梁健

[摘要] 臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的最后階段，是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)生的重要時期，然而實習(xí)倦怠現(xiàn)象嚴(yán)重影響實習(xí)質(zhì)量。該文通過分析實習(xí)倦怠的原因，提出了加強崗前教育、加強師資培訓(xùn)、嚴(yán)格臨床考核等對策，以幫助醫(yī)學(xué)實習(xí)生克服實習(xí)倦怠，提高實習(xí)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；臨床實習(xí)；實習(xí)倦怠

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0131-02

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的重要過程，是醫(yī)學(xué)生成長為合格的臨床醫(yī)生的一個重要的培養(yǎng)階段。

然而在臨床實習(xí)中后期，有相當(dāng)一部分實習(xí)生表現(xiàn)出對實習(xí)工作逐漸喪失熱情、對待患者冷漠推諉、時常請假遲到甚至?xí)绻ぁψ陨韮r值以及工作意義產(chǎn)生懷疑等，將其稱為“實習(xí)倦怠”。近年來，臨床實習(xí)生出現(xiàn)“實習(xí)倦怠”的情況有增多趨勢，在實習(xí)過程中出現(xiàn)消極行為，不僅影響實習(xí)質(zhì)量，也將會對其醫(yī)學(xué)生涯產(chǎn)生較大的影響，甚至改變其職業(yè)生涯。對此，對其“實習(xí)倦怠”的原因進(jìn)行剖析，并就如何克服“實習(xí)倦怠”，提高實習(xí)生臨床實習(xí)的積極性，提高臨床實習(xí)質(zhì)量進(jìn)行一些探討。

1 實習(xí)倦怠的原因

職業(yè)倦怠被美國心理學(xué)者費登伯格定義為個體在工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)，是一種最容易在助人行業(yè)中出現(xiàn)的情緒性耗竭的癥狀[1-2]。研究表明，從事以人為工作對象，并在工作中要控制自己情感的個體，如教師、醫(yī)務(wù)工作者等助人從業(yè)人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體[3]。實習(xí)生盡管未投入正規(guī)的從業(yè)生涯，但在臨床實習(xí)工作中，由于重復(fù)、單一的工作醫(yī)院以及帶教教師對實習(xí)生的關(guān)懷和引導(dǎo)欠缺，實習(xí)生對自身的定位不明確，常導(dǎo)致實習(xí)生產(chǎn)生倦怠感。

1.1 日益緊張的醫(yī)療環(huán)境

隨著《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律的出臺，實習(xí)醫(yī)生的各種臨床診療活動（包括醫(yī)療文書書寫、患者查體等）受到更規(guī)范的管理。為避免因?qū)W生的診療活動侵害患者權(quán)益，帶教老師對學(xué)生的各種操作更為謹(jǐn)慎，實習(xí)生的臨床技能操作機(jī)會大大減少。另外，由于醫(yī)患間的不信任，患者對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行的問診、檢查、開處方有著極大的排斥感，實習(xí)醫(yī)生被允許在患者身上實踐的機(jī)會越來越少。即使由帶教教師邊做邊講解，也會由于浪費患者時間或涉及患者隱私而導(dǎo)致患者不樂意配合。使得醫(yī)學(xué)實習(xí)生真正接觸患者患者的機(jī)會越來越少，久而久之，實習(xí)生對臨床實習(xí)的積極性不高，不愿多管患者。

1.2 臨床工作繁重枯躁

隨著患者日益增多，醫(yī)院工作量日益加重，日常事務(wù)日益繁雜，醫(yī)務(wù)人員和實習(xí)生均要面對很大的工作壓力。而醫(yī)學(xué)生所從事的工作每天都是接待患者、問病史、寫病歷、預(yù)約單子等繁瑣的事務(wù)性工作，枯燥而又缺乏創(chuàng)新性。而且臨床工作又必須循規(guī)蹈矩，一切操作要按照有關(guān)法律法規(guī)與操作常規(guī)來執(zhí)行，遏制學(xué)生的個性自由，使醫(yī)學(xué)生的個性、創(chuàng)造性受到壓抑，無法從工作中找到樂趣，體現(xiàn)出個人價值所在，久而久之，容易使醫(yī)學(xué)生厭倦臨床工作。

1.3 帶教教師對臨床實習(xí)的影響

古人云“師者，傳道授業(yè)解惑者”，帶教教師的工作態(tài)度、思維特性都通過其言傳身教直接或間接地對實習(xí)生產(chǎn)生潛移默化的影響。而帶教老師除了繁重的臨床工作外，還要面臨自身職業(yè)生涯的提升、科研論文、等與自身利益密切相關(guān)的事情，對于教學(xué)是以一種應(yīng)付的心態(tài)來帶教，只讓學(xué)生做一些接診患者、寫病歷、領(lǐng)化驗單等簡單的工作，放松了對學(xué)生的帶教要求，在一定程度上也削弱了醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的積極性和主動性。老師或是本身也具有“職業(yè)倦怠”對工作責(zé)任心不強，對患者冷漠推諉；或是本身醫(yī)療技能操作欠規(guī)范，他們的言傳身教對實習(xí)學(xué)生的負(fù)面影響大于正面教育，影響了教學(xué)質(zhì)量。

1.4 就業(yè)與考研壓力

近年來，伴隨著高校招生規(guī)模的擴(kuò)大以及招生分配制度改革的深化，畢業(yè)生隊伍日益壯大，大學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)問題非常嚴(yán)峻，大學(xué)生涯中的最后一年，往往是大學(xué)生為就業(yè)以及考研進(jìn)行努力拼搏的一年。據(jù)該院多年來的觀察，在這一年的實習(xí)中，實習(xí)生對于臨床實踐的熱情僅能維持6個月。接下來的4～6個月，實習(xí)生的關(guān)注度轉(zhuǎn)向了找工作、考研等事情。在臨床實習(xí)中后期，越來越多的同學(xué)紀(jì)律渙散，時常請假或者曠工，對待工作心不在焉，敷衍塞責(zé)。

1.5 教學(xué)部門監(jiān)管與考核不嚴(yán)

盡管醫(yī)院對于臨床實踐教學(xué)都有相關(guān)的考試和評價制度，但多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的考核過于單一，或不夠嚴(yán)謹(jǐn)，或流于形式，使得考核不能作為督促實習(xí)生學(xué)習(xí)的有效機(jī)制[4]。一方面是醫(yī)院臨床教學(xué)部門對學(xué)生的監(jiān)督、考核力度不夠，一方面是臨床教師對學(xué)生疏于管理，特別是對紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)。使得較多的學(xué)生認(rèn)為完成老師布置的醫(yī)療任務(wù)就行，缺乏積極、認(rèn)真、主動的態(tài)度。有些學(xué)生認(rèn)為即使表現(xiàn)一般，最終實習(xí)醫(yī)院仍能出具實習(xí)合格的鑒定，導(dǎo)致學(xué)習(xí)主動性不高，學(xué)習(xí)效果受到極大的影響。

2 克服臨床實習(xí)倦怠、提高臨床實習(xí)質(zhì)量的對策

2.1 加強崗前教育與入科教育

進(jìn)入臨床實習(xí)和在課堂上課相差甚遠(yuǎn)，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床前，幫助實習(xí)生了解實習(xí)的目的是什么、實習(xí)的具體安排、實習(xí)要做些什么、碰到問題如何解決。并邀請上一屆畢業(yè)的實習(xí)生現(xiàn)身說法介紹自己的實習(xí)經(jīng)驗和體會。

加強崗前教育，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病區(qū)書寫、教學(xué)管理制度、技能操作培訓(xùn)等各方面的學(xué)習(xí)，尤其要加強實習(xí)生的思想道德教育，使之從思想、儀表、行為舉止等方面都按醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格要求自己。此外，還要加強患者溝通的方法技巧的培訓(xùn)。在崗前培訓(xùn)和入科教育中，一再強調(diào)嚴(yán)明的組織紀(jì)律是臨床教學(xué)任務(wù)順利完成的重要保障，要求實習(xí)生必須遵守醫(yī)院的請假制度。

2.2 加強師資培訓(xùn)，注重言傳身教

老師在培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才中起著不可忽視的主導(dǎo)作用。教師的一言一行對醫(yī)學(xué)生的成長起著潛移默化的作用。首先，加強對臨床帶教老師帶教能力的培訓(xùn)。老師要弄清楚如何教學(xué)生，怎么教學(xué)生，教學(xué)生什么，如何教好學(xué)生等一系列問題。醫(yī)院應(yīng)開展教師的師資培訓(xùn)，請人文社會學(xué)、醫(yī)學(xué)教育學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)等專業(yè)老師授課，從理論上提高老師的帶教水平。針對目前臨床帶教老師的臨床技能強、交流溝通技能弱的特點，醫(yī)院開展醫(yī)患交流與溝通課程、醫(yī)療安全法規(guī)等培訓(xùn)，目的在于提高帶教老師自身的醫(yī)患交流與溝通技能。作為帶教老師，在帶教的過程中，要將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，運用啟發(fā)式的帶教方法，激發(fā)實習(xí)生開動腦筋，主動思考，面對所遇到的問題，先讓學(xué)生回答，老師再詳細(xì)補充完整，同時老師要自我施壓，規(guī)范操作，操作中做到放手不放眼，并注重言傳身教。帶教老師在工作中要有飽滿的熱情，良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，作風(fēng)正派，有豐富的臨床基礎(chǔ)理論和實踐經(jīng)驗。老師在帶教過程中要有意識地培養(yǎng)師生感情，拉近彼此的距離，在帶教過程中，不僅要帶技術(shù)，更要帶思想、帶紀(jì)律，在思想上、生活上關(guān)心學(xué)生。

2.3 加強實習(xí)管理，嚴(yán)格臨床考核

執(zhí)行實習(xí)生考勤制度，科室發(fā)現(xiàn)實習(xí)生不遵守勞動紀(jì)律者及時反映到教學(xué)部門，醫(yī)院教學(xué)部門還定期對實習(xí)進(jìn)行查崗，違紀(jì)者記入其實習(xí)鑒定中。

制定完善的臨床教學(xué)管理評價制度和學(xué)生臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)，為了保證學(xué)生認(rèn)真完成臨床各科的實習(xí)任務(wù)，該院規(guī)定在每個科室實習(xí)結(jié)束時必須通過由該科室組織的出科考核，把病歷書寫的份數(shù)、完成特定的操作技能的數(shù)量、接診患者數(shù)、參加學(xué)術(shù)活動和教學(xué)查房、病例討論等次數(shù)納入共出科考核項目中，按臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

施行階段性考試考核制度，每個階段（內(nèi)科、外科、綜合科）輪轉(zhuǎn)結(jié)束都必須進(jìn)行階段性出科考試，以檢驗其階段實習(xí)效果。每學(xué)年開展一次“優(yōu)秀實習(xí)生”評選活動，頒發(fā)榮譽證書，并記入其實習(xí)綜合評定中。

2.4 積極引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生的參與意識

良好的精神狀態(tài)可使個體在生活中勇敢地面對現(xiàn)實，教學(xué)管理部門要醫(yī)學(xué)生身心疲憊時進(jìn)行及時的心理督導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生在心理上做好自我調(diào)節(jié)，化解實習(xí)倦怠的各種不良傾向。

①醫(yī)院要為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和工作氛圍，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造盡可能多的學(xué)習(xí)與實踐機(jī)會，使醫(yī)學(xué)生有更多的自主權(quán)和思維發(fā)展的空間，在臨床實習(xí)中積極與學(xué)生溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)學(xué)生實習(xí)中的倦怠情緒；通過開展各類文化娛樂活動，緩解醫(yī)學(xué)生的工作壓力。②要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對自已的職業(yè)生涯作出規(guī)劃，使其認(rèn)識到醫(yī)學(xué)這個職業(yè)在推進(jìn)人類健康方面的價值，才能主動應(yīng)對各種困難與問題，避免和克服職業(yè)倦怠。③引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會自我調(diào)適，主動向他人傾訴和溝通，引導(dǎo)學(xué)生參加院內(nèi)外的志愿者公益活動，提升其職業(yè)自豪感。④醫(yī)院鼓勵學(xué)生的參與意識，如在病例討論、教學(xué)查房中帶教老師鼓勵學(xué)生大膽發(fā)言；在醫(yī)院組織的文體活動或技能競賽中設(shè)立實習(xí)生代表隊，號召學(xué)生積極參與；在實習(xí)伊始，鼓勵實習(xí)生加入醫(yī)院志愿者協(xié)會，使學(xué)生在參與醫(yī)院的各項義務(wù)活動中不僅培養(yǎng)了團(tuán)隊合作意識，更能深刻地體會到醫(yī)院文化，增強了崇高的使命感和強烈的責(zé)任心。

2.5 建立建全教學(xué)激勵機(jī)制

臨床教學(xué)工作的好壞直接影響著畢業(yè)生的質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)建立健全臨床教學(xué)管理體制，合理、科學(xué)、全面、彈性的編排師資，選取具有一定臨床教學(xué)經(jīng)驗的專家教授長期承擔(dān)臨床教學(xué)。

為激發(fā)教師帶教積極性，形成良好的教學(xué)氛圍， 激勵廣大一線臨床教師的帶教積極性。每年開展一次 “優(yōu)秀臨床教師”和“臨床教學(xué)先進(jìn)科室” 評選，并通報表彰；把教學(xué)與晉升、評審等掛鉤。如在醫(yī)師資格聘任、職稱晉升年終考核體系中，把教學(xué)工作作為重要參考條件之一，在同等條件下給予優(yōu)先權(quán)。

通過采取激勵措施，充分調(diào)動了臨床工作者參與教學(xué)的積極性，保證臨床教學(xué)工作順利、高質(zhì)量的開展[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] Bortheridge CM， Grandey AA. Emotional Labor and burnout： Comparing two perspectives of “People work”[J].J Vocat Behav，2002（60）：17-39.

[4] 朱錫光.五年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的影響因素及對策的幾點思考.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005（1）：47-48.

[5] 劉政江，孫紅，丁毓磊，等.當(dāng)前臨床見習(xí)實習(xí)中存在的問題及解決對策.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2006，28（3）：208-211.

（收稿日期：2018-03-20）