吳松，凌云鵬，傅元豪，張魯鋒，郭麗君，高煒，萬峰

隨著微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）技術(shù)日益成熟，將MIDCAB技術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)相結(jié)合的雜交技術(shù)越來越引起了人們的關(guān)注[1-8]。我院近年來開展“分站式”冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（HCR)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，取得了一些經(jīng)驗(yàn)[9]。由于雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（BITA)有良好的通暢率和耐久性，我院從2014年起應(yīng)用BITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，現(xiàn)將其臨床早期結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，并與應(yīng)用單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（SITA)實(shí)施“分站式”HCR的早期結(jié)果對(duì)比，探討該技術(shù)的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

一般資料：選取我院在2014-05至2017-05期間，應(yīng)用BITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的65例患者作為BITAHCR組；選取同一術(shù)者同期進(jìn)行的應(yīng)用SITA實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的96例患者作為SITA-HCR組，進(jìn)行回顧性研究。術(shù)前心外科醫(yī)師和心內(nèi)科介入醫(yī)師共同根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影資料，分析血管病變情況，制定治療方案?！胺终臼健盚CR的手術(shù)適應(yīng)證：冠狀動(dòng)脈造影顯示為三支病變，其中左前降支（LAD）為分叉病變、嚴(yán)重鈣化或完全閉塞等不適合行PCI，同時(shí)非LAD病變適宜行PCI。術(shù)前常規(guī)做冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和胸部正側(cè)位X光片，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影對(duì)靶血管精確定位，以方便選擇合適的肋間作為手術(shù)入路。

SITA-HCR流程：全身麻醉下行雙腔氣管插管，仰臥位，左胸背部墊高30°，胸壁貼自動(dòng)除顫電極片，連接體外自動(dòng)除顫儀。左前外側(cè)第4或第5肋間進(jìn)胸，切口長(zhǎng)約5 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，直視下獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA)，切開心包并懸吊，用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定LAD，切開冠狀動(dòng)脈后放置分流栓，完成LIMA-LAD吻合。術(shù)后6 h后如胸液小于50 ml/h，即開始給予肝素20 mg/次靜脈推注，每6 h重復(fù)一次，直至拔除氣管插管。拔管后給予阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/d）雙聯(lián)抗血小板治療。MIDCAB術(shù)后3～7 d，PCI術(shù)前先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察LIMA-LAD旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對(duì)非LAD病變行PCI并置入藥物涂層支架。PCI后繼續(xù)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療一年。

BITA-HCR流程：全身麻醉下雙腔氣管插管，仰臥位，左胸背部墊高30°，胸壁貼自動(dòng)除顫電極片，連接體外自動(dòng)除顫儀。左前外側(cè)第4或第5肋間進(jìn)胸，切口長(zhǎng)約5 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，在劍突下另做1.5 cm切口，將Rultract固定桿及牽引裝置從劍突下切口向上牽引胸骨下段，游離胸骨后和心包前間隙，打開右側(cè)胸膜，獲取右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA），修剪成骨骼化血管。通過左前外側(cè)小切口下完成LIMA的游離，將RIMA端側(cè)吻合于LIMA，形成“Y”形復(fù)合橋。切開心包并懸吊，用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定左前降支（LAD），切開冠狀動(dòng)脈后放置分流栓，先行LIMA-LAD吻合，然后再完成LIMA-RIMA-D或鈍緣支（OM）的血管吻合。完成橋血管吻合后，應(yīng)用即時(shí)血流測(cè)量技術(shù)進(jìn)行橋血管流量測(cè)量。術(shù)后6 h后如胸液小于50 ml/h，即開始給予肝素20 mg/次靜脈推注，每6 h重復(fù)一次，直至拔除氣管插管。拔管后給予阿司匹林（100 mg，1次 /d）和氯吡格雷（75 mg，1次 /d）雙聯(lián)抗血小板治療。MIDCAB術(shù)后3～7 d，PCI前先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察LIMA-LAD旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對(duì)非LAD病變行PCI并置入藥物涂層支架。PCI后繼續(xù)給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療一年。

隨訪和研究終點(diǎn)：出院后隨訪1個(gè)月，通過門診和電話進(jìn)行隨訪。隨訪終點(diǎn)是主要不良心腦血管事件（MACCE），包括死亡、心肌梗死（典型癥狀、心電圖和血清標(biāo)志物變化）、心絞痛復(fù)發(fā)、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、靶血管病變或反復(fù)再血管化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用單樣本K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，Mann Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前資料比較（表1）：BITA-HCR組和SITA-HCR組的術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)前一般情況比較[例(%)]

兩組患者圍手術(shù)期情況比較（表2）：BITA-HCR組65例和SITA-HCR組96例均順利接受左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR，沒有中轉(zhuǎn)正中開胸手術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）輔助和死亡。BITA-HCR組和SITA-HCR組的冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)、MIDCAB時(shí)間、PCI置入支架數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。橋血管流量、術(shù)后總引流量、輸注紅細(xì)胞例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。PCI前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影兩組均未見橋血管吻合口狹窄、閉塞情況。術(shù)后平均隨訪1個(gè)月，兩組患者無死亡、心絞痛或心肌梗死發(fā)生。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著MIDCAB技術(shù)的不斷成熟，將SITA與PCI相結(jié)合的HCR技術(shù)引起了關(guān)注，它主要適合于無法接受PCI的嚴(yán)重LAD病變，而右冠狀動(dòng)脈或（和）左回旋支等非LAD病變可以進(jìn)行PCI的多支病變者，可分為“一站式”和“分站式”HCR?！耙徽臼健盚CR需要在專門的雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，在一次麻醉狀態(tài)下完成MIDCAB和PCI；“分站式”HCR是將MIDCAB手術(shù)和PCI分期完成，不需要雜交手術(shù)室，適用范圍相對(duì)較廣[1-15]。

我院自2012年開展了應(yīng)用SITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支病變的工作，取得了滿意的療效。2013年，Nambiar等[16]首先經(jīng)左前外側(cè)小切口完成BITA到LAD和中間支的血管吻合，還借助橈動(dòng)脈和大隱靜脈等復(fù)合橋血管，完成右冠狀動(dòng)脈的血管吻合。目前很多研究表明，BITA在耐久性和血管通暢性方面都優(yōu)于SITA[17-23]，從2014年起，我們嘗試開展了將BITA用于經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR，理論上講，一方面充分發(fā)揮BITA在耐久性和遠(yuǎn)期通暢性的優(yōu)勢(shì)，避免了正中切口因采用BITA可能導(dǎo)致的胸骨愈合不良，另一方面可使左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)全動(dòng)脈化，而對(duì)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)采用PCI，減少支架應(yīng)用和避免靜脈橋。我們通過左前外側(cè)小切口借助新型胸壁牽開系統(tǒng)，在直視下完成RIMA和LIMA的獲取。經(jīng)左前外側(cè)小切口MIDCAB多支搭橋切口入路選擇非常重要，否則會(huì)影響術(shù)中血管的暴露，因此在術(shù)前需仔細(xì)閱讀患者的胸片、胸部CT并結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影，方便選擇合適的肋間入路。通過小切口獲取RIMA是應(yīng)用BITA行MIDCAB多支搭橋的難點(diǎn)，新型胸壁牽開系統(tǒng)可多角度調(diào)整牽拉抬起左胸前壁，配合劍突下小切口置入的緊貼胸骨背面的牽引拉鉤通過對(duì)抗患者自身重量向上牽引胸壁，能獲得較為良好的視野，使BITA近、遠(yuǎn)端均能得以顯露。由于視野及操作受限，原位RIMA橋血管長(zhǎng)度往往不夠，我們采用游離RIMA端側(cè)吻合于LIMA，形成“Y”形復(fù)合橋，先完成LIMA-LAD吻合，然后再完成LIMA-RIMA-D、OM或左心室后支（PBL）的血管吻合，實(shí)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈完全動(dòng)脈化[24-27]。

目前，“分站式”HCR中MIDCAB和PCI的先后順序以及間隔時(shí)間尚無相關(guān)的指南性文獻(xiàn)。本研究中均采用先行MIDCAB再行PCI的手術(shù)方案，兩組的MIDCAB距PCI時(shí)間無差異。BITAHCR和SITA-HCR兩組比較，盡管BITA-HCR組中由于獲取RIMA、LIMA和LIMA-RIMA“Y”形復(fù)合橋的制作增加了一些手術(shù)步驟和手術(shù)時(shí)間，而呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間、總住院時(shí)間等方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并沒有延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；再血管化方面相比較，BITA-HCR和SITA-HCR兩組相比，冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)、PCI置入支架數(shù)有差異，說明由于BITA的使用相應(yīng)減少了支架的使用，而左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)在充分再血管化的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了全動(dòng)脈化。由于“分站式”雜交手術(shù)是將MIDCAB和PCI手術(shù)分期完成，兩次手術(shù)期間存在未干預(yù)血管急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，我們強(qiáng)調(diào)在術(shù)后盡早給予肝素靜脈推注，次日改口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。本研究結(jié)果表明，兩組中使用MIDCAB技術(shù)，創(chuàng)傷小損傷輕，術(shù)后相對(duì)積極的抗凝策略也未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后總引流量、輸注紅細(xì)胞例數(shù)方面相比較無明顯差異。PCI前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，兩組均未見吻合口閉塞情況。平均隨訪1個(gè)月，兩組患者無死亡、心絞痛或心肌梗死發(fā)生，取得良好的近期手術(shù)效果。

我們認(rèn)為，“分站式”HCR技術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有圍手術(shù)期創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不增加住院時(shí)間、不需要建立雜交手術(shù)室等優(yōu)點(diǎn)，更符合我國(guó)目前的國(guó)情。應(yīng)用BITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，一方面在充分再血管化的基礎(chǔ)上，對(duì)左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)達(dá)到了全動(dòng)脈化，另一方面也減少了支架的置入數(shù)量，避免了大隱靜脈橋使用，充分發(fā)揮BITA和PCI的最大效益，其早期的臨床結(jié)果顯示安全性和可行性滿意，而遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察和研究。

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