郭啟峰　劉軍　孫良　丁振濤

[摘要] 目的 通過對1例人感染H7N9禽流感病例調(diào)查分析，探索流行病學(xué)調(diào)查在突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處置中的應(yīng)用效果及病例感染原因。 方法 2017年1月27日對1例人感染H7N9禽流感病例開展流行病學(xué)調(diào)查分析，對其密切接觸者進行追蹤及醫(yī)學(xué)觀察，采用RT-PCR法對核酸進行亞型的鑒定。結(jié)果 患者為實驗室確診病例，發(fā)病前有活禽市場及禽類暴露史，感染來源可能與接觸活禽市場污染物有關(guān)。結(jié)論 暴露于活禽市場，直接或間接接觸活禽可能是感染的危險因素；現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查是突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的重要依據(jù)和方法。

[關(guān)鍵詞] 人感染H7N9禽流感；突發(fā)公共衛(wèi)生事件；流行病學(xué)調(diào)查

[中圖分類號] R511.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0014-03

[Abstract] Objective To investigate one case infected with H7N9 avian influenza in Yingquan District in Fuyang and explore the application effect and case infectious causes of epidemiology in the investigation and disposal of public health emergencies. Methods January 27th 2017 1 case infected with H7N9 avian influenza was for epidemiology investigation， and the close contacts were for tracing and medical observation， and the nucleic acid was for subtype identification by the RT-PCR method. Results The patients were the confirmed cases in the laboratory， with poultry market and poultry exposure history before onset， and the infection origin may be related to the exposure to the contaminants in live poultry market. Conclusion The exposure to the poultry markets， and direct or indirect exposure to the live-birds may the risk factors of infection， and the investigation of epidemiology is a major basis and method of treatment of public health emergencies.

[Key words] Case infected with H7N9 avian influenza； Public health emergency； Epidemiological investigation

H7N9禽流感病毒為新亞型流感病毒，對禽類致病力不強，人類感染后容易引起急性呼吸道病變，部分易發(fā)展成重癥肺炎病例并伴隨各種嚴重的綜合征。2013年3月以來，全國陸續(xù)有十多個省份報告人感染H7N9禽流感病例，人群普遍易感，尤其是60歲以上且伴有基礎(chǔ)疾病者，感染后病情較重，如不及時發(fā)現(xiàn)治療，死亡率較高。2017年1月27日，阜陽市第二人民醫(yī)院報告1例人感染H7N9禽流感病例，該病例為潁泉區(qū)首例感染病例，潁泉區(qū)疾控部門立即開展了流行病學(xué)調(diào)查處置，調(diào)查情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為人感染H7N9禽流感病例、活禽銷售攤主及病例密切接觸者。

1.2 病例的診斷標準

診斷標準依據(jù)《人感染H7N9禽流感診療方案（2017 年第一版）》。

1.3 調(diào)查方法

流行病學(xué)調(diào)查按照中國疾病預(yù)防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》開展，密切接觸者的排查和醫(yī)學(xué)觀察按照國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》開展，其中醫(yī)學(xué)觀察時間為10 d，根據(jù)是《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第一版）》中潛伏期也可長達10 d的描述。

1.4 病毒核酸檢測

在生物安全2級實驗室內(nèi)進行。采集病例的咽拭子和血清標本，進行核酸檢測，采取RT-PCR方法，試劑：QZAGEN；QIA-GEN one step PT-PCR Kit； 阜陽市疾病預(yù)防控制中心進行實驗室確診。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患者，男，49歲，戶籍地址為阜陽市潁上縣三十里鋪S村居民，現(xiàn)居住為阜陽市皖西北商貿(mào)城菜市場，與其妻子常年在商貿(mào)城菜市場從事青菜銷售，其攤位東西方向各有1家禽類銷售攤位，均相距10 m左右（活禽攤位主要銷售活雞）?；颊吲c妻子、孫女共同居住，兩個兒子及其家人在上海居住生活?；颊叻裾J有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病。

2.2 發(fā)病診療經(jīng)過和臨床救治

患者于2017年1月22日出現(xiàn)發(fā)熱，到皖西北商貿(mào)城社區(qū)服務(wù)站就診，給予普通感冒藥口服。1月23日20點左右，患者因打噴嚏、流鼻涕（不咳嗽），到皖西北商貿(mào)城某個體診所就診，測體溫37.5℃，診斷為感冒，給予復(fù)方金剛烷胺片和尼美舒利顆粒治療。1月24日再次到該診所就診，給予左氧氟沙星和利巴韋林輸液。25日該診所醫(yī)生要求其去某民營醫(yī)院化驗，結(jié)果顯示白細胞4.21×109/L，中性粒細胞占比89.3%，淋巴細胞占比1.5%，血壓160/120 mmHg，體溫38.3℃，繼續(xù)按照24日治療方案輸液。1月26日，患者病情加重，出現(xiàn)悶喘、痰中帶血等癥狀，于當日7：00左右由其妻子陪同，前往阜陽市第二人民醫(yī)院診治，進行門診CT檢查，結(jié)果顯示“兩肺均可見斑片狀密度增高影”，擬以“重癥社區(qū)獲得性肺炎”入住ICU治療。入院后患者出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫癥（ARDS）、呼吸衰竭、感染中毒性休克等癥狀，給予抗病毒藥物奧司他韋及對癥等治療措施。因病情較重，于2017年1月26日17：30行氣管插管。1月27日6：09實驗室檢查結(jié)果顯示白細胞2.25×109/L，中性粒細胞占比76%，淋巴細胞占比23.6%，治療過程中，病情時而反復(fù)，直至2月8日22時12分經(jīng)積極搶救無效死亡。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查情況

患者售菜攤位與活禽攤位毗鄰，常年暴露于活禽市場，發(fā)病前10 d未購買、宰殺、食用、接觸禽類及其制品，也無外出旅行史。皖西北商貿(mào)城農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)有兩家活禽攤檔，一家現(xiàn)場約有20余只蛋雞存放于籠內(nèi)，當天已經(jīng)全部宰殺，該攤檔的活雞購于阜陽南二環(huán)活雞交易市場某雞行；另一家現(xiàn)場有13只雞存放于籠內(nèi)，當天也已經(jīng)全部宰殺，該攤檔的活雞也購自于阜陽市南二環(huán)活雞交易市場某雞行。調(diào)查時要求攤主落實每日徹底消毒，活禽全部宰殺，零存欄。調(diào)查時指導(dǎo)攤主清洗消毒方法，并進行健康告知，要求密切關(guān)注自己及家人身體狀況，有發(fā)燒、咳嗽或咽痛等癥狀，立即戴口罩去市第二人民醫(yī)院就診，并主動告知醫(yī)生禽類接觸史。

經(jīng)排查，密切接觸者共明確19人，分別為患者妻子和18名醫(yī)護人員。采集咽拭子12人份，經(jīng)檢測甲型流感通用引物及H7亞型引物均為陰性。對密切接觸者開展為期10 d的醫(yī)學(xué)觀察，經(jīng)過10 d的醫(yī)學(xué)觀察均未出現(xiàn)可疑癥狀，全部解除醫(yī)學(xué)觀察。

2.4 實驗室檢測情況

1月26日采集患者的鼻咽拭子，經(jīng)阜陽市疾病預(yù)防控制中心流感實驗室檢測，H7N9流感病毒核酸陽性。調(diào)查組采集農(nóng)貿(mào)市場外環(huán)境標本15份，分別為籠具表面擦拭標本5份，清洗禽類的污水標本4份，宰殺或擺放禽肉案板表面的擦拭標本3份，禽類糞便標本2份，禽類飲水標本1份。經(jīng)檢測只有周某攤點1份糞便標本檢出H7N9病毒陽性。經(jīng)過半個月休市，于2月11日和13日，又分別采集樣品14份，經(jīng)市疾控中心實驗室檢測，周某攤點糞便標本及污水標本仍檢測H7N9病毒陽性。經(jīng)再次環(huán)境消殺，2月15日和2月16日采集10份樣品，檢測H7N9病毒均為陰性。

2.5 主要控制措施

疫情發(fā)生后，潁泉區(qū)政府和相關(guān)部門高度重視，及時按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》要求，落實了一系列預(yù)防控制措施：因是本區(qū)首發(fā)病例，又恰逢春節(jié)期間，立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件（流感防控）Ⅳ級應(yīng)急響應(yīng)，啟動《潁泉區(qū)人感染H7N9禽流感應(yīng)急預(yù)案》，立即召開衛(wèi)生計生委、畜牧、市場監(jiān)管等相關(guān)部門會議，根據(jù)職責，聯(lián)防聯(lián)控，多部門協(xié)作；1月27日開始，按照上級要求，全區(qū)范圍內(nèi)全部活禽經(jīng)營市場落實“1110”制度（即一天一清洗、一周一消毒、一月一休市、每日活禽零存欄）；開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，排查密切接觸者并對其開展為期10 d的醫(yī)學(xué)觀察；二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開展為期2周的流感和不明原因肺炎強化監(jiān)測；鎮(zhèn)辦醫(yī)療機構(gòu)開展有禽類暴露史的流感樣病例日報告和零報告制度，并每天匯總上報；各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展人感染H7N9禽流感防治知識再培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，切實提高發(fā)現(xiàn)、報告病例的敏感性；開展一次應(yīng)急演練；開展活禽經(jīng)營市場外環(huán)境的監(jiān)測，指導(dǎo)清潔消毒，整治環(huán)境衛(wèi)生，對城區(qū)重點活禽市場開展外環(huán)境檢測，對檢出陽性的市場建議有關(guān)部門進行清洗消毒停市處理；開展風(fēng)險評估工作；2月14日開始對全區(qū)30余個集鎮(zhèn)活禽市場徹底落實季節(jié)性休市措施，全面關(guān)停所有城鄉(xiāng)活禽市場并每日進行消毒，禁止外來活禽進入本區(qū)，取締馬路市場的活禽交易行為；加大防控物資貯備，對磷酸奧司他韋等藥品及檢測試劑緊急采購；普及防治知識，提升公眾對禽流感的防控意識，印制《人感染H7N9禽流感防控宣傳單》2種10萬余份，免費分發(fā)到各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括民營醫(yī)院和個體診所，并在全區(qū)所有集市發(fā)放張貼，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生室采取發(fā)放宣傳單、電子字幕、健康講座、板報等形式，廣泛開展健康知識宣傳。

3 討論

該病例常年在商貿(mào)城菜市場從事青菜銷售工作，無外出史，活動范圍局限，接觸人群除與附近各類買菜人員短暫接觸外，接觸范圍也較為局限，發(fā)病前未與發(fā)熱患者接觸，也未到過各類醫(yī)療機構(gòu)，本市及轄區(qū)疾控中心未監(jiān)測到不明原因肺炎病例，因此該病例是被人傳染的可能性極小?；颊甙l(fā)病后所有19名密切接觸者，接觸患者時均未采取有效防護措施，經(jīng)過10 d的醫(yī)學(xué)觀察，未出現(xiàn)發(fā)熱等異常癥狀，提示未發(fā)現(xiàn)人傳人現(xiàn)象。

綜上所述，雖然該病例感染來源不能明確，但由于患者長期活動在2家活禽交易攤位之間，相距均10 m左右，活禽攤位宰殺活禽的污水、糞便、垃圾等均未進行規(guī)范消毒處理，地面衛(wèi)生較差，有1家檢出H7N9禽流感病毒，患者發(fā)病前長期暴露于此種環(huán)境，因此通過接觸禽類污染物而感染的可能性較大。2月14日開始對全區(qū)30余個集鎮(zhèn)活禽市場徹底落實季節(jié)性休市措施，全面關(guān)停所有城鄉(xiāng)活禽市場并每日進行消毒，直至5月中旬，潁泉區(qū)再無人感染H7N9禽流感病例出現(xiàn)，這也間接證實了該例患者是接觸活禽市場污染物而感染的可能性。

患者于1月22日出現(xiàn)發(fā)熱，因癥狀不典型，一直以感冒治療，直至1月26日，病情加重，由家人陪同到定點收治醫(yī)院阜陽市第二人民醫(yī)院進行診療，才使用磷酸奧司他韋抗病毒藥物治療，此時離發(fā)病已經(jīng)7 d，治療過程中病情時而反復(fù)，最終因病情較重，于入院后14 d搶救無效死亡?；颊叩乃劳雠c其因職業(yè)原因長期睡眠飲食不規(guī)律，導(dǎo)致身體抵抗力低下有一定關(guān)系，也與基層醫(yī)務(wù)人員對人感染H7N9禽流感警惕性不高，沒有及時轉(zhuǎn)診，沒有及時使用磷酸奧司他韋抗病毒藥物有一定的關(guān)系。因此政府相關(guān)部門為有效處置人感染H7N9禽流感疫情，降低發(fā)病率和死亡率，采取了一系列提高警惕性的防控措施，確保了規(guī)范、有效、有序開展疫情處置。

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（收稿日期：2018-05-08）