吳革平 李蕾 蔣鋒 李萍

[摘要] 目的 分析在急診科應(yīng)用問題式教學(xué)（problem-based learning，PBL）與傳統(tǒng)帶教方法在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生急救技能上的價(jià)值。方法 將2017年在該院急診科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生共50名的臨床實(shí)習(xí)資料作為本次研究對(duì)象，并于2016年按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行培訓(xùn)的50名實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)資料進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比兩組的教學(xué)成果。結(jié)果 2017年和2016年的實(shí)習(xí)生在客觀題作答方面的成績較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但2017年的實(shí)習(xí)生在以心肺復(fù)蘇為主要的臨床技能操作和考核通過率要明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PBL教學(xué)法可以顯著提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)臨床技能的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的急救技能有著顯著的效果。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法;醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生;急救技能;教學(xué)效果

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（c）-0111-02

問題式教學(xué)方法（problem-based learning，PBL教學(xué)法）是近年來用于我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的新方法，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床技能操作有良好的促進(jìn)作用。心肺復(fù)蘇是每一位醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都必須掌握的基本技能，與其他醫(yī)學(xué)技能相比，具有更強(qiáng)烈的時(shí)效性和緊迫感，但傳統(tǒng)的教學(xué)方法只強(qiáng)調(diào)按部就班的操作步驟，對(duì)患者的綜合情況如何判斷和如何有效地施救卻訓(xùn)練不足。該院從2017年開始在臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法并在急診急救技能培訓(xùn)中率先試點(diǎn)，圍繞心肺復(fù)蘇這項(xiàng)技能操作設(shè)計(jì)數(shù)個(gè)臨床問題和真實(shí)場(chǎng)景，對(duì)比分析應(yīng)用PBL教學(xué)法并與2017年前一年（2016年）傳統(tǒng)臨床帶教方法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床技能的具體價(jià)值，現(xiàn)將研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

將2017年和2016年在該院急診科實(shí)習(xí)的學(xué)生各共50名的臨床實(shí)習(xí)資料作為該次研究對(duì)象，按照不同的教學(xué)方法分為觀察組（2017年組）和對(duì)照組（2016年組）。2016年該院的臨床帶教工作還是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，包括病歷書寫、日常查房、臨床小課、病例討論分析、教學(xué)查房以及?？萍夹g(shù)操作演示訓(xùn)練等內(nèi)容，對(duì)心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)也是如此。2017年新學(xué)期開始，該院引進(jìn)并率先在急診科的心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)上使用PBL教學(xué)法，現(xiàn)將分析結(jié)果匯報(bào)如下。

1.2? 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組（2016年組）? 主要包括病歷書寫、日常查房、臨床小課、病例討論分析、教學(xué)查房以及?？萍夹g(shù)操作等內(nèi)容，形式上以教師為主導(dǎo)，先行對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行課堂講授，然后在技能訓(xùn)練中心進(jìn)行操作演示，最后學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練的模式進(jìn)行。急診科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行理論考試和技能操作考核（第三方進(jìn)行）。

1.2.2 觀察組（2017年組）? 在基礎(chǔ)教學(xué)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，具體有以下內(nèi)容：①急診科所有教師集體備課，根據(jù)授課的內(nèi)容設(shè)計(jì)臨床現(xiàn)實(shí)2～3個(gè)病例（比如，街頭路遇無癥狀跌倒老人，如何判斷情況和施救？），提前將問題發(fā)給每位同學(xué)，可以要求同學(xué)根據(jù)所提問題查閱文獻(xiàn)，預(yù)習(xí)材料等，課堂上可以分組討論，以組為單位來回答，回答不足之處，再由其他同學(xué)或教師進(jìn)行補(bǔ)充，最后教師對(duì)問題的重點(diǎn)和學(xué)生回答的不足之處作出小結(jié);②第二階段的主要內(nèi)容是進(jìn)行心肺復(fù)蘇的模擬操作，首先由學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識(shí)進(jìn)行模擬搶救（心肺復(fù)蘇），小組間相互討論學(xué)習(xí)，可以指出不足和錯(cuò)誤，根據(jù)搶救效果和模擬情況，教師對(duì)學(xué)生操作過程中的手法連續(xù)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，給出考核成績和改進(jìn)意見，幫助學(xué)生不斷提升;③第三階段主要進(jìn)行情境設(shè)計(jì)考核，由教師為學(xué)生設(shè)計(jì)不同的病例情境，每個(gè)情境有3～4個(gè)實(shí)習(xí)生共同完成。從發(fā)現(xiàn)患者喪失意識(shí)開始模擬，觀察患者在情境模擬過程中能否準(zhǔn)確判斷心臟驟停，能夠正確啟動(dòng)心肺復(fù)蘇程序，是否能夠有效進(jìn)行分工，搶救患者的生命。最后通過實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)，給出綜合評(píng)價(jià)。

1.3? 觀察指標(biāo)

實(shí)習(xí)生的理論考核成績，包括主觀題得分和客觀題得分;心肺復(fù)蘇急救技能考試通過率;調(diào)查問卷了解觀察組50名實(shí)習(xí)生對(duì)帶教方式的看法，回收并統(tǒng)計(jì)調(diào)查問卷的結(jié)果，作為最終3個(gè)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究過程中記錄的各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行計(jì)算和處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，分別用t檢驗(yàn)和χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 考試成績

觀察組（2017年組）與對(duì)照組（2016年組）實(shí)習(xí)生在理論考試的客觀題作答方面的成績較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），排除了不同批次學(xué)生本身素質(zhì)差異。但觀察組實(shí)習(xí)生的理論考試主觀題和技能考核成績（通過率84% vs 92%，χ2=4.443，P<0.05）要明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見下表1。

2.2? 問卷調(diào)查

對(duì)觀察組實(shí)習(xí)生共發(fā)放問卷50份，回收50份，問卷的回收率為100%。問卷的調(diào)查結(jié)果顯示，有86%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能夠幫助實(shí)習(xí)生提高學(xué)習(xí)的興趣，有68%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能夠提高實(shí)習(xí)生的綜合歸納能力。有82%的的實(shí)習(xí)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能夠提高實(shí)習(xí)生獨(dú)立應(yīng)對(duì)病人的能力，有80%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能夠提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，有62%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能夠提高實(shí)習(xí)生的臨床操作能力。

3? 討論

臨床思維能力是臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具備的基本能力，同時(shí)也判定醫(yī)生自身醫(yī)療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，在臨床帶教工作中，也應(yīng)該注重將準(zhǔn)確的臨床思維方法運(yùn)用其中，但現(xiàn)階段在臨床實(shí)習(xí)的過程中，這一環(huán)節(jié)尚未落實(shí)，從而造成實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床工作的過程中，對(duì)臨床思維的認(rèn)識(shí)較少，導(dǎo)致適應(yīng)新的工作角色的難度加大。通過相關(guān)研究報(bào)道，總結(jié)出以下幾個(gè)導(dǎo)致臨床思維欠缺的原因，具體如下：①在醫(yī)學(xué)教育的課堂教學(xué)中，以“填鴨式”以及“灌輸式”為主，通過老師講授向?qū)嵙?xí)生傳播知識(shí)，但這個(gè)過程中，沒有充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生的積極性，缺少了引導(dǎo)實(shí)習(xí)生思考的過程[1];②醫(yī)學(xué)教育中實(shí)踐課程安排較少，實(shí)習(xí)生的動(dòng)手能力普遍較差;③臨床帶教老師在帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的過程中沒有樹立較強(qiáng)的責(zé)任心，甚至部分老師自身的基本功存在不足，對(duì)實(shí)習(xí)生的要求不嚴(yán)格，無法對(duì)實(shí)習(xí)生起到好的引導(dǎo)作用;④在臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師過分強(qiáng)調(diào)各種檢查儀器以及設(shè)備的重要性。

從兩組實(shí)習(xí)生的成績中可以看出，基礎(chǔ)理論知識(shí)以及書本客觀知識(shí)的成績得分實(shí)習(xí)前后不存在明顯差異，而在綜合能力、分析能力以及歸納能力等方面，觀察組要明顯優(yōu)于對(duì)照組[2]。從該次研究中可以看出，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)上，采用PBL教學(xué)法，可以有效提高實(shí)習(xí)生的歸納分析能力，激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，從而提高獨(dú)立操作的能力，并為提高臨床思維能力打下基礎(chǔ)。

從該次研究中可以看出，帶教老師對(duì)于帶教工作的重視程度直接影響著實(shí)習(xí)生臨床思維能力的高低，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，有利于實(shí)習(xí)生臨床思維能力的提高，能夠幫助實(shí)習(xí)生快速養(yǎng)成臨床思維習(xí)慣[3]。病歷的書寫討論以及日常的查房是臨床上的基礎(chǔ)工作，在PBL教學(xué)法中實(shí)習(xí)生通過對(duì)病例的直接管理，可以使其更充分的地了解到患者的身體狀況以及病情的變化，從而對(duì)疾病的演變規(guī)律進(jìn)一步的了解，有利于實(shí)習(xí)生動(dòng)態(tài)觀察力的提高，同時(shí)培養(yǎng)其疾病轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后的遇見能力，促進(jìn)其臨床思維深刻性、系統(tǒng)性以敏銳性的提高[4]。?？撇僮髂軌蚺囵B(yǎng)并強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)際操作能力，提升實(shí)習(xí)生對(duì)于?？苾?nèi)容的學(xué)習(xí)興趣，在實(shí)踐操作和演練的過程中，逐步幫助實(shí)習(xí)生建立起應(yīng)對(duì)患者的信心，對(duì)實(shí)習(xí)生將來獨(dú)立走上工作崗位有著非常重要的意義。教學(xué)查房的過程是對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固，可以深化實(shí)習(xí)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，將課本上學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)與實(shí)際的查房工作相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)彌補(bǔ)自己的知識(shí)空缺。在PBL教學(xué)法中，實(shí)習(xí)生可以通過與不同臨床現(xiàn)實(shí)問題的接觸，進(jìn)一步掌握和了解病情的發(fā)展程度，在應(yīng)對(duì)病人的過程中，熟悉臨床操作技巧，并在潛移默化的過程中培養(yǎng)實(shí)習(xí)生獨(dú)立分析、辨別病情以及獨(dú)立解決問題的能力[5]。同時(shí)，教學(xué)查房還是實(shí)習(xí)生檢驗(yàn)自己臨床實(shí)踐能力的一個(gè)機(jī)會(huì)，在對(duì)患者進(jìn)行處置的過程中，能夠快速發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)和短板，在帶教醫(yī)生的幫助下，逐漸掌握一套正確的、適合自己的學(xué)習(xí)方法，不斷的提高自己的臨床應(yīng)變能力。

綜上所述，PBL教學(xué)方法可以在實(shí)習(xí)期間顯著提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力有著顯著的效果，有助于實(shí)習(xí)生養(yǎng)成良好的醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣，對(duì)實(shí)習(xí)生今后的工作發(fā)展非常有益，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣使用。

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（收稿日期：2018-05-31）