孫佩璇，童宇洋，蘇 蕾，都曉英，郭 婕，孫醫(yī)學(xué)

1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院功能科，安徽 蚌埠 233004；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年上升趨勢。高分辨率超聲是有效檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的最重要影像學(xué)方法［1］，但其判定結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率較低，尚不能滿足臨床對術(shù)前鑒別診斷的要求［2］。近期研究表明，超聲彈性成像有助于提高結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準(zhǔn)確率［3］。彈性對比指數(shù)（elasticity contrast index，ECI）以頸動脈搏動為穩(wěn)定壓力源，基于彈性成像的基本原理，通過測量感興趣區(qū)（region of interest，ROI）內(nèi)組織應(yīng)變的差異性，反映甲狀腺病灶內(nèi)的均一性［4］。本研究初步探討ECI在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價值及影響ECI的因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年6月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者85例，其中女性73例，男性12例；年齡7～81歲，平均年齡（47.3±13.2）歲。共120個結(jié)節(jié)，其中53例為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，32例為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。均行前瞻性高頻超聲檢查，并追蹤手術(shù)病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分＞50%；曾接受131I治療；結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化（強回聲＞2 mm）。

1.2 儀器與方法

使用SAMSUNG RS80A型超聲診斷儀，線陣探頭頻率為3～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部稍向后仰，充分暴露頸部。常規(guī)多切面掃查甲狀腺兩側(cè)葉及峽部，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化等特征，并記錄結(jié)節(jié)中心距頸動脈中心的距離。二維超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，按儀器公司推薦方法，選擇甲狀腺橫切面，使結(jié)節(jié)與頸動脈位于同一切面，啟動ECI程序，囑患者屏住呼吸，勿吞咽，待彩色壓力棒全部顯示為綠色的圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，手動勾勒病灶邊緣，自動獲得ECI值。每個結(jié)節(jié)測量3次，取平均值。所有檢查由具有5年以上超聲工作經(jīng)驗并熟練掌握該技術(shù)的診斷醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x±s表示，兩組計量資料比較采用t檢驗。繪制ECI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定ECI的最佳診斷界點。兩組間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

入組的120個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)65個（乳頭狀癌62個，其中部分呈肉瘤樣癌1個，髓樣癌1個，濾泡癌1個，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1個），良性結(jié)節(jié)55個（腺瘤16個，其中伴囊性變1個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生1個，濾泡上皮增生2個，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1個，膿腫形成伴炎性反應(yīng)改變1個）。

2.2 ECI鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ECI值為3.54±1.23，良性結(jié)節(jié)的ECI值為2.65±1.98，惡性結(jié)節(jié)的ECI值顯著高于良性結(jié)節(jié)的ECI值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.314，P＜0.01；圖1～2）。ROC曲線顯示（圖3），ECI鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳界值為2.90。即ECI值≥2.90時，診斷結(jié)節(jié)為惡性；ECI值＜2.90時，診斷結(jié)節(jié)為良性。對應(yīng)的靈敏度為80.00%，特異度為76.36%，準(zhǔn)確率為78.33%，曲線下面積為0.79，95%CI為0.692～0.869。

圖 1 甲狀腺左側(cè)葉彈性成像圖，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌

圖 2 甲狀腺左側(cè)葉彈性成像圖，病理結(jié)果為甲狀腺腺瘤

圖 3 彈性對比指數(shù)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

2.3 鈣化對ECI值的影響

按二維聲像圖上有無鈣化，將所有結(jié)節(jié)分為鈣化組（74個結(jié)節(jié)）和無鈣化組（46個結(jié)節(jié)）。鈣化組結(jié)節(jié)的ECI值（3.50±1.55）顯著高于無鈣化組結(jié)節(jié)的ECI值（2.45±1.23），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。然而，鈣化組結(jié)節(jié)中良性27個，惡性47個，ECI值分別為3.36±1.97和3.61±1.35；無鈣化組結(jié)節(jié)中良性28個，惡性18個，ECI值分別為2.41±1.04和2.56±1.33，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 結(jié)節(jié)距頸動脈的距離對ECI值的影響

本研究入組的甲狀腺結(jié)節(jié)距頸動脈距離為（12.91±5.10）mm，良、惡性結(jié)節(jié)距頸動脈距離分別為（12.83±5.31）mm、（13.58±5.04）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在所有結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)距頸動脈的距離與ECI值顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)γ分別為0.298和0.397（P＜0.001）。即甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是惡性結(jié)節(jié)距頸動脈較近時，結(jié)節(jié)的ECI值可能被低估。因此，本研究按照結(jié)節(jié)中心距頸動脈的距離，將65個惡性結(jié)節(jié)分為兩組，一組結(jié)節(jié)中心距頸動脈的距離＜10 mm（Ⅰ組），共19個惡性結(jié)節(jié)，ECI值為3.01±1.37；另一組結(jié)節(jié)中心距頸動脈的距離≥10 mm（Ⅱ組），共46個惡性結(jié)節(jié)，ECI值為3.89±1.23，兩組間ECI值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。ECI對該兩組結(jié)節(jié)的診斷效能見表1。

表 1 結(jié)節(jié)距頸動脈的距離對ECI診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)效能的影響（%）

3 討論

隨著超聲技術(shù)日趨成熟，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年提高［5］，甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年上升［6］。因此，區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性，提高鑒別診斷準(zhǔn)確率已成為研究熱點［7］。然而，由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維超聲特征存在重疊，干擾了檢查者的主觀判斷，導(dǎo)致單純二維超聲診斷結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度并不十分理想［8］。彈性成像技術(shù)可通過不同組織間硬度的差異進(jìn)行成像，從而判斷組織良惡性［9］。ECI在彈性成像的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其原理是ROI內(nèi)選取n對相鄰采樣點u和v，引入一個可變系數(shù)|u-v|2，計算公式ECI=|u-v|2p（u，v）即可得出ROI內(nèi)的ECI值。組織質(zhì)地較均勻時，u與v的值較接近，ECI值較??；反之，ECI值較大。因此，ECI值可反映ROI內(nèi)全部像素點應(yīng)變的差異性，即均一性［10］。

本研究對120個甲狀腺結(jié)節(jié)的ECI值及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分析，并繪制ROC曲線。ROC曲線顯示，ECI鑒別診斷結(jié)節(jié)良惡性的最佳界值為2.90，其靈敏度為80.00%，特異度為76.36%，準(zhǔn)確率為78.33%，曲線下面積為0.79，表明ECI在結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷方面具有一定價值。

本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)的ECI值較大，與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病理特征為濾泡上皮增生，膠質(zhì)貯留，故結(jié)節(jié)內(nèi)相鄰兩采樣點的|u-v|2較小，ROI內(nèi)全部像素點的均一性較好。在惡性結(jié)節(jié)中，濾泡癌間質(zhì)內(nèi)常伴有淀粉樣物質(zhì)沉著，乳頭狀癌光學(xué)顯微鏡下可見較多以血管和纖維結(jié)締組織為主的間質(zhì)成分，且常見砂粒體及鈣鹽沉積，故|u-v|2較大，病灶均一性較差［11］。本研究進(jìn)一步探討鈣化對ECI值的影響，發(fā)現(xiàn)鈣化組結(jié)節(jié)的ECI值顯著高于無鈣化組結(jié)節(jié)。因此，本研究將結(jié)節(jié)內(nèi)伴粗大鈣化作為排除標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少陽性影響因素對結(jié)果的干擾。但無論是鈣化組還是無鈣化組，組內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)間ECI值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，ECI值受結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化的影響，但其對同組內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性預(yù)測并無明顯提示意義。可能的原因是，惡性腫瘤組織過度增生、壞死，致使鈣鹽沉積；良性結(jié)節(jié)的纖維組織增生影響甲狀腺濾泡的血供，導(dǎo)致病灶出血壞死，血腫吸收后，結(jié)節(jié)壁或纖維隔帶亦會出現(xiàn)鈣化［12］。鈣化成分的存在會導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)的均一性較差，因此伴鈣化的結(jié)節(jié)ECI值較高。但由于良惡性結(jié)節(jié)的ECI值有較多重疊［13］，故ECI對同組內(nèi)結(jié)節(jié)的良惡性沒有提示意義。

相較于常規(guī)的彈性成像技術(shù)，ECI具有其獨特的優(yōu)越性。首先，除反映病灶硬度外，ECI亦可半定量反映ROI內(nèi)全部像素點應(yīng)變的差異性，即ROI內(nèi)的均一性，避免了操作者主觀因素的影響；其次，以頸動脈搏動作為穩(wěn)定的內(nèi)源性壓力源，消除了常規(guī)彈性成像由于人為施加壓力不同造成的結(jié)果偏差；最后，ECI測定時，無需病灶周邊存在正常甲狀腺組織，即消除了常規(guī)彈性成像對結(jié)節(jié)直徑及位置的限制［14］。

雖然ECI在一定程度上克服了傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)存在的問題，但本研究也發(fā)現(xiàn)了ECI的局限性。第一，鄰近頸動脈的結(jié)節(jié)，尤其是惡性結(jié)節(jié)，其ECI值相對偏低，可能造成ECI診斷的準(zhǔn)確率下降。本研究中Ⅰ組結(jié)節(jié)的ECI值顯著低于Ⅱ組結(jié)節(jié)的ECI值，表明作用于結(jié)節(jié)上的壓力與結(jié)節(jié)距壓力源的距離有關(guān)，靠近壓力源的結(jié)節(jié)受到相對更大的壓力，導(dǎo)致更大的應(yīng)變強度，從而使ROI內(nèi)的ECI值減?。?5］。ECI對鄰近頸動脈的惡性結(jié)節(jié)的診斷效能相對降低，而對距頸動脈≥10 mm的惡性結(jié)節(jié)的診斷效能相對較高。因此，對于距頸動脈＜10 mm的結(jié)節(jié)，尤其是二維超聲高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎參考ECI值。第二，對于頸動脈搏動異常，如心動過速患者，彩色壓力棒很難全部顯示為綠色，無法進(jìn)行ECI測量［16］。第三，機器自動識別病灶邊界時會有一定誤差，需手動勾畫病灶邊界，勾勒的形狀不同，ECI值的差異有時也較大。因此，在勾勒病灶邊界時，應(yīng)盡量使結(jié)節(jié)完全包含在內(nèi)。

綜上所述，ECI在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中具有一定價值，可作為常規(guī)超聲的重要補充。今后需進(jìn)一步了解其優(yōu)越性及影響因素，克服其局限性，以便更好地應(yīng)用于臨床。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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