（OR=1.071，P=0.002），QRS 波時(shí)限 ＞97.5 ms（OR=1.037， P=0.015），QTc＞425 ms（OR=1.014，P=0.032）在無(wú)心肌梗死的嚴(yán)重三支血管病變患者中，與心功能不全均呈正相關(guān)。

表4 單因素Logistic回歸分析

2.5 多因素Logistic回歸分析（表5）

在無(wú)心肌梗死的嚴(yán)重三支血管病變患者中，心電圖指標(biāo)僅QRS波時(shí)限＞97.5 ms （OR=7.577，95%CI：1.094～52.490，P=0.030） 與心功能不全呈正相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 多因素Logistic回歸分析

2.6 線性回歸分析QRS波時(shí)限與左心室收縮末內(nèi)徑相關(guān)性（圖1）

QRS波時(shí)限與LVESD呈正相關(guān)（P＜0.001），但線性關(guān)系不明顯（R2=0.217）。

圖1 QRS波時(shí)限與左心室收縮末內(nèi)徑線性回歸分析

3 討論

早在20世紀(jì)70年代，Levin等[5]觀察了200例冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)嚴(yán)重冠心病的患者，發(fā)現(xiàn)其側(cè)枝循環(huán)非常豐富，這部分患者心室收縮運(yùn)動(dòng)不良發(fā)生率僅為5%，且其發(fā)病主要以不穩(wěn)定性心絞痛為主，急性心肌梗死發(fā)生率較低；而側(cè)枝循環(huán)薄弱以及發(fā)生急性心肌梗死的患者中心室收縮功能正常者僅為11%。本研究中，無(wú)心肌梗死的嚴(yán)重三支血管病變患者心功能不全比例僅為18.8%，未出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（LVEF＜35%）的患者，且心功能正常組與心功能不全組患者因不穩(wěn)定性心絞痛入院比例分別為55.1%和66.7%。

冠心病患者出現(xiàn)收縮性心功能不全的原因主要與缺血導(dǎo)致心肌收縮功能下降、心肌壞死導(dǎo)致可工作心肌減少、乳頭肌因缺血而功能不全引起二尖瓣反流以及室壁瘤形成缺血導(dǎo)致心肌收縮功能下降等有關(guān)[6]。后三者多在發(fā)生心肌梗死后才能出現(xiàn)，因此，單純從心臟收縮性功能角度講，血管狹窄的程度與靜息狀態(tài)下測(cè)試的心臟功能并無(wú)明確相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，心功能不全與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度無(wú)關(guān)。當(dāng)然，這并非說(shuō)明這些患者病情不嚴(yán)重，相反，如存在粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定將會(huì)導(dǎo)致這些已有三支血管病變的患者時(shí)刻處于高危狀態(tài)中。

心電圖是診斷冠心病的首要資料，然而無(wú)心肌梗死的冠心病患者在未發(fā)生急性缺血性事件或心肌不可逆損傷時(shí)，心電圖往往無(wú)明顯特征性改變，亦未見(jiàn)明顯ST-T改變，實(shí)際上，近年來(lái)，“慢性冠狀動(dòng)脈供血不足”的心電圖診斷已經(jīng)被多數(shù)心電圖工作者所廢棄。心肌供氧和耗氧的不平衡（耗氧＞供氧時(shí)）才會(huì)產(chǎn)生心肌缺血癥狀（心絞痛）和心電圖的心肌缺血表現(xiàn)，而往往在已有冠狀動(dòng)脈固定狹窄的患者，通過(guò)降低活動(dòng)量、側(cè)枝循環(huán)供血、藥物擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈和（或）減輕心肌需氧等，在靜息時(shí)并不出現(xiàn)心肌缺血癥狀及相應(yīng)的心電圖改變，即或在三支血管病變的患者。心肌在大部分情況下多處于氧供需平衡狀態(tài)（心電圖無(wú)缺血表現(xiàn)），短暫的不平衡（此時(shí)出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖出現(xiàn)缺血導(dǎo)致的ST-T改變）往往通過(guò)停止運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用藥物等完全緩解，而持續(xù)的缺血會(huì)導(dǎo)致心肌梗死。因此，通常并不存在持續(xù)所謂的慢性心肌供血不足的狀態(tài)和心電圖表現(xiàn)。本研究無(wú)論患者心功能如何，幾乎未見(jiàn)明顯ST-T改變。多年來(lái)的研究集中于運(yùn)動(dòng)或藥物誘導(dǎo)心電圖變化（如ST段壓低[7]或QT間期離散度[8]增加）診斷嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變。近年來(lái)，一些新興心電圖指標(biāo)越來(lái)越多地進(jìn)入人們的視線，如J波能夠反映早期復(fù)極[9]、Tp-Te間期[10]代表跨壁復(fù)極離散度、fQRS可以一定程度上預(yù)測(cè)心肌瘢痕[11]及心功能不全[12]。本研究中，與心功能正常組比，心功能不全組J波罕見(jiàn)，fQRS比例較高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)閲?yán)重三支血管病變無(wú)論是否心功能不全，在疾病的漫長(zhǎng)過(guò)程中也許曾經(jīng)因斑塊的不穩(wěn)定出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)微小的梗死灶（但依據(jù)目前陳舊性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)難以確診），故fQRS存在并不罕見(jiàn)。本研究中，兩組患者Tp-Te間期均較正常值（80～100 ms）[13]延長(zhǎng)，提示嚴(yán)重三支血管病變導(dǎo)致的冬眠心肌等對(duì)心室肌復(fù)極有一定影響，雖然兩組之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

QRS波時(shí)限代表心室除極全程時(shí)間。多項(xiàng)臨床研究表明，QRS時(shí)限延長(zhǎng)與心功能不全存在明顯相關(guān)性，14%～47%心力衰竭患者中存在QRS波時(shí)限延長(zhǎng)[14]，且往往QRS波時(shí)限延長(zhǎng)越多者LVEF越低[15]。本研究中，QRS波時(shí)限＞97.5 ms是心電圖指標(biāo)中唯一與心功能不全有明顯相關(guān)性的因素。QRS波時(shí)限延長(zhǎng)可能提示左心室結(jié)構(gòu)及功能異常[16]，且QRS波時(shí)限延長(zhǎng)的患者存在一定心室收縮不同步，進(jìn)一步加重心室重構(gòu)[17]，兩者互為因果形成惡性循環(huán)。對(duì)QRS波時(shí)限與LVESD進(jìn)行線性回歸分析提示兩者具有明顯相關(guān)性（P＜0.001），然而線性關(guān)系不明顯（R2=0.217），可能是由于LVESD數(shù)據(jù)分布區(qū)間較局限（分布比較集中），難以出現(xiàn)明顯線性關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重三支血管病變的患者在發(fā)生心肌梗死前，心功能不全患者比例較低，而靜息心電圖QRS波時(shí)限增寬提示這些患者存在心功能不全。

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