朱 正，趙心明，周純武，歐陽(yáng)漢，王 爽，王 倩，史 卓

國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）惡性程度高［1］，治療效果欠佳。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）目前被認(rèn)為是一種有效安全的延長(zhǎng)患者生存期的方法。影響肝癌患者預(yù)后的因素很多，患者的年齡、性別、Child-Puch分級(jí)及治療方法等臨床相關(guān)因素，以及腫瘤大小、有無(wú)門靜脈瘤栓等腫瘤自身因素均與肝癌預(yù)后相關(guān)［2-6］。MRI中的體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像（intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI）作為功能學(xué)成像，可測(cè)量活體內(nèi)組織擴(kuò)散和灌注信息，并進(jìn)行定量分析［7］，有望從腫瘤的凋亡情況判斷其預(yù)后。本研究的主要目的是研究影響肝癌患者TACE治療的臨床及IVIM-DWI指標(biāo)因素，為預(yù)測(cè)肝癌TACE患者預(yù)后提供客觀的MRI依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年9月30日—2017年9月30日期間，于北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院明確診斷為原發(fā)性肝癌的初治并擬行TACE治療的資料完整的患者，腫瘤呈單結(jié)節(jié)型或巨塊型，分期為T1-3N0M0。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：① 年齡18～80歲的患者；② 無(wú)MRI檢查禁忌證（如幽閉恐懼癥、造影劑過敏及心臟起搏器等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者不同意進(jìn)行IVIM-DWI序列檢查；② 腫瘤最大徑（maximal tumor diameter，MTD）＜2.0 cm；③ 肝功能分級(jí)Child-Puch C級(jí)；④ 患者無(wú)法配合完成隨訪。所有入組患者需在TACE治療前2周內(nèi)行肝臟MRI平掃、IVIM-DWI掃描及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并在TACE治療后4～6周再次進(jìn)行IVIM-DWI檢查，此后定期通過MRI或CT隨訪觀察。TACE治療前最終入組90例。本研究方案獲得北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均于檢查前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用GE Discovery MR 750 3.0 T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。檢查前患者均需禁食4 h及訓(xùn)練呼吸（均勻自由呼吸及呼氣末屏氣）。MRI掃描序列包括：屏氣橫軸位T1WI雙回波序列；橫軸位T2WI脂肪抑制序列；呼吸觸發(fā)橫軸面IVIM-DWI。掃描參數(shù)：回波時(shí)間（echo time，TE）為60.8 ms，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為3 529 ms，矩陣為128×160，視野（field of view，F(xiàn)OV）為28 cm×34.0 cm～32.0 cm×40.0 cm，層厚/層間隔=5 mm/0.5 mm。共選用12個(gè)b值（0、10、20、50、100、150、200、400、600、800、1 000和1 200 s/mm2），b值為0～200 s/mm2時(shí)采集次數(shù)為2次，b值為400～1 000 s/mm2時(shí)采集次數(shù)為3次。橫軸位屏氣3D肝臟加速容積采集序列（liver acquisition with volume acceleration-extended volume，LAVA-XV）多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺（gadolinium diethylene- trianmine pentaacetic acid，Gd-DTPA），劑量為0.2 mL/kg，速率為2.5 mL/s，隨后采用同樣速率注入20 mL 0.9%NaCl溶液沖管。于注射對(duì)比劑后20 s開始采集，于注射對(duì)比劑后20、60、120及180 s分別采集肝臟動(dòng)脈期、門靜脈早期、門靜脈晚期及延遲期圖像。

1.3 圖像后處理

所有患者進(jìn)行基線IVIM-DWI檢查和TACE治療1次后IVIM-DWI檢查。將全部IVIM-DWI原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE公司AW4.6工作站，利用Functool軟件對(duì)IVIM圖像進(jìn)行后處理。選擇單指數(shù)模型處理［8］，生成標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖，計(jì)算ADC值；選擇雙指數(shù)模型處理［9］，生成純擴(kuò)散系數(shù)D（pure molecular diffusion，D）、偽擴(kuò)散系數(shù)D*（pseudo-diffusion coeffcient，D*）及灌注系數(shù)f（perfusion fraction，f）參數(shù)圖，并進(jìn)行計(jì)算［7］。結(jié)合T2WI脂肪抑制圖像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于病灶含實(shí)性成分最多的擴(kuò)散受限信號(hào)最明顯區(qū)域的層面，盡量避開出血、壞死區(qū)域；手動(dòng)繪制ROI，同一病灶的所有數(shù)據(jù)均需測(cè)量3次，并計(jì)算平均值。

1.4 治療方法

所有患者均行TACE治療。采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管選擇插入肝癌腫瘤供血?jiǎng)用}，根據(jù)肝內(nèi)病灶部位、大小、數(shù)目，選擇性應(yīng)用如下藥物：注射用鹽酸吡柔比星，規(guī)格：10 mg/支，20～40 mg；注射用羥基喜樹堿，規(guī)格：5 mg/支，20～30 mg；碘化油注射液，規(guī)格：含碘480 ng/mL，10 mL/支；明膠海綿顆粒栓塞劑，規(guī)格：＞100 mg/支，顆粒直徑150～350 μm。其中TACE治療1次者41例（45.6%），2次者24例（26.7%），3次者5例（5.6%），4次者3例（3.3%），5次及以上者17例（18.9%）。

1.5 隨訪

自2014年9月30日起，分別對(duì)90例患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progress-free survival，PFS）隨訪6～25個(gè)月。PFS以患者接受首次TACE治療的日期為起點(diǎn)，以月為單位計(jì)算，隨訪終點(diǎn)為疾病進(jìn)展或死亡，至統(tǒng)計(jì)日仍存活者作為截尾值處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x+s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和方差分析。分類資料的檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。各組患者評(píng)價(jià)終點(diǎn)為疾病進(jìn)展或死亡，應(yīng)用壽命表計(jì)算各組患者的累積生存率，以Kaplan-Meier生存曲線和Log-Rank檢驗(yàn)比較各組患者的生存時(shí)間。應(yīng)用多因素Cox回歸分析，曲線間用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

患者共90例，其中男性73例，女性17例，年齡27～76歲，中位年齡53歲；病變長(zhǎng)徑為（5.74±3.42）cm。88例患乙型肝炎，2例患丙型肝炎。伴有瘤栓12例，無(wú)瘤栓78例。Child-Puch評(píng)分A級(jí)89例（其中5分者77例、6分者12例），B級(jí)1例。TACE治療1次者41例（45.6%），2次者24例（26.7%），3次者5例（5.6%），4次者3例（3.3%），5次及以上者17例（18.9%）。其中70例（77.8%）甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）升高。治療前AFP值（8 902.05±32 993.02）μmol/L，治療后AFP值（4 616.13±19 193.78）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071）。治療前ALT值（44.90±55.87）U/L。

2.2 Cox多因素回歸分析

將性別、年齡、病變長(zhǎng)徑、瘤栓有無(wú)、AFP及ALT值6個(gè)臨床指標(biāo)，治療前ADC、D、D*、f值，以及治療后ADC、D、D*、f值8個(gè)IVIM-DWI定量指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，得出性別、年齡、治療前D*值、治療前f值及治療后D*值共5個(gè)指標(biāo)的肝癌TACE治療后的PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P性別=0.030，P年齡=0.005，P治療前D*＜0.001，P治療前f值=0.007，P治療后D*＜0.001，表1），即男性、高齡、高治療前D*值、高治療前f值及高治療后D*值的患者預(yù)后差。

2.3 影響原發(fā)性肝癌TACE治療的生存分析

除性別外，其余指標(biāo)均為連續(xù)性變量，以中位數(shù)為分界值，即年齡、治療前D*值、治療前f值和治療后D*值4個(gè)指標(biāo)分別以53歲、14.1×10-3mm2/s、23.63%和11.9×10-3mm2/s為界值，使用Kaplan-Meier生存曲線，繪制相應(yīng)的生存曲線。采用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)年齡（圖1）及治療前D*值（圖2）2個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即高齡組（＞53歲）、高治療前D*值（＞14.1×10-3mm2/s）者預(yù)后更差（P高齡組=0.027，P治療前D*=0.003）。而性別、治療前f值及治療后D*值3個(gè)指標(biāo)的生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P性別=0.301，P治療前f值=0.075，P治療后D*=0.334）。

表1 影響肝癌TACE治療預(yù)后的臨床及IVIM-DWI指標(biāo)的Cox多因素分析

圖 1 高齡組與低齡組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

目前原發(fā)性HCC的預(yù)后受多種因素影響，其評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者選取的指標(biāo)和側(cè)重點(diǎn)不同，導(dǎo)致了結(jié)果的差異性［9-18］。本研究結(jié)果顯示，在評(píng)估的14個(gè)指標(biāo)中，性別、年齡、治療前D*值、治療前f值及治療后D*值共5個(gè)指標(biāo)的肝癌TACE治療后的PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、治療前D*值是獨(dú)立影響因素。

圖 2 治療前D＊值高值組與低值組的Kaplan-Meier生存曲線

本研究首次提出治療前D*值是HCC患者TACE治療的獨(dú)立預(yù)后因素，即治療前D*值（＞14.1×10-3mm2/s）高者預(yù)后更差。D*值與毛細(xì)血管網(wǎng)的微循環(huán)灌注相關(guān)，主要反映組織毛細(xì)血管流速，從而反映腫瘤灌注情況，并為臨床治療提供定量信息。本研究中治療前、治療后D*值均是預(yù)后的影響因素，但僅治療前D*值是預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即患者治療前通過MR功能學(xué)定量指標(biāo)可預(yù)測(cè)其預(yù)后，優(yōu)于本研究中ADC值的預(yù)測(cè)能力。TACE治療后1個(gè)月的ADC比值是HCC獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.001）［19］。治療前ADC值亦可預(yù)測(cè)非可切除肝癌的預(yù)后，治療前ADC值高者預(yù)后差［13］。而Kim等［18］通過分析20例HCC患者，認(rèn)為ADC值可預(yù)測(cè)肝癌同步放化療的預(yù)后，低ADC值者預(yù)后差。不一致的原因，可能與兩項(xiàng)研究的入組病例及治療方式不同有關(guān)。但本研究中ADC值在肝癌TACE治療的PFS預(yù)測(cè)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與ROI測(cè)量方式不同有關(guān)。同時(shí)，年齡在本研究中亦是HCC預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即年齡＞53歲者預(yù)后更差。Chedid等［14］的研究亦顯示，老年男性、分化差的腫瘤患者預(yù)后更差。

部分研究表明，性別是肝癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素，女性較男性預(yù)后好，這可能與激素受體相關(guān)［15］。本研究顯示，性別及治療前f值、治療后D*值與預(yù)后相關(guān)，但不是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。分析原因，可能是因?yàn)槟信龜?shù)相差較多（男∶女=73∶17）。f值是指在體素中毛細(xì)血管容積占整個(gè)組織容積的比值，與正?；蛭闯墒烀?xì)血管的微血管密度有關(guān)，某種程度上可以反映血管生成的速度，亦與HCC預(yù)后相關(guān)。

D值較單指數(shù)模型ADC值而言，能相對(duì)較真實(shí)地反映組織中水分子的擴(kuò)散狀態(tài)。Woo等［16］的研究顯示，D值較ADC值區(qū)分高級(jí)別與低級(jí)別HCC更準(zhǔn)確，因此D值可以作為從影像角度間接反映病理分級(jí)而預(yù)測(cè)預(yù)后的因素。Wu等［17］通過30例HCC患者發(fā)現(xiàn)，TACE早期治療后24～48 h的D比值是預(yù)測(cè)PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，而本研究中D值并非預(yù)后因素，可能與掃描機(jī)型不同、ROI勾畫及b值選取不同相關(guān)。Kim等［18］通過研究20例HCC患者同步放化療PFS，發(fā)現(xiàn)ADC值預(yù)測(cè)的最佳診斷界值為1.008×10-3mm2/s，且其在PFS生存分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），低ADC值者預(yù)后差。Wu等［17］的研究顯示，TACE早期治療后24～48 h的ADC比值是預(yù)測(cè)PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。Vandecaveye等［19］的研究顯示，TACE治療后1個(gè)月的ADC比值是預(yù)測(cè)肝癌PFS的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.001）。但本研究中ADC值在HCC的PFS預(yù)測(cè)中差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFP、腫瘤大小、門靜脈瘤栓是影響肝癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20］。Qu等［11］的研究顯示，高Child-Pugh分級(jí)、腫瘤體積大、門靜脈瘤栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。Chedid等［14］的研究顯示，腫瘤大小、微血管浸潤(rùn)以及肝硬化是肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。但亦有研究顯示，AFP不是小肝癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素［3］，大小亦不是單發(fā)無(wú)血管侵犯腫瘤的獨(dú)立預(yù)后因素［21］。本研究結(jié)果顯示，有無(wú)門靜脈瘤栓的Cox因素分析中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。推測(cè)其原因，可能是入組患者中僅12例伴有瘤栓，而78例無(wú)瘤栓，差異較大。

本研究b值的選取比大多數(shù)研究更多［20-21］。Woo等［16］按照Koh等［22］推薦的8個(gè)b值（0、25、50、75、100、200、500和800 s/mm2）更適用于臨床掃描而非科研掃描。Ichikawa等［21］的研究亦采用12個(gè)b值，與本研究相同，而部分研究選取的b值更多，為16個(gè)［22-24］。Colagrande等［25］的研究顯示，增強(qiáng)前與增強(qiáng)后的ADC值及IVIM指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即增強(qiáng)掃描造影劑等對(duì)ADC值、IVIM檢查的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Woo等［16］注射造影劑后在增強(qiáng)掃描序列進(jìn)行IVIM掃描，而本研究在平掃序列進(jìn)行IVIM掃描。

本研究的局限性如下：樣本量較小，需要在進(jìn)一步研究；未測(cè)量治療前、后IVIM指標(biāo)變化的△值是否對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。同時(shí)，IVIMDWI中ROI為實(shí)性區(qū)域擴(kuò)散受限最明顯區(qū)域，未將壞死、出血等區(qū)域包含在內(nèi)，而部分研究是將腫瘤的最大橫截面作為測(cè)量層面。最后，本研究中患者的TACE治療方法亦不完全不同，部分患者使用碘油及吡柔比星或羥基喜樹堿劑量略低，或許會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，年齡及治療前D*值是肝癌TACE治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素。即高齡（＞53歲）、高治療前D*值（＞14.1×10-3mm2/s）者預(yù)后更差。

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