劉佳妮，羅婭紅

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）被定義為雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）均為陰性的乳腺癌［1］。TNBC具有惡性程度高、侵襲性強(qiáng)的特征，內(nèi)分泌治療及靶向治療效果欠佳，易轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差［2-4］。因此，TNBC是臨床治療的難點(diǎn)，也是目前研究的熱點(diǎn)。雖然TNBC被廣泛研究，但是報(bào)道TNBC影像學(xué)特征的文章相對較少［5］。本研究旨在探討TNBC的影像學(xué)特征，并與非三陰性乳腺癌（non-TNBC，NTNBC）進(jìn)行對照研究，以期提高影像診斷水平，從而指導(dǎo)臨床診斷及治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集遼寧省腫瘤醫(yī)院2016年1月—2017年1月經(jīng)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)證實(shí)的乳腺癌患者共546例，年齡28～75歲，平均年齡49歲。其中ER、PR及HER-2均為陰性者進(jìn)入TNBC組，共42例；ER、PR及HER-2三者中任一表達(dá)陽性者進(jìn)入NTNBC組，共504例。免疫組織化學(xué)陽性標(biāo)準(zhǔn)：ER、PR≥10%的腫瘤細(xì)胞著色為陽性；HER-2表達(dá)評分記為陰性、+、2+、3+，其中2+、3+為HER-2表達(dá)陽性。在TNBC組中，浸潤性導(dǎo)管癌28例，非特殊類型浸潤性導(dǎo)管癌8例，化生性癌2例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌1例，混合性癌1例。

1.2 掃描儀器與方法

乳腺X線攝影采用GE DS鉬銠雙靶X線機(jī)，雙乳均行側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）、頭尾位（craniocaudal，CC）攝片。MRI檢查采用GE 1.5 T Signa Excite HD超導(dǎo)MR儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈。患者俯臥位，雙乳自然下垂。平掃采用雙乳矢狀位抑脂T2WI掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時間（repetition time，TR）為4040 ms，回波時間（echo time，TE）為84 ms，層厚為4 mm，層間隔為1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）為20 cm×20 cm，矩陣為320×224。之后行DWI軸位掃描，掃描參數(shù)：TR為5 000 ms，TE為63.2 ms，矩陣為128×128，b值為800 s/mm2。然后行DCE-MRI軸位掃描，VIBRANT 3D序列，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率為2.0 mL/s，靜脈團(tuán)注前掃描1次，靜脈團(tuán)注后連續(xù)無間隔掃描8次，TR為6.1 ms，TE為2.9 ms，反轉(zhuǎn)時間（inversion time，TI）為13 ms，F(xiàn)OV為36 cm×36 cm，掃描塊厚度為52層，矩陣為350×350，激勵次數(shù)為0.8。

1.3 MRI圖像的處理

采用GE AW 4.3 Functool圖像工作站進(jìn)行MRI圖像分析。由2名有5年以上影像工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師根據(jù)北美放射學(xué)會的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)完成。觀察病灶的形態(tài)、信號、邊緣、強(qiáng)化方式、時間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）類型，在由 DWI自動生成的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeffcient，ADC）圖上測量病灶的ADC值，每個感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測2次，取平均值。TIC和ADC測量ROI的選擇：手動選擇病灶最大、增強(qiáng)較明顯的區(qū)域作為ROI。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)分析

分析每個乳腺癌病灶的X線表現(xiàn)：包括腫塊的形態(tài)（類圓形或卵圓形、分葉狀、團(tuán)塊狀、不規(guī)則形、結(jié)節(jié)樣），邊緣（放射狀毛刺、清楚光滑、模糊不清），鈣化的形態(tài)（不規(guī)則細(xì)小多形性、點(diǎn)狀、粗大不均質(zhì)、無定形）和分布（簇狀、線樣、節(jié)段性、局限性、散在）。分析每個病灶的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：包括病灶的形態(tài)（結(jié)節(jié)狀、類圓形、分葉狀、不規(guī)則形）、邊緣（光滑、毛刺、毛糙不光整），并分析病灶的信號（T2高信號或等高混雜信號）及強(qiáng)化特征（腫塊型：均勻、不均勻、環(huán)形強(qiáng)化；非腫塊型：節(jié)段性、區(qū)域性），以及TIC類型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）和ADC值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有數(shù)據(jù)以x±s形式錄入數(shù)據(jù)庫，TNBC組與NTNBC組病灶的影像學(xué)特點(diǎn)比較采用Fisher精確檢驗(yàn)和連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，ADC值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺X線表現(xiàn)

TNBC組34例X線檢查者中，28例發(fā)現(xiàn)病灶，其中單純腫塊17例，單純鈣化3例，腫塊伴鈣化8例。NTNBC組504例X線檢查者中，單純腫塊324例，腫塊伴鈣化及單純鈣化共180例。TNBC組病變最常表現(xiàn)為邊緣清晰（12/25，48%）、圓形或類圓形（10/25，40%）、單純腫塊（17/28，61%）。TNBC組與NTNBC組腫塊形態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腫塊邊緣及腫塊鈣化表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1，圖1～2）。

表 1 TNBC組與NTNBC組乳腺X線表現(xiàn)比較n (%)

圖 1 左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級TNBC患者乳腺X線表現(xiàn)

圖 2 左乳具有大汗腺特征的浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級TNBC患者乳腺X線表現(xiàn)

2.2 MRI表現(xiàn)

TNBC組32例MRI檢查者中，腫塊型27例，非腫塊型5例。NTNBC組中，腫塊型324例，非腫塊型108例。TNBC組MRI常見表現(xiàn)為類圓形或結(jié)節(jié)狀（22/27，81%）、邊緣光滑（11/27，41%），T2WI序列呈高信號（5/27，19%），環(huán)形強(qiáng)化（8/27，29.6%），TIC曲線呈速升速降型（20/32，63%）。NTNBC組常見表現(xiàn)為形狀不規(guī)則（162/324，50.0%），邊緣毛刺（216/324，66.7%），T2WI序列呈等高混雜信號（72/324，22.2%），不均勻強(qiáng)化（234/324，72.2%），TIC曲線呈速升速降型（198/396，50%）。MRI檢查TNBC組與NTNBC組腫塊形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式、ADC值及TIC曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2信號強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2，圖3～4）。

2.3 典型病理表現(xiàn)

TNBC典型的病理類型為浸潤性乳腺癌，其病理結(jié)果見圖5。H-E染色低倍鏡下可見病變邊界較清晰，高倍鏡下細(xì)胞核深染，出現(xiàn)異型性；免疫組織化學(xué)顯示，ER、PR及HER-2均表現(xiàn)為陰性，胞核、胞膜均未見異常染色。

表 2 TNBC組與NTNBC組的MRI 表現(xiàn)比較n (%)

圖 3 左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級TNBC患者M(jìn)RI表現(xiàn)

圖 4 左乳浸潤性導(dǎo)管癌、部分浸潤性微乳頭狀癌Ⅱ～Ⅲ級TNBC患者M(jìn)RI表現(xiàn)

圖 5 病理結(jié)果

3 討 論

TNBC好發(fā)于絕經(jīng)前女性，具有高惡性程度，強(qiáng)侵襲性，易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后較其他類型乳腺癌差［3,6］。某些TNBC不易被乳腺X線或超聲檢出［7］，這可能表明腫瘤生長迅速，腫塊的密度與乳腺正常組織相似，腫塊較小時不易被檢出。TNBC易局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中內(nèi)臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較多，特別是腦和肺，骨轉(zhuǎn)移較少［6,8］。治療后2年內(nèi)易復(fù)發(fā)，5年死亡率高達(dá)70%。

乳腺檢查方法中，MRI的軟組織分辨率高，是目前診斷乳腺癌最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。隨著MRI表面線圈技術(shù)的改進(jìn)及成像技術(shù)的發(fā)展［9］，如DCE-MRI、DWI及MRS等，MRI由原來的形態(tài)學(xué)診斷發(fā)展為形態(tài)與功能并重的診斷，這在乳腺癌的早期診斷、治療和療效評估等方面顯示了優(yōu)勢。

腫塊邊緣模糊及鈣化是鑒別良惡性的重要指標(biāo)，而乳腺X線檢查的優(yōu)勢正是顯示惡性腫瘤內(nèi)的成簇或細(xì)小鈣化。TNBC乳腺X線多表現(xiàn)為：腫塊局限，較大，邊緣較清楚光滑；鈣化的出現(xiàn)小于50%。34例行乳腺X線檢查者中，腫塊樣病變25例（占74%），11例可見鈣化（占32%），其中單純鈣化僅3例（占9%）。此外，本組鈣化中，9例為惡性鈣化（占82%）。Jiang等［10］研究表明，病變中若含有惡性鈣化，其惡性程度更高。Evans等［11］研究發(fā)現(xiàn)，HER-2不表達(dá)時，病變很少有鈣化，所以本組TNBC較NTNBC鈣化少見，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一些研究表明，TNBC在乳腺M(fèi)RI上表現(xiàn)為：病灶多為單一腫塊型，形態(tài)不規(guī)則，邊緣清楚光滑，在T2WI上病變中心可見更高信號［12-14］。一般來說，腫塊的邊緣光滑與否通常用來鑒別良惡性，但TNBC并非如此。有研究表明，56例TNBC中，腫塊邊緣光滑者占39%；而在NTNBC中，腫塊邊緣光滑僅占14%。由此推測，腫塊邊緣光滑與TNBC顯著相關(guān)［14-15］。本組TNBC患者中，腫塊邊界光滑、清晰者11例（占41%），10例（占37%）呈圓形或類圓形；而NTNBC組很少有病變邊界清晰、光滑，多有毛刺，腫塊形態(tài)多為不規(guī)則形，共162例（占50%），與前人研究結(jié)果相符合。因此，TNBC腫塊常表現(xiàn)為邊界清晰、光滑的類圓形及卵圓形，毛刺征少見等征象，容易誤診為良性腫瘤。有研究表明，TNBC在T2WI上更容易表現(xiàn)為高信號［16-18］。本研究TNBC組5例腫塊內(nèi)T2WI上病灶中心可見明顯高信號，可能與病灶中心壞死或纖維化有關(guān)。

在DCE-MRI上，TNBC有3種強(qiáng)化類型：局灶性、腫塊樣及非腫塊樣強(qiáng)化。TNBC在MRI上最常見為腫塊樣強(qiáng)化［19-20］。有研究報(bào)道，95%的TNBC呈腫塊型，而非NTNBC中腫塊型病變僅占66.7%［19］。本組27例（占84%）表現(xiàn)為腫塊樣。在DCE-MRI上，TNBC腫瘤邊緣可見環(huán)形強(qiáng)化，中心區(qū)為非強(qiáng)化區(qū)或略輕微不均勻強(qiáng)化區(qū)，在T2WI上表現(xiàn)為高信號。在Uematsu等［19］的研究中，環(huán)形強(qiáng)化占80%，且環(huán)形強(qiáng)化與邊緣光滑具有相關(guān)性。本組患者有8例（占30%）表現(xiàn)為邊緣環(huán)形強(qiáng)化，與上述報(bào)道不符，可能與樣本量小或腫塊大小有關(guān)，但與NTNBC組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組T N B C患者平均A D C值為（1.12±0.13）×10-3mm2/s，腫塊型平均ADC值為（1.03±0.15）×10-3mm2/s，非腫塊型平均ADC值為（1.40±0.10）×10-3mm2/s；而NTNBC患者平均ADC值為（0.92±0.09）×10-3mm2/s，腫塊型平均ADC值為（0.88±0.08）×10-3m m2/s，非腫塊型平均A D C值為（0.96±0.10）×10-3mm2/s。李燕玲等［21］的研究結(jié)果表明，不同于其他實(shí)體瘤，分子生物學(xué)行為表現(xiàn)差的TNBC傾向于更高的ADC值，分子生物學(xué)行為較好的Luminal型［ER陽性和（或）PR陽性］傾向更低的ADC值，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，TNBC存在一定的DWI特性，傾向出現(xiàn)較高的ADC值，與本研究結(jié)果相符。

眾多研究顯示，TNBC多數(shù)TIC曲線類型為Ⅲ型，與NTNBC一樣，呈快速流出型的強(qiáng)化方式［22］。這是由于TNBC的平均通過時間短，流出速度率高，所以表現(xiàn)為快速明顯強(qiáng)化方式［23］。本研究中，TNBC組TIC曲線Ⅲ型占63%，而NTNBC組Ⅱ型與Ⅲ型曲線數(shù)量一致，無Ⅰ型曲線，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與選取的樣本量較少或診斷醫(yī)師測量差異有關(guān)。

TNBC是一種相對少見的乳腺癌亞型，由于惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，近年來受到重視。在MRI上，TNBC表現(xiàn)多為單發(fā)腫塊，邊緣光滑，病變中心可見T2WI高信號，可有環(huán)形強(qiáng)化，TIC曲線呈Ⅲ型，ADC值較高。MRI檢查有一定的價值，結(jié)合乳腺X線檢查所見，有助于TNBC的臨床早期診斷、治療及判斷預(yù)后。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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