侯曉沛，田艷蒙，許亮，徐波，吳永健

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦?型糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是心血管病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Framingham研究隨訪20年顯示，糖尿病患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加2～4倍，且常為多支病變，介入治療預(yù)后差[1]。有研究顯示，從20世紀(jì)60年代早期至90年代中期，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，總?cè)巳褐屑毙孕募」Ｋ涝缙谒劳雎蕪?0%降至約5%，而在糖尿病人群中則從50%降至10%左右[2]。還有研究表明，無(wú)心肌梗死病史的糖尿病患者未來(lái)8～10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)[3]。而由于長(zhǎng)期高血糖對(duì)神經(jīng)的損害，糖尿病患者臨床上常表現(xiàn)為無(wú)癥狀的心肌缺血。從冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來(lái)看，與一般冠心病人群相比，冠心病合并糖尿病患者的多支冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率更高，病變多呈彌漫性狹窄，遠(yuǎn)端病變發(fā)生率較高，程度更嚴(yán)重。

SYNTAX積分是目前用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的重要工具，其水平可以反映出冠心病患者的預(yù)后，也為血運(yùn)重建方式的選擇提供重要的參考價(jià)值[4]。糖化血紅蛋白（HbAlc）在總血紅蛋白中所占的比例能夠反映測(cè)定前2～3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平，因此HbAlc可反映相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的血糖控制水平。本研究主要回顧分析經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的、合并2型糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者臨床及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，以及HbAlc控制水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，為進(jìn)一步深入研究提供線索。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2014-07-01至2015-06-30期間，共有9 246例冠心病合并糖尿病患者入院接受缺血性心臟疾病的治療（包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征），其中穩(wěn)定性冠心病行冠狀動(dòng)脈介入治療者共3 068例，其中男性2 214例，女性854例，平均年齡為59.7歲。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定性心絞痛被定義為由勞力誘發(fā)的胸痛，休息或含服硝酸酯類藥物后緩解，持續(xù)時(shí)間少于30 min，并且在最近2個(gè)月沒有靜息狀態(tài)下疼痛或勞力后胸痛加重。根據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南[5]，穩(wěn)定性冠心病包括幾種情況：（1）具有穩(wěn)定性心絞痛或其他與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的癥狀的呼吸困難者；（2）先前已知有冠心病癥狀的患者，隨著治療而改善為無(wú)癥狀，需要定期隨訪；（3）第一次報(bào)告癥狀并被判斷為已經(jīng)處于慢性穩(wěn)定狀態(tài)的患者（例如因?yàn)闅v史記錄顯示類似癥狀已經(jīng)存在數(shù)月）。

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有2型糖尿病患者診斷符合WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）具有糖尿病典型癥狀，任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L；（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L應(yīng)再重復(fù)檢查一次，仍達(dá)以上值者可確診為糖尿?。唬?）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L者可確診為糖尿病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈疾病以外的嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重神經(jīng)疾病、腫瘤、妊娠、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者以及缺少本次研究需要的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)者。

資料收集：包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往病史、降糖藥物使用情況、生化指標(biāo)（包括：空腹血糖、HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等）、左心室射血分?jǐn)?shù)及冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果。

冠狀動(dòng)脈造影方法及分組：標(biāo)準(zhǔn)Judkins法[7]行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)主要的3支動(dòng)脈為左冠狀動(dòng)脈左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈。主要分支如對(duì)角支、鈍緣支等病變歸屬于所屬的主支統(tǒng)計(jì)。以正常冠狀動(dòng)脈管腔直徑為100%計(jì)算，一支或以上冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)狹窄的程度分類：狹窄＜50%為輕度病變；狹窄50%～74%為中度病變；狹窄75%～99%為重度病變；狹窄100%為閉塞病變。彌漫病變指病變長(zhǎng)度＞20 mm。采用SYNTAX積分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。SYNTAX積分分為三個(gè)等級(jí)（組）：SYNTAX積分0～22分（n=2 661）的病變定義為輕度，稱SYNTAX積分≤22組；積分23～32分（n=342）的病變定義為中度，稱SYNTAX積分23～32組；積分＞32分（n=65）的病變定義為重度，稱SYNTAX積分＞32組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。連續(xù)性變量比較采用t檢驗(yàn)和ANOVA方法進(jìn)行分析，分類資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。單因素相關(guān)性分析采用Spearman以及Pearson分析方法，多因素分析采用有序Logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SYNTAX積分＞22分者（SYNTAX積分23～32組342例， SYNTAX積分 ＞32組 65例 ）有 407例（13.3%）。隨著SYNTAX積分的升高，危險(xiǎn)因素在三組患者中所占的比例有增高的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娫谌M中，SYNTAX積分＞32組患者多為高齡，高脂血癥病程、冠心病病程較長(zhǎng)，既往合并陳舊性心肌梗死病史以及冠心病家族史者比例也較高。

表1 三組患者臨床基線資料［例（%），±s］

表1 三組患者臨床基線資料［例（%），±s］

注：1 mmHg=0.133 kPa

外周血管病史 305 (9.9) 243 (9.1) 47 (13.7) 15 (23.1) 0.072

2 結(jié)果

三組患者臨床基線資料（表1）：三組患者的年齡、舒張壓、冠心病病程、高脂血癥史、陳舊心肌梗死史、冠心病家族史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。其余指標(biāo)三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素：表1可見，SYNTAX積 分 ＞32者（ 組 ） 有 65例（2.1%），

三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（表2）：結(jié)果顯示，隨著SYNTAX積分的升高，三組患者空腹血糖水平以及HbA1c水平也逐漸升高，左心室射血分?jǐn)?shù)隨著SYNTAX積分升高而逐漸下降，三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。在糖尿病治療方式方面，不同藥物種類或方式對(duì)SYNTAX積分無(wú)明顯影響。

三組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（表3）：3 068例患者術(shù)前平均SYNTAX積分為13.6分。（1）病變支數(shù)和病變平均累及支數(shù)：三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。（2）病變部位：SYNTAX積分23～32組患者受累冠狀動(dòng)脈以左前降支、右冠狀動(dòng)脈最高（94.4%），其次左回旋支和左主干；但在SYNTAX積分＞32分組患者，左回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變更加多見（100%）。三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。（3）病變程度：隨著SYNTAX積分的升高，三組患者彌漫病變發(fā)生率明顯升高，平均病變支數(shù)以及平均置入支架數(shù)量也逐漸升高，三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及用藥治療情況（±s）

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及用藥治療情況（±s）

注：-：未做

項(xiàng)目 全體(n=3 068)SYNTAX積分≤22組(n=2 661)SYNTAX積分23～32組(n=342)SYNTAX積分＞32組(n=65) P值空腹血糖 (mmol/L) 7.5±2.4 6.7±1.4 10.8±0.7 14.4±1.9 ＜0.001糖化血紅蛋白 (%) 7.4±2.4 7.0±1.1 9.0±1.3 10.4±1.8 ＜0.001甘油三酯 (mmol/L) 1.8±1.1 1.8±1.1 1.7±1.2 1.8±1.0 0.597總膽固醇 (mmol/L) 4.1±1.1 4.1±1.1 4.0±1.0 3.9±0.9 0.622高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1.0±0.3 1.0±0.3 1.0±0.3 0.9±0.3 0.979低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 2.4±0.9 2.4±0.9 2.3±0.9 2.3±0.7 0.354肌酐 (μmol/L) 78.4±22.0 78.6±22.2 77.3±22.5 77.6±16.8 0.838尿素氮 (mg/dl) 6.3±2.3 6.3±2.3 6.0±2.3 6.4±2.0 0.549左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 54.7±6.4 54.9±6.5 53.8±6.4 51.2±6.2 0.038糖尿病治療方式［例 (%)］ 0.288單純飲食控制 252 (8.2) 218 (8.2) 30 (8.8) 4 (6.1) -口服藥物治療 1 311 (42.7) 1 163 (43.7) 122 (35.6) 26 (40.0) -胰島素 619 (20.2) 524 (19.7) 80 (23.4) 15 (23.1) -口服藥物+胰島素 886 (28.9) 756 (28.4) 110 (32.2) 20 (30.8) -

表3 三組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果［例（%），±s］

表3 三組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果［例（%），±s］

注：*：彌漫病變、鈣化病變、閉塞病變可并存于同一位患者的血管病變中。-：未做

項(xiàng)目 全體(n=3 068)SYNTAX積分≤22組(n=2 661)SYNTAX積分23～32組(n=342)SYNTAX積分＞32組(n=65) P值病變支數(shù) ＜0.001單支病變 518 (16.9) 506 (19.0) 12 (3.5) 0 (0.0) -雙支病變 863 (28.1) 814 (30.6) 45 (13.2) 4 (6.2) -三支病變 1 687 (55.0) 1 341 (50.4) 285 (83.3) 61 (93.8) -病變平均累及支數(shù) (支) 2.4±0.7 2.3±0.7 2.8±0.4 2.9±0.2 ＜0.001病變部位左主干 384 (12.5) 252 (9.5) 99 (28.9) 33 (50.8) ＜0.001左前降支 2 589 (84.4) 2 205 (82.9) 323 (94.4) 61 (93.8) 0.003左回旋支 2 283 (74.4) 1 933 (72.6) 285 (83.3) 65 (100.0) ＜0.001右冠狀動(dòng)脈 2 657 (86.6) 2 269 (85.3) 323 (94.4) 65 (100.0) 0.002病變程度 *彌漫病變 1 700 (55.4) 1 450 (54.5) 205 (60.0) 45 (69.2) ＜0.001鈣化病變 1 218 (39.7) 1 084 (40.7) 110 (32.2) 24 (36.9) 0.433閉塞病變 288 (9.4) 235 (8.8) 42 (12.3) 11 (16.9) 0.141平均病變支數(shù) (支) 1.4±0.7 1.4±0.6 1.6±0.8 1.6±0.8 0.002平均置入支架數(shù) (枚) 1.8±0.9 1.7±0.9 2.2±1.1 2.3±1.2 ＜0.001術(shù)前平均SYNTAX積分 (分) 13.6±9.3 10.3±5.7 27.1±2.8 38.4±5.3 ＜0.001支架內(nèi)再狹窄 482 (15.7) 424 (15.9) 49 (14.3) 9 (13.8) 0.928

影響SYNTAX積分的多因素回歸分析（表4）：簡(jiǎn)單線性回歸分析表明，HbA1c水平與SYNTAX積分存在相關(guān)性（r=0.207，P＜0.001）。但考慮到冠狀動(dòng)脈病變各組之間的年齡、性別、高血壓、高脂血癥等諸多心血管病危險(xiǎn)因素也可能會(huì)影響冠狀動(dòng)脈病變程度，故對(duì)以上因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，以確定 HbA1c這一指標(biāo)是否為冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于空腹血糖水平與HbA1c水平具有一定的相關(guān)性[9]，本研究?jī)H使用HbA1c水平作為血糖控制指標(biāo)，并作為自變量引入方程。調(diào)整因素包括：年齡、性別、冠心病病程、糖尿病病程、心肌梗死病史、目前吸煙、高血壓病史、高脂血癥病史以及冠心病家族史。多因素回歸分析顯示，穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病患者HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分具有相關(guān)性，冠心病病程以及目前吸煙也是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素。

表4 影響SYNTAX積分＊的多因素回歸分析

3 討論

本研究分析顯示，影響SYNTAX積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括HbA1c水平、冠心病病程以及目前吸煙。既往研究表明，糖尿病是心血管疾病主要危險(xiǎn)因素，明顯增加了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)比非糖尿病患者增加2～4倍[10]，本研究回歸分析也顯示高血糖與冠心病合并糖尿病復(fù)雜病變具有相關(guān)性。

我們的研究顯示，對(duì)于合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者而言，不同SYNTAX積分在病變累及支數(shù)上的不同具有顯著性差異：三組間比較，SYNTAX積分＞32組三支病變發(fā)生率和平均累及支數(shù)顯著高于低分組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SYNTAX積分23～32組的患者受累冠狀動(dòng)脈均以左前降支最高，然后依次為右冠狀動(dòng)脈、左回旋支和左主干，但在SYNTAX積分＞32分組患者，右冠狀動(dòng)脈病變更加多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著SYNTAX積分的升高，彌漫病變發(fā)生率明顯升高，平均病變個(gè)數(shù)以及平均置入支架個(gè)數(shù)也逐漸升高（P＜0.001）。合并2型糖尿病的冠心病患者易受累的冠狀動(dòng)脈包括左前降支、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支及左主干。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著病變復(fù)雜程度增加，穩(wěn)定性冠心病合并糖尿病患者受累冠狀動(dòng)脈是右冠狀動(dòng)脈最高，然后依次為左前降支、左回旋支和左主干。穩(wěn)定性冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變范圍廣，多數(shù)患者出現(xiàn)多支血管病變，雙支、三支血管病變發(fā)生率較高。本研究冠狀動(dòng)脈造影顯示受累部位管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞較多，彌漫累及多處血管較多。這些特點(diǎn)與既往我院王東等[11]的研究結(jié)論相吻合。上述特點(diǎn)均提示：糖尿病患者的冠心病起病較隱匿、病情進(jìn)展較快，被發(fā)現(xiàn)時(shí)冠狀動(dòng)脈病變已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，能夠成功接受介入治療的機(jī)會(huì)減少，且術(shù)后再狹窄率較高。

HbAlc是反映糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制情況的指標(biāo)，是人體血液中的血紅蛋白與血糖非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物。它的形成是一個(gè)不可逆反應(yīng)，改變了紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，導(dǎo)致相應(yīng)器官組織的缺氧及氧自由基產(chǎn)生增加，氧自由基所導(dǎo)致的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)正是動(dòng)脈粥樣病變的主要致病基礎(chǔ)，其伴隨的高血糖也會(huì)促進(jìn)血小板的激活和聚集，從而損傷血管和心功能[12，13]。有研究表明，HbAlc水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，是冠心病及冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。也有文獻(xiàn)報(bào)道稱，與包含傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以及空腹血糖的心血管病預(yù)測(cè)模型相比，包含HbA1c水平的預(yù)測(cè)模型可以改善心血管病的預(yù)測(cè)能力、危險(xiǎn)識(shí)別以及危險(xiǎn)分層[15]。HbAlc參與了血管損傷的過(guò)程，冠心病的發(fā)病率和血管病變的嚴(yán)重程度與HbAlc水平具有顯著相關(guān)性[11，16]。對(duì)于老年新發(fā)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，HbAlc≥7.5%將會(huì)顯著增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)隨著SYNTAX積分升高，左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穩(wěn)定性冠心病合并糖尿病患者左心功能降低，其機(jī)制除了與糖尿病患者常有多支冠狀動(dòng)脈病變、閉塞血管多、病變嚴(yán)重且彌漫有關(guān)外，不少學(xué)者認(rèn)為與糖尿病心肌微血管病變和代謝障礙有關(guān)，糖尿病左心功能異常的病理特點(diǎn)為微血管病變、內(nèi)皮細(xì)胞增生、變性、基底膜增厚（心肌肥大、彌漫性心肌纖維化和心肌細(xì)胞灶狀壞死）[18]。心肌間質(zhì)血管周圍纖維化這些改變導(dǎo)致心肌僵硬，心室順應(yīng)性減退，表現(xiàn)為室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤發(fā)生率增加，心肌細(xì)胞破壞使大量心肌收縮成分喪失，致心室收縮減弱[19，20]。

本研究表明對(duì)于合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者，HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈病變程度存在顯著相關(guān)性。因此通過(guò)對(duì)該人群 HbA1c水平的篩查，對(duì)強(qiáng)化危險(xiǎn)因素的控制具有一定的臨床意義。然而，本研究作為一項(xiàng)單中心回顧性研究，還存在一些局限性，如僅利用了空腹血糖及HbA1c資料，而未采用血糖波動(dòng)度或胰島素抵抗水平、其他炎癥指標(biāo)等，仍需要更深一步的研究進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變累及范圍廣且程度重，復(fù)雜、鈣化、閉塞等病變多見，病變程度與HbA1c水平、冠心病病程、目前吸煙等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素相關(guān)。除了復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變以外，糖尿病引起的心肌損害也不容忽視。因此，對(duì)于2型糖尿病患者，為減少心血管并發(fā)癥，必須要盡早全面降脂、降壓、戒煙、降糖治療。

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