李 叢，黃備建，李翠仙，陸 清，嚴(yán)麗霞，王文平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 復(fù)旦大學(xué)超聲醫(yī)學(xué)與工程研究所，上海 200032

1986年，Bosniak基于增強CT首次提出Bosniak分級標(biāo)準(zhǔn)，用于診斷腎臟囊性占位病變，在腎臟囊性占位病變的診斷與治療中發(fā)揮了重要作用［1-2］。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，Bosniak分級也可用于診斷腎臟囊性占位病變［3］。本研究比較了超聲造影與增強CT以Bosniak分級標(biāo)準(zhǔn)診斷腎癌囊性變的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析2005年7月—2017年4月行常規(guī)超聲、超聲造影和增強CT檢查的102例經(jīng)病理證實為腎癌囊性變患者的影像學(xué)資料。入組標(biāo)準(zhǔn)為超聲造影顯示腎癌最大切面，無回聲區(qū)所占比例不低于75%［3］。其中，男性72例，女性30例；年齡20～79歲，平均（50.43±12.21）歲。右腎58例，左腎44例。病灶最大徑（11.00～117.00）mm，平均(52.64±6.19) mm。8例血尿，8例腰部不適，86例系體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與試劑

超聲造影采用意大利Esaote公司DU8、荷蘭Philips公司iU22、美國GE公司Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭分別為CA430及E5-2、C5-2、C1-5，頻率1.0～5.0 MHz，機械指數(shù)0.07～0.11。先行常規(guī)超聲檢查；超聲造影使用意大利Bracco公司的SonoVue為造影劑，經(jīng)肘靜脈團注1.2 mL，然后推注5 mL 0.9%NaCl溶液，以周圍腎實質(zhì)為對照。

增強CT采用美國GE公司Lightspeed 64層及德國Siemens公司Somatom Sensation 16層或64層螺旋CT掃描機。行腹部平掃及增強掃描，皮髓質(zhì)期25～30 s，腎實質(zhì)期80～90 s，延遲期2～3 min。層厚5～10 mm。增強CT使用造影劑為歐乃派克及優(yōu)維顯（碘濃度300 mg/mL），劑量1.5 mL/kg，速率2～3 mL/s。

1.3 方法

先行常規(guī)超聲檢查，觀察腫瘤大小、分隔數(shù)目、厚度及有無彩色血流信號等。然后注射超聲造影劑，觀察病灶特點，包括病灶的分隔數(shù)目和厚度、有無實質(zhì)成分及其血供情況。超聲造影之前或之后進行增強CT檢查。

超聲造影［4］和增強CT［1］的Bosniak分級見表1。

由2名有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師和2名放射科醫(yī)師分別分析超聲造影及CT圖像。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用Fisher精確概率法分析超聲造影與增強CT檢測結(jié)果的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 1 超聲造影和增強CT的Bosniak分級標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

102例囊性腎癌均經(jīng)外科手術(shù)后病理學(xué)檢查證實，包括92例透明細胞癌、6例嫌色細胞癌和4例乳頭狀腎細胞癌。

102例腎占位性病變彩超檢查的血流顯示率為82.35%（84/102），超聲造影血供顯示率為98.04%（100/102），增強CT血供顯示率為95.10%（97/102，2例病灶未發(fā)現(xiàn)）。

超聲造影與增強CT觀察病灶的增強方式及峰值強度見表2。超聲造影誤診4例為復(fù)雜囊腫，診斷正確率96.08%（98/102）。增強CT誤診8例為復(fù)雜囊腫（圖1），3例為血管平滑肌脂肪瘤，2例未發(fā)現(xiàn)病灶，診斷正確率87.25%（89/102）。

超聲造影與增強CT不同Bosniak分級的診斷例數(shù)見表3。結(jié)果顯示，兩種方法檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.710）。

表 2 超聲造影與增強CT的增強方式與強度

圖1 患者，55歲，確診為右腎透明細胞癌囊性變，Bosniak 分級超聲造影為Ⅲ級，增強CT為ⅡF級

表 3 超聲造影與增強CT不同Bosniak 分級的診斷例數(shù)

3 討 論

腎臟囊性占位病變是臨床常見疾病，絕大多數(shù)由常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)。Bosniak分級基于增強CT提出，一般不用于常規(guī)超聲；但隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展及成熟，有較多研究表明，Bosniak分級可用于超聲造影［3,5］。Bosniak分級認為，Ⅰ級與Ⅱ級為良性；ⅡF級可隨訪；Ⅲ級與Ⅳ級有可能為惡性，應(yīng)手術(shù)治療，故一般將Ⅲ級與Ⅳ級定為評估腎臟惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。

囊性腎癌并不是一種病理類型，而是惡性腎臟囊性占位病變的統(tǒng)稱，主要有兩類：一類為腎癌壞死囊性變形成；一類以前稱為多房囊性腎癌，2016年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）腎臟腫瘤分類將其更名為低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤［6］。兩者雖均為囊性腎癌，但預(yù)后大不相同。低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤呈無膨脹性生長，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而腎癌壞死囊性變的惡性程度較高，故正確診斷尤為重要。

超聲造影利用微氣泡進入毛細血管，增加聲阻抗差，提高界面反射率，從而更敏感地顯示腫瘤內(nèi)部血供，明顯提高對低速細小血管的顯示率。與增強CT相比，超聲造影的明顯特點為可連續(xù)實時多角度成像，從而更細致地觀察病灶。

有學(xué)者比較研究了超聲造影與增強CT對腎囊性病變的診斷，表明Bosniak分級可用于腎囊性病變的分級診斷，且準(zhǔn)確性優(yōu)于增強CT［3］。本研究中，超聲造影能提高病灶血供檢出率，但與增強CT應(yīng)用Bosniak 分級診斷腎癌囊性變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，大部分病灶Bosniak分級為Ⅲ和Ⅳ級，超聲造影與增強CT診斷結(jié)果較一致。兩者顯示病灶的增強方式基本相同，主要表現(xiàn)為同進快退、等增強，與腎癌超聲造影表現(xiàn)一致［7-9］。兩者之間腫瘤增強方式及增強程度的差異可能是由于造影劑及檢查方式不同。

本研究中，病理類型以透明細胞癌最多，可能是因為其發(fā)病率高且惡性程度較高，容易壞死囊性變。Katabathina等［10］認為腎癌囊性變的惡性程度高，因此準(zhǔn)確診斷尤為重要。2例增強CT未發(fā)現(xiàn)病灶，而超聲造影均診斷正確。3例增強CT誤診為血管平滑肌脂肪瘤，其中超聲造影2例診斷正確，1例誤診為復(fù)雜囊腫。

超聲造影與增強CT診斷差異分析如下：① 增強CT為斷面檢查，有一定層間距及部分容積效應(yīng)，較小的病灶可能因未顯示最大截面而出現(xiàn)遺漏。惡性腫瘤造影劑增強及減退均較快，有時檢查未捕捉到典型的時間點，也可能造成診斷困難。而超聲造影可連續(xù)多角度觀察病灶增強特點。② 觀察受眾多因素干擾。增強CT可不受氣體或體型等限制，顯示完整的解剖橫斷面，這是其優(yōu)勢；但因圖像信息量大，干擾因素存在時易忽略不太明顯的病灶。如本研究中，增強CT未發(fā)現(xiàn)2例病灶，而超聲造影均診斷正確：1例多囊腎患者右腎中下部25 mm×21 mm病灶，因腎臟囊性占位眾多而易混淆；1例左腎中部15 mm×12 mm病灶，因患者合并左側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎積水，分散了放射科醫(yī)師的注意力，且病灶較小，以致增強CT難以發(fā)現(xiàn)。③ 囊性成分在超聲檢查中表現(xiàn)為無回聲區(qū)，與實質(zhì)成分圖像對比明顯，較易發(fā)現(xiàn)分隔及實質(zhì)成分；而囊性成分與實質(zhì)成分在CT中的區(qū)別只是灰度差異。本研究中，1例病灶術(shù)前增強CT診斷為腎囊腫，但病理結(jié)果確診后再仔細觀察圖像，可見不甚明顯的增強實質(zhì)成分。④ 增強CT可完整顯示病灶與周圍組織的關(guān)系，包括是否有周圍組織浸潤、腎靜脈及下腔靜脈是否有癌栓、是否有遠處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他部位是否有病灶，可較全面地掌握患者情況；而超聲造影針對單個病灶的觀察更細致。⑤ 超聲造影劑為血池造影劑，少量脂質(zhì)成分可通過肝臟代謝，氣體成分可通過呼吸排出，造影劑需用劑量小。本研究中，1.2 mL造影劑即可較好地顯示病灶血供，且無腎臟毒性。增強CT造影劑需用量較大，多為100 mL左右，由高壓注射器快速注入體內(nèi)，對腎臟功能及外周淺靜脈要求較高。如果腎功能不全患者需做腎臟增強檢查，此時超聲造影的優(yōu)勢更可充分體現(xiàn)。

超聲造影與增強CT均可使用Bosniak分級診斷腎癌囊性變，超聲造影的診斷效果不遜于增強CT，可為臨床決策提供切實的幫助。

［參 考 文 獻］

［1］ BOSNIAK M A. The current radiological approach to renal cysts ［J］. Radiology, 1986, 158(1): 1-10.

［2］ BOSNIAK M A. The Bosniak renal cyst classification: 25 years later ［J］. Radiology, 2012, 262(3): 781-789.

［3］ XUE L Y, LU Q, HUANG B J, et al. Contrast-enhanced ultrasonography for evaluation of cystic renal mass: in comparison to contrast-enhanced CT and conventional ultrasound ［J］. Abdom Imaging, 2014, 39(6): 1274-1283.

［4］ 李 叢, 黃備建, 王文平, 等. 超聲造影對多房嚢性腎細胞癌的診斷價值 ［J］. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2013, 20(5): 662-664.

［5］ PARK B K, KIM B, KIM S H, et al．Assessment of cystic renal masses based on Bosniak classi fication: comparison of CT and contrast-enhanced US ［J］．Eur J Radiol, 2007,61(2): 310-314.

［6］ MOCH H, HUMPHREY P A, ULBRIGHT T M, et al. WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs ［M］. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2016.

［7］ PRAKASH A, TAN G J, WANSAICHEONG G K．Contrast enhanced ultrasound of kidneys．Pictorial essay ［J］．Med Ultrason, 2011, 13(2): 150-156.

［8］ 黃備建, 王文平, 丁 紅, 等. 超聲造影在囊性腎癌診斷中的應(yīng)用價值 ［J］. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2008,5(4): 639-644.

［9］ XUE L Y, LU Q, HUANG B J, et al. Evaluation of renal urothelial carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography［J］. Eur J Radiol, 2013, 82(4): 151-157.

［10］ KATABATHINA V, GARG D, PRASAD S R, et al. Cystic renal neoplasms and renal neoplasms associated with cystic renal diseases in adults: cross-sectional imaging findings［J］. J Comput Assist Tomogr, 2012, 36 (6): 659- 668.