劉越，姚懿，宋瑩，唐曉芳，徐娜，王歡歡，許晶晶，劉如，姜琳，蔣萍，高立建，張茵，宋雷，陳玨，喬樹賓，楊躍進，高潤霖，徐波，袁晉青

急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者入院時進行有效的危險分層，對于指導(dǎo)治療和評估預(yù)后具有重要意義。血壓作為危險分層模型中的主要組成部分，不僅容易獲取，而且與病情程度和預(yù)后密切相關(guān)。臨床上廣泛應(yīng)用的TIMI評分和GRACE評分均把收縮壓過低作為短期預(yù)后不良的危險因素[1,2]。國外的相關(guān)研究認為，入院收縮壓水平與急性胸痛/急性心肌梗死預(yù)后呈負相關(guān)，血壓最高組的1年生存率最低[3,4]；Shiraishi 等[5]研究顯示，入院收縮壓在特定范圍內(nèi)可能提示更好的預(yù)后[5]。有關(guān)國人入院收縮壓升高與ACS預(yù)后的研究大多集中在ST段抬高型心肌梗死患者住院期間或30天內(nèi)終點事件上，所提出的最優(yōu)收縮壓范圍也缺乏一致性，且無定論[6,7]。本研究旨在通過對單中心大樣本接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ACS患者2年長期隨訪結(jié)果的分析，探討入院收縮壓升高對接受PCI的ACS患者長期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

研究對象：本研究為前瞻性單中心觀察性研究。連續(xù)納入2013-01至2013-12 于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受PCI的ACS患者。在排除低血壓和入院血壓數(shù)據(jù)缺失者后，共納入5 826例ACS患者（包括4 261例不穩(wěn)定性心絞痛），其中男性4 450例（76.4%），女性1 376例（23.6%）。將5 826例ACS患者依據(jù)入院收縮壓水平將患者分為：收縮壓正常組 [100～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），n=4 323]和收縮壓升高組（≥140 mmHg，n=1 503）。按同一標準，進一步將4 261例不穩(wěn)定性心絞痛患者分為收縮壓正常者（n=3 034）和收縮壓升高者（n=1 227）。研究中計劃急診PCI的ACS 患者，術(shù)前盡早給予阿司匹林300 mg負荷量, 同時氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg負荷量。對于無禁忌證且術(shù)前無長期口服抗血小板藥物的擇期PCI患者，術(shù)前至少24 h 口服阿司匹林300 mg負荷量，同時氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負荷量。術(shù)后阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg，bid）的雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。

資料收集：自病歷和介入治療記錄中收集患者一般臨床資料、實驗室檢查結(jié)果、介入治療資料。造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量（QCA）進行評價。

隨訪及事件定義：在PCI后1個月、6個月、1年和2年時間，對所有患者進行了隨訪調(diào)查。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪。隨訪主要終點為全因死亡，次要終點為主要不良心腦血管事件（MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、支架內(nèi)血栓和腦卒中）。

心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[8]；再次血運重建和支架內(nèi)血栓依據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián) 盟（Academic Research Consortium，ARC）定義[9]；腦卒中依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)資料進行診斷。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行了統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示，兩組差異比較采用卡方檢驗。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線和MACCE曲線，并通過Log-rank 法檢驗組間差異。采用多因素Cox回歸分析檢測終點事件的預(yù)測因子。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床基線資料比較（表1）:與收縮壓正常組患者相比，收縮壓升高組患者年齡更大，女性比例更高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病的患者更多，但既往心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、吸煙的患者比例低于收縮壓正常組（P＜0.05），而不穩(wěn)定性心絞痛的患者比例則明顯高于收縮壓正常組（P＜0.001）。

表1 兩組急性冠狀動脈綜合征患者的基線資料比較[例(%)]

兩組患者病變特征、介入治療和藥物使用情況比較（表2）：相比于收縮壓正常組，收縮壓升高組中多支病變（包括雙支、三支以及合并左主干的雙支、三支病變）的患者比例更高（77.5% vs 71.0%，P＜0.001）。兩組患者在藥物洗脫支架應(yīng)用比例、支架數(shù)量和應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏及藥物治療（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑除外）方面均無差異（P均＞0.05）。

表2 兩組急性冠狀動脈綜合征患者病變特征、介入治療及藥物治療情況比較[例(%)]

臨床預(yù)后分析：5 826例ACS患者中，兩組2年隨訪結(jié)果顯示（表3），兩組患者在全因死亡（1.1%vs 1.5%，P=0.245）和 MACCE 發(fā)生率無差異（11.5%vs 13.0%，P=0.127），收縮壓升高組支架內(nèi)血栓（P=0.048）和腦卒中（P=0.038）發(fā)生率明顯高于收縮壓正常組。針對4 261例不穩(wěn)定性心絞痛患者進一步分析發(fā)現(xiàn)（表4），收縮壓升高者的支架內(nèi)血栓和心肌梗死發(fā)生率高于收縮壓正常者（P均＜0.05）。

表3 兩組急性冠狀動脈綜合征患者2年隨訪臨床預(yù)后比較[例(%)]

表4 不穩(wěn)定性心絞痛患者中收縮壓正常者、收縮壓升高者的2年隨訪臨床預(yù)后比較[例(%)]

Kaplan-Meier曲線分析（圖1～3）：兩組在全因死亡、MACCE發(fā)生率無差異（log-rank P=0.244及P=0.102），但收縮壓升高組患者后期MACCE有明顯增加的趨勢。收縮壓升高組腦卒中的發(fā)生風(fēng)險明顯高于收縮壓正常組（log-rank P=0.038）。

圖1 2年隨訪全因死亡的Kaplan-Meier曲線

圖2 2年隨訪主要不良心腦血管事件的Kaplan-Meier曲線

圖3 2年隨訪腦卒中的Kaplan-Meier曲線

Cox回歸分析結(jié)果：單因素Cox回歸分析顯示，入院收縮壓升高是ACS患者腦卒中的危險因素（HR=1.74，95%CI：1.10～2.76；P=0.018），但對全因死亡、MACCE以及支架內(nèi)血栓無顯著影響。將年齡、急性心肌梗死、既往腦血管病史、病變類型、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥等作為混雜變量納入多因素Cox回歸分析，校正后收縮壓升高不再是腦卒中的獨立危險因素，而年齡和既往腦血管病史是其獨立危險因素。同時，年齡、左心室射血分數(shù)＜50%和高敏C反應(yīng)蛋白對全因死亡有預(yù)測意義；腦血管病史、左心室射血分數(shù)＜50%和多支病變是MACCE的高危因素；高血壓、左主干病變、支架數(shù)量和左心室射血分數(shù)＜50%是支架內(nèi)血栓的獨立危險因素（表5）。單因素Cox回歸表明，收縮壓升高對不穩(wěn)定性心絞痛患者的預(yù)后無預(yù)測價值（表6）。

表5 急性冠狀動脈綜合征患者臨床預(yù)后多因素Cox回歸分析

表6 不穩(wěn)定性心絞痛患者臨床預(yù)后的單因素Cox回歸分析

3 討論

收縮壓與左心室每搏量和外周血流阻力密切相關(guān)，是冠狀動脈灌注壓力及全身各臟器微循環(huán)的重要保證。收縮壓可因心肌大面積缺血或梗死導(dǎo)致的左心室收縮功能降低、心臟每搏量降低而降低，也可因胸痛、交感神經(jīng)興奮而升高[10]。既往多項研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者入院收縮壓降低提示預(yù)后不良，收縮壓正?；蛏咴谝欢ǔ潭壬戏从承募∈湛s功能和應(yīng)對應(yīng)激的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力。Stenestrand等[3]指出，在因突發(fā)胸痛收入重癥監(jiān)護室的患者中，入院血壓與長期預(yù)后呈負相關(guān)，收縮壓＞163 mmHg組的死亡率最低（HR=0.76，95%CI：0.72～0.80，P＜0.001），可能與左心功能和降壓藥物治療有關(guān)，但其確切機制尚不明了。Roth等[4]在急性心肌梗死患者中得到同樣的結(jié)論，相比入院收縮壓＜120 mmHg，收縮壓＞160 mmHg患者的1年病死率降低了70%，研究還發(fā)現(xiàn)入院舒張壓和脈壓具有同樣的趨勢。該研究認為入院血壓升高不只提示合并高血壓病，更體現(xiàn)機體對應(yīng)激的反應(yīng)能力。

盡管在ACS患者血壓升高具有一定的保護作用，但高血壓參與內(nèi)皮損傷、斑塊破裂、心臟重塑等諸多環(huán)節(jié)，可造成心腦血管及其他靶器官的損害[11]。血壓升高及耗氧量增加可加重血管痙攣和心肌缺血，甚至導(dǎo)致心臟破裂，影響預(yù)后。Luca等[12]對行冠狀動脈造影的ST段抬高型心肌梗死長期隨訪表明，高血壓是死亡、再發(fā)心肌梗死及靶血管血運重建的獨立危險因素，與其影響心外膜下血流灌注以及多合并代謝綜合征有關(guān)。意大利一項回顧性研究顯示，行二次PCI 的患者中，首次PCI時血壓升高者（＞140/90 mmHg）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險增加32%（P=0.015），這一影響在置入金屬裸支架人群中更為顯著，推測血壓升高引起管壁機械力變化、內(nèi)皮功能不全、刺激生長因子聚集等一系列改變[13]。其確切機制較為復(fù)雜，尚有待進一步明確。也有研究發(fā)現(xiàn)收縮壓升高的急性心肌梗死患者在預(yù)后上無明顯差異。國內(nèi)一項關(guān)于ST段抬高型心肌梗死患者的多中心研究顯示，入院收縮壓升高組與正常組間在短期死亡率、MACCE發(fā)生率上相當，可能與收縮壓高的患者左心室收縮功能尚好及降壓藥的保護作用有關(guān)[7]。Shiraishi 等[5]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者入院收縮壓與住院期間死亡率之間呈J/U型曲線，收縮壓＜105 mmHg組死亡率最高，但其余各組間無明顯差異；多因素分析提示收縮壓141～158 mmHg是負性預(yù)測因子，收縮壓＞158 mmHg不影響預(yù)后，但具體機制不明確。

本研究顯示，入院收縮壓升高患者相比正常收縮壓者，在死亡和聯(lián)合終點事件上無明顯差異，但支架內(nèi)血栓和腦卒中發(fā)生率更高。Cox回歸分析排除混雜因素后顯示，收縮壓升高不是腦卒中和支架內(nèi)血栓的獨立危險因素。其可能的原因：（1）收縮壓升高的患者臨床情況更復(fù)雜，如高齡、伴隨疾病、多支病變的比例高，而多因素Cox分析表明，這些合并的高危因素是導(dǎo)致長期預(yù)后不良的獨立危險因素，與以往國內(nèi)研究一致[14,15]。（2）本研究中，左心室射血分數(shù)＜50%顯著增加死亡、MACCE和支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險，而收縮壓升高組的左心室射血分數(shù)＜50%的比例明顯低于收縮壓正常組。收縮壓和左心室射血分數(shù)均受每搏輸出量的影響，收縮壓升高是心肌缺血或梗死面積相對小、心功能保存良好的代償表現(xiàn)。（3）盡管收縮壓升高組高危因素多，但ST段抬高型心肌梗死和有既往心肌梗死的比例均低于血壓正常組，其對預(yù)后也產(chǎn)生影響，血壓升高并非獨立危險因素。（4）兩組患者藥物洗脫支架置入比例及介入治療成功率無明顯差異且均高于以往國外研究，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏比例明顯降低。介入治療技術(shù)的進步降低了再發(fā)心肌梗死、支架再狹窄、支架內(nèi)血栓等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，可能使得兩組間長期預(yù)后無顯著差異。

本研究顯示，高齡和既往腦血管病史是ACS患者發(fā)生腦卒中的獨立影響因素。入院收縮壓升高或高血壓病史未對腦卒中發(fā)生有顯著影響，原因可能為：（1）收縮壓升高為發(fā)生ACS時心臟功能與其他系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制的綜合體現(xiàn)，與腦卒中時血壓水平高的機理一致，ACS患者較高的收縮壓保證了腦血流灌注的穩(wěn)定，隨訪結(jié)果顯示短期內(nèi)腦卒中在2組間沒有顯著差異，部分支持了這一觀點；（2）在有高血壓病史的患者中，僅1/3患者的入院收縮壓升高，提示本研究人群中大部分高血壓患者的血壓控制尚可，故既往病史這項危險因素被弱化。

本研究的局限性：（1）本研究是單中心觀察性研究，故得出的結(jié)果仍有待大規(guī)模多中心的前瞻性研究證實；（2）由于本研究探索患者入院血壓值與預(yù)后的關(guān)系，缺少PCI后以及隨訪時的血壓數(shù)據(jù)和出院后具體用藥情況，不能反映患者血壓長期的控制水平（3）本研究沒有對收縮壓進行更詳細的劃分，故未得出血壓最優(yōu)范圍。

本研究在中國單中心大樣本人群中證實，（1）入院收縮壓升高的ACS患者常伴隨更多高危臨床因素。（2）與收縮壓正常組相比，收縮壓升高者行PCI后，支架內(nèi)血栓形成、腦卒中發(fā)生率明顯升高。（3）經(jīng)過基線調(diào)整后， ACS患者入院收縮壓升高不是行介入治療遠期預(yù)后不良的獨立危險因素。

參考文獻

[1] Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy[J].Circulation, 2000, 102(17): 2031-2037. DOI: 10. 1161/01. cir. 102.17. 2031.

[2] Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)[J]. BMJ, 2006, 333(7578): 1091-1094. DOI: 10. 1136/bmj. 38985. 646481. 55.

[3] Stenestrand U, Wijkman M, Fredrikson M, et al. Association between admission supine systolic blood pressure and 1-year mortality in patients admitted to the intensive care unit for acute chest pain[J].JAMA, 2010, 303(12): 1167-1172. DOI: 10. 1001/jama. 2010. 314.

[4] Roth D, Van TR, Heidinger B, et al. Admission blood pressure and 1-year mortality in acute myocardial infarction[J]. Int J Clin Pract,2015, 69(8): 812-819. DOI: 10. 1111/ijcp. 12588.

[5] Shiraishi J, Kohno Y, Sawada T, et al. Prognostic impact of systolic blood pressure at admission on in-hospital outcome after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].J Cardiol, 2012, 60(2): 139-144. DOI: 10. 1016/j. jjcc. 2012. 02. 008.

[6] 蔡濛, 劉文嫻, 趙晗, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者入院即刻收縮壓與住院期間不良事件關(guān)系的探討[J]. 心肺血管病雜志,2015, 34(8): 597-601. DOI: 10. 3969/j. issn. 1007-5062. 2015. 08.001.

[7] Huang B, Yang Y, Zhu J, et al. Clinical characteristics and short-term outcomes in patients with elevated admission systolic blood pressure after acute ST-elevation myocardial infarction: a popnulationbased study[J]. BMJ Open, 2014, 4(6): e5097. DOI: 10. 1136/bmjopen-2014-005097.

[8] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2551-2567. DOI:10. 1093/eurheartj/ehs184.

[9] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation,2007, 115(17): 2344-2351. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 106.685313.

[10] Pierre Theroux. 急性冠狀動脈綜合征——《Braunwald心臟病學(xué)》姊妹卷[M]. 顏紅兵, 袁晉青譯. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011.

[11] Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension[J]. Circulation, 2015, 131(19): e435.DOI: 10. 1161/CIR. 0000000000000459.

[12] Luca GD, Dirksen MT, Spaulding C, et al. Impact of hypertension on clinical outcome in STEMI patients undergoing primary angioplasty with BMS or DES : Insights from the DESERT cooperation[J]. Int J Cardiol, 2014, 175(1): 50-54. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2014. 04. 180.

[13] Tocci G, Barbato E, Coluccia R, et al. Blood pressure levels at the time of percutaneous coronary revascularization and risk of coronary instent restenosis[J]. Am J Hypertens, 2016, 29(4): 509-518. DOI: 10.1093/ajh/hpv131.

[14] 裴漢軍, 俞夢越, 吳永健, 等. 冠狀動脈左主干病變患者的臨床特征[J]. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27(5): 338-341. DOI: 10. 3969/j. issn.1000-3614. 2012. 05. 006.

[15] 孫菁, 曾強, 董剩勇, 等. 急性冠脈綜合征患者冠脈病變與臨床預(yù)后的關(guān)系[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 5(6): 618-621. DOI:10. 3969/j. 1674-4055. 2013. 06. 18.