劉詩云

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中處于主導(dǎo)位置，體現(xiàn)我國醫(yī)療保障水平，能否實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)和服務(wù)性宗旨是保障我國全民健康的關(guān)鍵，隨著新醫(yī)改政策的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院如何與時(shí)俱進(jìn)提供更完善的服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理顯得格外重要，內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院內(nèi)部管理的衡量指標(biāo)，能夠有效實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的合理和效率，是內(nèi)部自我約束機(jī)制的重要部分。而現(xiàn)今內(nèi)部章計(jì)相關(guān)制變建設(shè)不完善，領(lǐng)導(dǎo)層責(zé)任感缺失，內(nèi)審專業(yè)性不夠等問題影響了公立醫(yī)院的運(yùn)營效率，內(nèi)審機(jī)構(gòu)作用不明顯，形同虛設(shè)，使得公立醫(yī)院難以更好完善自身管理，服務(wù)于社會大眾。

公立醫(yī)院

內(nèi)部審計(jì) 問題 對策措施

文獻(xiàn)綜述

（1）國外公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)研究現(xiàn)狀

國外醫(yī)院關(guān)于內(nèi)部審計(jì)職能的實(shí)施有以下兩種方式：一是，由醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)實(shí)施，二是，將內(nèi)部審計(jì)職能外包。從醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，Ahlawat，Lowe（2004）認(rèn)為：內(nèi)審人員更熟悉醫(yī)院日?；顒?，給內(nèi)審提供一定的便利，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理存在的問題，給予有針對性的意見，但會更多考慮管理層的利益，缺少一定獨(dú)立性。而將審計(jì)職能外包，可以減少醫(yī)院運(yùn)營費(fèi)用，降低風(fēng)險(xiǎn)，Caplan和Kirschenheiter（2000）認(rèn)為可減少訴訟的可能性。但外部審計(jì)人員不熟悉醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營活動，很難發(fā)現(xiàn)運(yùn)營中潛在風(fēng)險(xiǎn)，也可能泄露機(jī)密。這給改善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)提供兩個思考角度，從醫(yī)院外部和內(nèi)部同時(shí)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題，改善內(nèi)部審計(jì)。

（2）國內(nèi)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)研究現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)具有公益性，其管理遠(yuǎn)比企業(yè)來得復(fù)雜，給公立醫(yī)院的內(nèi)審帶來一定困難。鄔一寧（2016）指出現(xiàn)有公立醫(yī)院內(nèi)審存在一些問題，內(nèi)審環(huán)境差，內(nèi)審常受上級部門和領(lǐng)導(dǎo)的干擾，不利于醫(yī)院的協(xié)調(diào)與管理，加大應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的決策風(fēng)險(xiǎn)。另外，權(quán)利的過分集中造成更多的營私舞弊，也存在財(cái)政撥付資金的違規(guī)使用、醫(yī)院自籌資金不能如期歸還、醫(yī)院的重大基建項(xiàng)目簽訂的合同不合規(guī)等問題。這些問題都會對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成影響，嚴(yán)重的還致使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理陷入危機(jī)。而內(nèi)審的改善使醫(yī)院的管理更加科學(xué)化，保證實(shí)現(xiàn)公益性的目標(biāo)。

宋延海（2016）指出如今醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)缺乏獨(dú)立性，審計(jì)工作不受重視，審計(jì)方式傳統(tǒng)，手段落后，減弱公立醫(yī)院管理和運(yùn)營的有效性，帶來不良影響，在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院需進(jìn)行新一輪的內(nèi)審優(yōu)化。我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀與問題

（1）公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)概述

中國的公立醫(yī)院有以下特征：一是，公益性，這是我國公立醫(yī)院的最基本的特征。公立醫(yī)院必須以社會效益為主要原則，提供價(jià)錢低廉但優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。二是，非營利性，公立醫(yī)院不應(yīng)以營利為目標(biāo)，現(xiàn)階段醫(yī)生收入過高，看病貴等問題，影響著醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性。三是，醫(yī)療服務(wù)性，中國公立醫(yī)院就是治病防病的場所，不能本末倒置，忽視醫(yī)院設(shè)立最初的目的。

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主要有以下作用：一是，核實(shí)醫(yī)院資產(chǎn)的真實(shí)性。二是，對醫(yī)院運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督。三是，評價(jià)醫(yī)院的運(yùn)營狀況，總的來說就是監(jiān)督和控制，評價(jià)和服務(wù)作用。

（2）公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)外部問題

1.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)不完善

新醫(yī)改首次明確落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，指出要健全現(xiàn)代公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)制度，但并未針對公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)有制度如何完善做詳細(xì)闡述。有些公立醫(yī)院雖建立了內(nèi)審質(zhì)量控制制度，但制度還不完善，需要進(jìn)一步改進(jìn)。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)審出現(xiàn)問題，由于內(nèi)審責(zé)任追究制度并未健全，很難做到責(zé)任到人，責(zé)任劃分模糊，更何談責(zé)任追究問題。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)聯(lián)系不緊密

公立醫(yī)院內(nèi)審專業(yè)性很強(qiáng)，外審很難做到如內(nèi)審成員一樣了解醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)營流程，如醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)流程、藥品采購、藥庫藥房管理情況，還需對醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所了解并掌握其變動情況，整理相關(guān)文件記錄，醫(yī)院內(nèi)審和外審的功能和方法會出現(xiàn)重合，協(xié)調(diào)性不夠，降低審計(jì)的效率，增加審計(jì)成本。外部監(jiān)督力度不夠，也帶來一定問題。

（3）公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)內(nèi)部問題

1.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)

獨(dú)立是內(nèi)審的靈魂，是其本質(zhì)特征。內(nèi)審獨(dú)立性是指在進(jìn)行內(nèi)審時(shí)，沒有能影響內(nèi)審客觀性的因素。由于醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度還未發(fā)展完全，內(nèi)審人員的自我定位和責(zé)任缺失，使人們對內(nèi)審職能認(rèn)識產(chǎn)生偏差，內(nèi)審人員在開展工作過程中缺少完整的獨(dú)立性，專業(yè)性不夠，出于自身利益很難做出公正的審計(jì)。公立醫(yī)院還未理清內(nèi)審與組織的關(guān)系，認(rèn)為內(nèi)審部門的設(shè)置只是醫(yī)院評級的需要，職能分散，設(shè)置隨意，重視度不夠，內(nèi)審的經(jīng)費(fèi)得不到保障，這些問題減弱公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員專業(yè)素養(yǎng)與配備不足

公立醫(yī)院內(nèi)審工作需要一大批具有專業(yè)知識和專業(yè)素養(yǎng)的人才，由于很多醫(yī)院對內(nèi)審的重視程度不夠，內(nèi)審配備嚴(yán)重不足，難以滿足正常開展的需要。且公立醫(yī)院內(nèi)審工作的專業(yè)性較高，很多內(nèi)審人員是從其他科室轉(zhuǎn)過來的，專業(yè)程度不夠，缺乏審計(jì)專業(yè)素養(yǎng)，很難獨(dú)立進(jìn)行審計(jì)工作。由于缺少專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)審人員忽視審計(jì)知識的更新，削弱開展工作的積極性和創(chuàng)造性，嚴(yán)重降低內(nèi)審的工作質(zhì)量。

現(xiàn)有公立醫(yī)院的內(nèi)審工作還處于傳統(tǒng)查錯防弊以及對財(cái)務(wù)活動的監(jiān)督檢查上，進(jìn)行日常會計(jì)核算，對于內(nèi)部控制，風(fēng)險(xiǎn)管理，預(yù)算管理及一些醫(yī)院熱點(diǎn)問題如“看病貴，看病難”、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾等問題較少關(guān)注，忽視醫(yī)院經(jīng)營管理的風(fēng)險(xiǎn)和社會影響力。

3.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)手段過時(shí)

21世紀(jì)是信息化時(shí)代，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭加劇，醫(yī)院信息化建設(shè)成為新的競爭焦點(diǎn)。然而，現(xiàn)階段，諸多公立醫(yī)院的內(nèi)審工作主要仍借助于手工操作，耗時(shí)長，成本高，效率差，精確度不夠，遠(yuǎn)比不上借助計(jì)算機(jī)有效率，因此內(nèi)審作用得不到充分發(fā)揮。手段落后，還使審計(jì)工作信息化進(jìn)程嚴(yán)重滯后，一些審計(jì)資料得不到充分共享，降低審計(jì)效率。

我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)改善對策建議

（1）公立醫(yī)院外部改善對策建議

1.完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)制度

現(xiàn)階段國家針對公立醫(yī)院一些醫(yī)患熱點(diǎn)問題出臺內(nèi)部審計(jì)相關(guān)政策，就公立醫(yī)院內(nèi)審的程序，領(lǐng)導(dǎo)人員的職責(zé)，內(nèi)審人員所要具備的專業(yè)要求，內(nèi)審的作用等都做了詳細(xì)闡述和規(guī)定，但并未對內(nèi)審的責(zé)任追究做詳細(xì)說明，應(yīng)加以完善。衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司也出臺一系列針對現(xiàn)有熱點(diǎn)問題的政策措施，如《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任內(nèi)部審計(jì)要點(diǎn)的通知》等等，這對與時(shí)俱進(jìn)完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度起到一定的推動作用。

2.密切內(nèi)審與外審的聯(lián)系

公立醫(yī)院內(nèi)審的外部監(jiān)督主體主要有政府、審計(jì)署、會計(jì)事務(wù)所、社會公眾，也包括新興的網(wǎng)絡(luò)媒體和網(wǎng)民的輿論監(jiān)督，應(yīng)該在現(xiàn)有監(jiān)督力度基礎(chǔ)上加強(qiáng)監(jiān)督，公立醫(yī)院應(yīng)配合監(jiān)督，提高財(cái)務(wù)信息的透明度，公布相應(yīng)的內(nèi)部流程和管理。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建科室全員評價(jià)體系，改變僅僅由審計(jì)核算科對內(nèi)部管理及其他方面進(jìn)行評價(jià)的模式，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。

內(nèi)審和外審必須加大聯(lián)系，減少工作的重復(fù)，對于一些專業(yè)性較強(qiáng)的審計(jì)項(xiàng)目，可以采用內(nèi)審和外審相結(jié)合的方式，既解決內(nèi)部審計(jì)能力不足、人員不夠的問題，又可全面提高審計(jì)人員的專業(yè)水平，而對于一些醫(yī)院日常項(xiàng)目，僅需要內(nèi)部審計(jì)部門進(jìn)行相關(guān)審計(jì)即可，無需再去要求外部協(xié)助，減少工作重復(fù)。

（2）公立醫(yī)院內(nèi)部改善對策建議

1.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性

內(nèi)審的獨(dú)立性至關(guān)重要，這是判斷內(nèi)審質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)審獨(dú)立性主要針對兩方面，一是內(nèi)審環(huán)境的獨(dú)立，二是內(nèi)審人員的獨(dú)立。醫(yī)院必須給內(nèi)審人員營造一個更加獨(dú)立的內(nèi)審環(huán)境，設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員，保障內(nèi)審工作所需經(jīng)費(fèi)，內(nèi)審部門直接由院長領(lǐng)導(dǎo)，由院長負(fù)責(zé)，并定期向院長報(bào)告工作，任何人不得干涉。內(nèi)審工作應(yīng)當(dāng)?shù)玫饺褐匾暎瑑?nèi)審工作必須由全院配合完成，內(nèi)審質(zhì)量也必須由全院協(xié)同維護(hù)。

2.建設(shè)專業(yè)內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍

如果說獨(dú)立性是內(nèi)審的靈魂，那么審計(jì)人員就是內(nèi)審的根，是進(jìn)行內(nèi)審的基礎(chǔ)?！缎l(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)具有審計(jì)、會計(jì)、經(jīng)濟(jì)管理、工程技術(shù)等相關(guān)專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人必須具備中級以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱或5年以上的審計(jì)、會計(jì)工作經(jīng)歷，同時(shí)必須不斷更新自己的審計(jì)知識，提高審計(jì)專業(yè)素養(yǎng)，應(yīng)對日益變化的市場和醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院需要給內(nèi)審人員提供提高自身能力的培訓(xùn)機(jī)會，調(diào)動其積極性。

鑒于醫(yī)療市場競爭激烈，醫(yī)患關(guān)系緊張，僅對傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)進(jìn)行審計(jì)，查錯防弊，進(jìn)行事后審計(jì)已不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。需擴(kuò)大內(nèi)部審計(jì)范圍，一是體擴(kuò)大審計(jì)流程，二是擴(kuò)大審計(jì)對象，加大對醫(yī)院內(nèi)部控制、流程管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、預(yù)算管控、材料采購、藥品和治療控價(jià)等方面的審計(jì)。三是擴(kuò)大內(nèi)審服務(wù)對象，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)既是為了醫(yī)院加強(qiáng)管理的需要，更是在醫(yī)院優(yōu)化管理后，能夠更好服務(wù)于社會大眾。

3.提高內(nèi)部審計(jì)信息化

信息化時(shí)代已經(jīng)到來，公立醫(yī)院須迎合時(shí)代發(fā)展的潮流，提高審計(jì)效率。審計(jì)人員應(yīng)盡快轉(zhuǎn)向計(jì)算機(jī)操作，降低人工成本；開發(fā)和使用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)應(yīng)用軟件，借助曰RP等計(jì)算機(jī)軟件，實(shí)現(xiàn)資料的共享和流程的控制；建立計(jì)算機(jī)審計(jì)監(jiān)督制度，借助網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)對日常業(yè)務(wù)進(jìn)行即時(shí)監(jiān)督；完善網(wǎng)上評價(jià)平臺，方便患者和院職工及時(shí)回饋對醫(yī)院的意見，便于內(nèi)審人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理中存在的問題，以便扭轉(zhuǎn)醫(yī)院形象。信息化將給醫(yī)院運(yùn)營和管理帶來新變革，有助于醫(yī)院進(jìn)行成本控制。

4.采用先進(jìn)管理方法

PDCA管理原理是由美國管理學(xué)家戴明博士依據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)提出的循環(huán)管理工具，主要有四個階段：計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理，是循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量管理和控制，打破現(xiàn)狀實(shí)現(xiàn)螺旋上升的過程。

通過PDCA循環(huán)，可以持續(xù)解決內(nèi)審的問題，由于醫(yī)療市場變幻較快，PDCA原理可以及時(shí)處理新出現(xiàn)的問題，對醫(yī)院內(nèi)控流程進(jìn)行梳理，針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行改善，在實(shí)施過程中，有針對性地加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)改善內(nèi)部管理。針對現(xiàn)有藥品管理，醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)管理中存在的問題可使用PDCA原理，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從而提高內(nèi)審職能。

平衡計(jì)分卡將內(nèi)審的質(zhì)量目標(biāo)分割成財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長四個維度，使組織的戰(zhàn)略能夠量化，便于實(shí)現(xiàn)整個目標(biāo)。基于其公益性特征，重新分配各個維度的重要性比例或重新設(shè)置四個維度，像是可以以客戶滿意度（病患滿意度）、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長為維度，弱化公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，在實(shí)現(xiàn)社會效益的基礎(chǔ)上兼顧經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)注重醫(yī)院內(nèi)部管理和監(jiān)督，內(nèi)審人員的學(xué)習(xí)與成長，構(gòu)建屬于公立醫(yī)院的內(nèi)審質(zhì)量評價(jià)體系，在評價(jià)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對評價(jià)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行改善，逐步提高內(nèi)審質(zhì)量。

結(jié)論

公立醫(yī)院可從外部和自身找尋內(nèi)審存在的問題，但更應(yīng)從自身出發(fā)，進(jìn)行自我反省。醫(yī)院須與時(shí)俱進(jìn)，采用一些先進(jìn)的理念和方法，完善內(nèi)審制度，擴(kuò)大內(nèi)內(nèi)審范圍，密切內(nèi)部與外部聯(lián)系與監(jiān)督，加強(qiáng)內(nèi)審獨(dú)立性、專業(yè)性，深化內(nèi)審責(zé)任意識，以信息化手段促進(jìn)內(nèi)審的優(yōu)化。要求內(nèi)部審計(jì)人員對醫(yī)院的整個發(fā)展形勢要有一個清楚認(rèn)識，必須密切內(nèi)審部門與其他部門的聯(lián)系，密切與群眾的聯(lián)系，達(dá)到總覽全局的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全面審計(jì)。

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