摘要：在能力、機(jī)會(huì)與脆弱性的分析框架下，健康貧困是健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊致使健康能力剝奪和健康機(jī)會(huì)喪失而出現(xiàn)的一種脆弱狀態(tài)，綜合表現(xiàn)在健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性等方面。在“健康—保障—參與”的治理目標(biāo)下，基于發(fā)生機(jī)理、干預(yù)機(jī)制和協(xié)調(diào)模式的治理主線，健康貧困的治理邏輯在于健康資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)結(jié)擴(kuò)展，健康貧困的治理經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)在對(duì)健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等領(lǐng)域的多維干預(yù)，健康貧困的治理路徑在于通過(guò)全程干預(yù)服務(wù)式健康扶貧、多重保障疊加式健康減貧、多元協(xié)同參與式健康反貧等制度創(chuàng)新和政策優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)健康貧困的協(xié)同治理。

關(guān)鍵詞：健康貧困；健康扶貧；協(xié)同治理

中圖分類號(hào)：C913文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-9092（2018）05-0053-008

一、引言：健康及其貧困現(xiàn)象

健康是個(gè)體獲取社會(huì)資源、實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展的人力資本，是家庭乃至整個(gè)社會(huì)良性運(yùn)行的重要保障。在當(dāng)前貧困從單一經(jīng)濟(jì)貧困擴(kuò)展到綜合性貧困的背景下，由健康不佳而導(dǎo)致的貧困現(xiàn)象成為健康保障發(fā)展和貧困綜合治理領(lǐng)域亟需關(guān)注的問(wèn)題。由疾病因素所造成的貧困不僅體現(xiàn)為直接的收入貧困，更重要的是疾病對(duì)于居民可行能力的剝奪而導(dǎo)致個(gè)體獲取收入能力的降低，從而進(jìn)一步形成健康與貧困之間的惡性循環(huán)，情況嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)生代際傳遞性①。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全民健康覆蓋情況追蹤：2017年全球監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，當(dāng)前全球有一億人因病致貧②。中國(guó)因病致貧返貧人員占總貧困人員的比例從2013年的42.2%增長(zhǎng)至2015年的44.1%③。由此可見，無(wú)論是從全世界范圍來(lái)看，還是立足我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況，因病致貧返貧是反貧困的重大挑戰(zhàn)，實(shí)施健康扶貧成為新時(shí)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要工作。2016年6月，衛(wèi)計(jì)委等15個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，指出實(shí)施健康扶貧工程對(duì)于保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，防止因病致貧、因病返貧，實(shí)現(xiàn)到2020年讓農(nóng)村貧困人口擺脫貧困目標(biāo)具有重要意義，通過(guò)健康扶貧為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)補(bǔ)短板。當(dāng)前，我國(guó)居民健康貧困的演變經(jīng)歷了從絕對(duì)貧困走向相對(duì)貧困、從整體貧困走向區(qū)域貧困和個(gè)別貧困的過(guò)程陳化：《健康貧困與衛(wèi)生公平》，《學(xué)術(shù)論壇》，2010年第7期。。因此，需要實(shí)施健康貧困治理，推進(jìn)健康扶貧以緩解當(dāng)前因病致貧返貧的現(xiàn)象。本文基于發(fā)生機(jī)理、干預(yù)機(jī)制和協(xié)同模式的治理主線，干預(yù)分析因病致貧返貧的作用鏈條，明晰因病致貧返貧的影響因素即健康貧困的發(fā)生機(jī)制，探究健康貧困的治理邏輯，總結(jié)當(dāng)前健康貧困干預(yù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出健康貧困協(xié)同治理的具體路徑。

二、發(fā)生機(jī)制：從因病致貧返貧到健康貧困

健康貧困是指?jìng)€(gè)人和家庭因病致貧返貧的脆弱性狀態(tài)，直接的衡量指標(biāo)是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，是健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊、大額醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)缺失等因素綜合作用的結(jié)果。

首先，因病致貧返貧起源于健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊帶來(lái)的健康資本存量下降，從而引發(fā)疾病治療的醫(yī)療服務(wù)需求，發(fā)生醫(yī)療消費(fèi)支出。健康資本存量低、健康能力不足的個(gè)體面臨健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的概率更大，個(gè)體的健康脆弱性是產(chǎn)生因病致貧返貧的源頭。例如，老年期共患病的風(fēng)險(xiǎn)高，共患病對(duì)個(gè)體機(jī)能和醫(yī)療衛(wèi)生資源及相關(guān)費(fèi)用造成的影響，常常比這些疾患各自產(chǎn)生的影響總和要高得多Bredenkamp C，Mendola M，Gragnolati M.Catastrophic and impoverishing effects of health expenditure：new evidence from the Western Balkans[J].Health Policy & Planning，2011，26（4）.。老年人健康狀況弱于年輕人，由此老年人的人均衛(wèi)生支出是年輕人的三到五倍Reinhardt U E.Does the aging of the population really drive the demand for health care？[J].Health Affairs，2003，22（6）.。同時(shí)，健康水平與家庭收入具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，人均住院費(fèi)用每增加1%，會(huì)導(dǎo)致家庭人均收入減少16.21%黃薇：《醫(yī)保政策精準(zhǔn)扶貧效果研究——基于URBMI試點(diǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》，2017年第9期。。

其次，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是個(gè)體和家庭因病致貧的直接因素，同時(shí)貧窮帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)脆弱性也是導(dǎo)致健康不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素。健康與貧困二者關(guān)系密切，貧困易滋生疾病，健康不良的狀態(tài)又容易導(dǎo)致貧困，貧困人口極易陷入“貧困—疾病—貧困”的惡性循環(huán)陳楚、潘杰：《健康扶貧機(jī)制與政策探討》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2018年第4期。。社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平往往會(huì)抑制居民投資自身健康的積極性，較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體往往面臨著更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)方黎明：《農(nóng)村中老年居民的健康風(fēng)險(xiǎn)及其社會(huì)決定因素》，《保險(xiǎn)研究》，2017年第5期。。貧困家庭較非貧困家庭更容易遭受疾病沖擊，且對(duì)疾病所造成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分散程度更弱Dercon S.The Impact of Economic Reforms in Rural Households in Ethiopia ：A Study from 1989 to 1995[R].World Bank Publications，2002.Kenneth Silverman.A potential role of anti-poverty programs in health promotion[J].Preventive Medicine，2016，92：58-61.。中國(guó)民生調(diào)查2016綜合研究報(bào)告顯示，由于醫(yī)療支出壓力較大，經(jīng)醫(yī)生診斷應(yīng)住院而未住院的比例2014年為25.5%，2015為19.6%，其中50%的患者都是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄住院李偉、張軍擴(kuò)等：《中國(guó)民生調(diào)查2016綜合研究報(bào)告——經(jīng)濟(jì)下行背景下的民生關(guān)切》，《管理世界》，2016年第10期。。由于農(nóng)村居民對(duì)體力勞動(dòng)的依賴性更強(qiáng)，健康狀況得不到改善，不僅會(huì)降低農(nóng)戶收入，而且還會(huì)拉大農(nóng)戶之間的收入差距程名望、JinYanhong、蓋慶恩等：《農(nóng)村減貧：應(yīng)該更關(guān)注教育還是健康？——基于收入增長(zhǎng)和差距縮小雙重視角的實(shí)證》，《經(jīng)濟(jì)研究》，2014年第11期。。同時(shí)，農(nóng)戶因病致貧并非是暫時(shí)性沖擊，而是會(huì)對(duì)家庭未來(lái)貧困具有顯著的動(dòng)態(tài)影響，因病致貧農(nóng)戶在未來(lái)兩年內(nèi)陷入貧困的概率至少是非貧困農(nóng)戶陷入貧困的2.2倍陳在余、王海旭、蒯旭光：《農(nóng)戶因病致貧的動(dòng)態(tài)變化及其影響因素分析》，《湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》，2017年第6期。。由此可見，家庭的經(jīng)濟(jì)脆弱性與個(gè)人健康脆弱性互相關(guān)聯(lián)，形成了“因病致貧、因貧致病”的惡性循環(huán)。

最后，如果缺乏獲取社會(huì)性制度保障的機(jī)會(huì)，缺失可及性、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)體在罹患疾病之后既不能依靠個(gè)體能力化解健康風(fēng)險(xiǎn)，也缺乏群體間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，受限于社會(huì)資源獲取能力的社會(huì)脆弱性使得個(gè)體不能得到及時(shí)的健康干預(yù)，從而陷入健康貧困狀態(tài)。因病致貧本質(zhì)上是一種支出型貧困狀態(tài)陳成文：《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》，《探索》，2017年第2期。，而健康保障鏈?zhǔn)侵С鲂拓毨У挠行Щ鈾C(jī)制，也是截?cái)嘭毨аh(huán)和防止“因病致貧、因貧致病”現(xiàn)象的重要途徑左停、徐小言：《農(nóng)村“貧困-疾病”惡性循環(huán)與精準(zhǔn)扶貧中鏈?zhǔn)浇】当Ｕ象w系建設(shè)》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社科版》，2017年第1期。。然而，惡劣的自然環(huán)境、農(nóng)村家庭先天性或遺傳性疾病、不良的生活習(xí)俗、不公平的衛(wèi)生體制以及預(yù)防性社會(huì)保障制度缺乏等，帶來(lái)農(nóng)村家庭應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量農(nóng)村家庭處于健康貧困狀態(tài)徐月賓、劉鳳芹、張秀蘭：《中國(guó)農(nóng)村反貧困政策的反思——從社會(huì)救助向社會(huì)保護(hù)轉(zhuǎn)變》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2007年第3期。。此外，高醫(yī)療成本與低支付能力導(dǎo)致參與醫(yī)療保障與衛(wèi)生保健、享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)喪失，由此引發(fā)健康水平下降從而造成自身或家庭成員參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能力被剝奪孟慶國(guó)、胡鞍鋼：《消除健康貧困應(yīng)成為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》，2000年第6期。李樹森：《中國(guó)農(nóng)村居民健康收入效應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)研究》，博士論文，吉林大學(xué)，2010年。。研究表明，家庭成員患病所產(chǎn)生的疾病照料負(fù)擔(dān)會(huì)使農(nóng)村困難家庭的勞動(dòng)力就業(yè)概率顯著下降25%～53%戈艷霞、李強(qiáng)：《疾病照料負(fù)擔(dān)對(duì)困難家庭勞動(dòng)力就業(yè)的影響》，《人口與經(jīng)濟(jì)》，2018年第1期。。

總之，在健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊下，自然環(huán)境較差的地區(qū)、健康資本存量較低的人群容易罹患疾病，這種健康脆弱性導(dǎo)致了其健康能力的下降。面對(duì)健康能力的下降，收入狀況差、醫(yī)療服務(wù)可及性不足以及缺乏完善醫(yī)療保障報(bào)銷機(jī)制的群體，更容易喪失參與醫(yī)療保障與衛(wèi)生保健、享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及獲取健康照護(hù)服務(wù)的機(jī)會(huì)，最終引發(fā)因病致貧。由此，健康貧困是由于健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊致使健康能力剝奪和健康機(jī)會(huì)喪失從而出現(xiàn)的一種綜合脆弱狀態(tài)，其作用機(jī)理與生成機(jī)制體現(xiàn)在“健康風(fēng)險(xiǎn)-健康能力剝奪和健康機(jī)會(huì)喪失-健康貧困”，具體體現(xiàn)在健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性等方面。其中，健康脆弱性是指自身的健康資本存量低，面臨健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的概率更大；經(jīng)濟(jì)脆弱性是指經(jīng)濟(jì)收入、消費(fèi)獲取方面的弱勢(shì)，難以應(yīng)對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)甚至構(gòu)成災(zāi)難性醫(yī)療支出；社會(huì)脆弱性是指社會(huì)制度性保障、醫(yī)療服務(wù)資源獲取方面的不足，使得風(fēng)險(xiǎn)處理成本上升，進(jìn)一步惡化健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況，加大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傊?，健康脆弱性導(dǎo)致個(gè)體健康能力不足，經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性共同導(dǎo)致個(gè)體獲得健康的健康機(jī)會(huì)缺失，最終在健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊下由于低應(yīng)對(duì)能力而陷入健康貧困狀況翟紹果、嚴(yán)錦航：《健康扶貧的治理邏輯、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與路徑優(yōu)化》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》，2018年第3期。。

三、治理邏輯：能力提升、

機(jī)會(huì)保障與社會(huì)參與隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病譜變化與社會(huì)交往的日益頻繁，全體社會(huì)成員在健康風(fēng)險(xiǎn)面前成為相互依賴的共同體，健康貧困治理已成為貧困治理和健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題?；诮】地毨У纳蓹C(jī)制，健康貧困的治理邏輯在于通過(guò)健康資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)結(jié)擴(kuò)展，提升貧困居民的健康能力，保障貧困居民的健康機(jī)會(huì)，促進(jìn)貧困居民的社會(huì)參與。

（一）健康能力提升：健康資源的公平配置

當(dāng)前，優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，貧困地區(qū)的健康資源發(fā)展能力不足。因此，健康貧困治理首先需要以健康資源的公平配置來(lái)實(shí)現(xiàn)居民的健康能力提升。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)健康資源配置上的“虹吸效應(yīng)”致使健康資源效能處于一種不斷散溢或治理收益邊際遞減的狀況。貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品供給和公共服務(wù)提供面臨“質(zhì)”和“量”上的不足。西部農(nóng)村地區(qū)是我國(guó)貧困集中區(qū)（當(dāng)前全國(guó)14個(gè)集中連片特困區(qū)9個(gè)主要分布在西部），且是醫(yī)療資源配置的薄弱區(qū)域，也是健康指標(biāo)相對(duì)落后的區(qū)域（見表1）?？梢?，貧困地區(qū)存在著醫(yī)療資源配置不足與健康能力弱化的雙重問(wèn)題。雖然這種健康資源配置模式是在特定的歷史時(shí)期形成的，也可收獲一定的短期之效，但健康資源配置上的不均等會(huì)直接制約居民健康能力的發(fā)展。因此，突破“歷史瓶頸”，通過(guò)促進(jìn)健康資源在存量、結(jié)構(gòu)與空間分布上的均等性，形成系統(tǒng)化、均等化的健康資源配置體系，減少貧困地區(qū)的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，提高貧困居民的健康資源可及性，讓居民少生病、生病后能看上病，提升貧困地區(qū)居民的健康能力，是健康貧困治理的邏輯起點(diǎn)。

（二）健康機(jī)會(huì)保障：健康保障的多重疊加

醫(yī)療衛(wèi)生資源的均等化配置既是提高居民健康能力的途徑，同時(shí)也是對(duì)獲取醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)的保障，但在收入不均的約束下，城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)能力具有差異性。很多農(nóng)村居民因病致貧返貧，表現(xiàn)為疾病造成家庭支出急劇增大，嚴(yán)重超出家庭累積收入的承受范圍，致使其實(shí)際生活水平長(zhǎng)期處于一種絕對(duì)貧困的狀態(tài)。因此，需要以健康保障制度的組合疊加，降低家庭產(chǎn)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)，即在經(jīng)濟(jì)方面保障居民對(duì)健康服務(wù)的獲取機(jī)會(huì)。研究表明，公共健康保險(xiǎn)福利和保險(xiǎn)補(bǔ)貼對(duì)低收入家庭具有重要的減貧效應(yīng)Korenman S，Remler D K.Including health insurance in poverty measurement：The impact of massachusetts health reform on poverty[J].Journal of Health Economics，2016，（50）.。農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)住院統(tǒng)籌降低57%的自付住院費(fèi)用，使農(nóng)村居民的貧困發(fā)生率降低5%～7%，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低11%黃薇：《醫(yī)保政策精準(zhǔn)扶貧效果研究——基于URBMI試點(diǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》，2017年第9期。。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠促進(jìn)同期家庭人均收入增長(zhǎng)13.78%，這對(duì)分散疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)家庭的沖擊非常有效，在一定程度上起到了緩解家庭因病致貧、因病返貧的作用鮑震宇、趙元鳳：《農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的反貧困效果研究——基于PSM的實(shí)證分析》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》，2018年第1期。。因此，通過(guò)整合歸并多重健康保障的相關(guān)制度，理順厘清多重保障制度的體制機(jī)制，促進(jìn)多重保障服務(wù)的耦合疊加，不僅有助于降低居民獲取健康資源的直接成本，還可以降低居民因獲取健康資源而產(chǎn)生的交通、住宿、誤工甚至是失業(yè)而來(lái)帶來(lái)的間接成本?；诮】当Ｕ系亩嘀丿B加，通過(guò)推動(dòng)保險(xiǎn)、救助、慈善等多重健康保障在政策、體制和服務(wù)上實(shí)現(xiàn)整合、磨合與耦合，增強(qiáng)貧困居民應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的經(jīng)濟(jì)能力，讓居民生病后能看得起病，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民的健康機(jī)會(huì)保障，是健康貧困治理的重要環(huán)節(jié)。

（三）健康社會(huì)參與：社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)結(jié)擴(kuò)展

健康資源的公平配置與健康保障的多重疊加，分別在醫(yī)療服務(wù)的可及性與醫(yī)療費(fèi)用的保障機(jī)制方面實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困地區(qū)居民的健康能力提升和健康機(jī)會(huì)保障。在當(dāng)前健康扶貧的背景下，多方資源流向貧困區(qū)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的“輸血”功能，與此同時(shí)還需要擴(kuò)展貧困居民的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)居民積極參與獲取健康服務(wù)，將健康能力和健康機(jī)會(huì)的被動(dòng)建設(shè)轉(zhuǎn)為健康素養(yǎng)提升的主動(dòng)參與，實(shí)現(xiàn)健康貧困治理的自我“造血”。《中國(guó)農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011-2020年）》提出，充分發(fā)揮貧困地區(qū)、扶貧對(duì)象的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，尊重扶貧對(duì)象的主體地位，提高其自我管理水平和發(fā)展能力，立足自身實(shí)現(xiàn)脫貧致富；《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中以共建共享健康為主題?？梢?，貧困治理不能單獨(dú)依靠外部的資源輸入，健康需要個(gè)體的主動(dòng)參與，健康貧困治理是被動(dòng)性的健康資源輸入、主動(dòng)性的健康機(jī)會(huì)獲取和健康能力提升的協(xié)同組合。因此，需要擴(kuò)展貧困居民的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，提高其社會(huì)參與的能力和動(dòng)力，提升貧困居民的社會(huì)融合程度，推動(dòng)其在社會(huì)參與中自覺提高健康意識(shí)，關(guān)注生活中的健康危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)健康改善的良性發(fā)展。

四、治理經(jīng)驗(yàn)：

健康、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的多維干預(yù)當(dāng)前，我國(guó)健康扶貧已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，具體表現(xiàn)為因病致貧人員的總體數(shù)量在下降，但是因病致貧人員占所有貧困人員的相對(duì)比例卻逐漸增加，健康貧困人員的脫貧難度在加大。為此，各地依據(jù)實(shí)際情況出臺(tái)了相應(yīng)的健康扶貧措施，旨在降低貧困人口的健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性。其中，在應(yīng)對(duì)健康脆弱性方面，以促進(jìn)健康資源均等配置為手段，提升居民健康能力。當(dāng)前，各省逐漸為貧困人口建立健康卡并實(shí)行簽約服務(wù)，加強(qiáng)貧困人口健康管理服務(wù)水平；同時(shí)，綜合采取特崗計(jì)劃、免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃、定期分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃等方式，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)；依托三級(jí)醫(yī)院的對(duì)口幫扶，建設(shè)重點(diǎn)科室，規(guī)范技術(shù)應(yīng)用，開展遠(yuǎn)程診療，提升健康服務(wù)能力。目前全國(guó)1644家三級(jí)醫(yī)院對(duì)3945家縣級(jí)醫(yī)院開展了對(duì)口支援，覆蓋832個(gè)貧困縣的縣醫(yī)院。在應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)脆弱性方面，以降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，提升居民應(yīng)對(duì)疾病的經(jīng)濟(jì)能力。各省逐漸加大對(duì)貧困居民的保障力度，2016年四川、安徽、江西等省份在多層醫(yī)療保障疊加的基礎(chǔ)上，通過(guò)基本醫(yī)保兜底、政府直接兜底與補(bǔ)充保險(xiǎn)兜底的方式，極大降低了居民的自付費(fèi)用，2016年三省居民的實(shí)際報(bào)銷比例可達(dá)93%、85%、90%人民網(wǎng)：三種做法為大病兜底[EB/OL].http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2017-05/18/nw.D110000renmrb_20170518_6-16.htm。。2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均補(bǔ)償額在420元的基礎(chǔ)上再提高40元，并將其中50%用于大病保險(xiǎn)新華社：2018政府工作報(bào)告[EB/OL].http：//www.gov.cn/premier/2018-03/22/content_5276608.htm。，以分散居民重大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，中央安排220億元的轉(zhuǎn)移支付資金作為專項(xiàng)基金，用于提高貧困人口的救助水平，從而降低居民災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出發(fā)生的概率。此外，機(jī)構(gòu)改革方案將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助職能統(tǒng)一整合到國(guó)家醫(yī)療保障局，通過(guò)理順醫(yī)療保障的管理體制，歸并整合保障政策，為貧困人口提供“一單式結(jié)算、一站式服務(wù)”，從而降低居民看病就醫(yī)、獲取健康資源的間接成本。在應(yīng)對(duì)社會(huì)脆弱性方面，以擴(kuò)展居民社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)健康社會(huì)參與。主要體現(xiàn)在整合健康服務(wù)資源要素，通過(guò)多方聯(lián)動(dòng)為居民提供全生命全周期的健康服務(wù)，對(duì)于特定疾病實(shí)施專項(xiàng)救治，積極鼓勵(lì)社會(huì)力量開展健康扶貧專項(xiàng)項(xiàng)目。例如國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委—蓋茨基金會(huì)在涼山開展的為期3年的“支持社會(huì)力量參與涼山州艾滋病防治項(xiàng)目”、“中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生保健項(xiàng)目”和“涼山州兒童營(yíng)養(yǎng)與健康項(xiàng)目”中國(guó)政府網(wǎng)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委—蓋茨基金會(huì)涼山州艾滋病防治和健康扶貧項(xiàng)目暨公益行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)召開[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuz/gjjl/201711/9a6088b4c1e6460285f962fc3ca35c50.shtml。；國(guó)務(wù)院扶貧辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)起的“光明扶貧行動(dòng)·白內(nèi)障復(fù)明”項(xiàng)目聚焦60萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者新華網(wǎng)：“光明扶貧行動(dòng)·白內(nèi)障復(fù)明”項(xiàng)目在北京啟動(dòng)[EB/OL].http：//www.cpad.gov.cn/art/2018/3/4/art_22_79550.html。。社會(huì)力量的參與既是對(duì)專業(yè)化診療救治項(xiàng)目的補(bǔ)充和優(yōu)化，又是提高貧困地區(qū)群眾社會(huì)參與的重要途徑。

雖然當(dāng)前健康扶貧在應(yīng)對(duì)居民健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性方面取得了一定的成效，但由于貧困地區(qū)的現(xiàn)實(shí)特殊性，當(dāng)前健康貧困在治理理念、機(jī)制體制、方式方法等方面仍存在著一定的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，健康貧困治理理念難以迅速匹配社會(huì)的發(fā)展變化。當(dāng)前各地的健康扶貧模式探索盡管取得了一定的成就，但與治理目標(biāo)以及群眾的期盼還有一定差距。受制于技術(shù)、人員等多重因素的影響，健康貧困治理理念難以迅速與社會(huì)發(fā)展變化相匹配。人本理念、智慧理念以及系統(tǒng)理念對(duì)健康貧困治理的導(dǎo)控作用仍比較有限，當(dāng)前健康貧困治理理念更多的從短期、單一角度出發(fā)，醫(yī)療救助政策重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)減輕貧困人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，無(wú)法從根本上解決健康貧困問(wèn)題，缺乏健康能力者難以徹底擺脫貧困劉亞孔、方鵬騫、張霄艷：《健康貧困視角下醫(yī)療救助政策目標(biāo)轉(zhuǎn)型分析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2017年第10期。。第二，健康貧困治理機(jī)制存在主體分散與參與不足等問(wèn)題。當(dāng)下健康貧困治理機(jī)制主要存在三方面問(wèn)題：一是職能部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚不夠健全通暢。健康貧困治理涉及多個(gè)部門、多領(lǐng)域，在治理中的聯(lián)動(dòng)頻率、互動(dòng)方式、服務(wù)有效性不足。尤其在醫(yī)療保障經(jīng)辦過(guò)程中，各個(gè)部門各自為政、互不銜接，導(dǎo)致了辦理分散、群眾看病報(bào)銷不便、合力不強(qiáng)等問(wèn)題陳鵬：《寧夏農(nóng)村貧困人口精準(zhǔn)健康扶貧案例分析及政策研究》，《寧夏社會(huì)科學(xué)》，2017年第S1期。；二是多元主體參與機(jī)制搭建不夠完善。諸如在健康貧困治理中如何更加有效地提高社會(huì)組織的參與熱情、參與質(zhì)量和參與有效性，逐漸成為健康貧困治理可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題；三是多領(lǐng)域協(xié)同合作機(jī)制需進(jìn)一步創(chuàng)新完善，即促進(jìn)健康貧困治理與其他類型的貧困治理協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)貧困地區(qū)各類公共資源的均等化。第三，健康貧困治理方式方法上相對(duì)滯后，制約了健康貧困治理效能發(fā)揮。當(dāng)前貧困居民的健康信息、收入信息等尚不能在各個(gè)部門之間實(shí)現(xiàn)共享，治理方式方法與治理客體需求匹配性不足，健康貧困對(duì)象瞄準(zhǔn)偏差率高，而且難以實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)管理的一體化和健康貧困治理監(jiān)督反饋的立體化，健康貧困治理總體上處于碎片化和被動(dòng)式。第四，健康貧困治理體系構(gòu)建尚不完善。當(dāng)前健康貧困治理體系雖然已經(jīng)包含了公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障三大體系，但各個(gè)體系的銜接機(jī)制仍不健全，貧困居民尚不能在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)享受綜合性的健康服務(wù)。與此同時(shí)，針對(duì)殘疾、慢性病、老年等健康弱勢(shì)群體的健康照護(hù)體系尚未納入到統(tǒng)一的健康貧困治理體系。

五、治理路徑：健康扶貧、健康

減貧與健康反貧的協(xié)同治理由健康能力不足與健康機(jī)會(huì)缺失導(dǎo)致的貧困現(xiàn)象是實(shí)現(xiàn)貧困人口脫貧的重要阻礙，健康貧困治理是推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)與“精準(zhǔn)扶貧”工程的戰(zhàn)略舉措?；诮】地毨е卫淼陌l(fā)生機(jī)制、治理邏輯與健康扶貧實(shí)踐中的治理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，推進(jìn)健康貧困協(xié)同治理，緩解“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象，需要探討其治理機(jī)制與體系，優(yōu)化健康貧困治理與健康精準(zhǔn)扶貧的工具與路徑。翟紹果：《貧困地區(qū)因病致貧返貧的治理路徑》，《中國(guó)人口報(bào)》，2018年7月19日。

首先，基于“健康風(fēng)險(xiǎn)-健康能力下降（健康脆弱性）-健康機(jī)會(huì)不足（經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性）-健康貧困”的健康貧困生成機(jī)制，健康貧困治理機(jī)制包括健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制、健康能力提升機(jī)制、健康貧困救助機(jī)制與健康服務(wù)保障機(jī)制。即從健康貧困的風(fēng)險(xiǎn)源和風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)過(guò)程進(jìn)行健康貧困治理機(jī)制構(gòu)建，其中，健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制目標(biāo)于健康貧困預(yù)防，作用于健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前，通過(guò)健康教育、健康鍛煉、健康管理等健康促進(jìn)策略，降低負(fù)健康事件概率，從源頭治理健康貧困；健康能力提升機(jī)制與健康貧困救助機(jī)制目標(biāo)于健康貧困的應(yīng)激反應(yīng)，作用于健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后尤其是傳導(dǎo)過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)療資源供給、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療保障制度提高健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊后的應(yīng)對(duì)能力，弱化健康風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響；健康服務(wù)保障機(jī)制目標(biāo)于健康貧困的全程干預(yù)，作用于健康風(fēng)險(xiǎn)的傳導(dǎo)全過(guò)程，通過(guò)預(yù)防、治療、康復(fù)各階段的健康服務(wù)供給與健康保障支持，最終實(shí)現(xiàn)健康貧困的系統(tǒng)治理。

其次，基于健康貧困的源頭治理、過(guò)程治理與系統(tǒng)治理，健康貧困治理體系包括穩(wěn)定性健康資本提升體系、持續(xù)性健康扶貧干預(yù)體系、突發(fā)性健康貧困救助體系和常規(guī)性健康管理服務(wù)體系。其中，穩(wěn)定性健康資本提升體系針對(duì)潛在健康貧困人群，通過(guò)提升其健康資本存量，增強(qiáng)抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊概率；持續(xù)性健康扶貧干預(yù)體系針對(duì)因疾病而長(zhǎng)期“滯貧”的健康貧困人群，主要包括高血壓、糖尿病等慢性病、康復(fù)護(hù)理等需要長(zhǎng)期進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)和高額醫(yī)療費(fèi)用支出的健康貧困人群，通過(guò)持續(xù)性的扶貧干預(yù)緩解其健康弱勢(shì)狀態(tài)，并減輕其長(zhǎng)期醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；突發(fā)性健康貧困救助體系主要針對(duì)因意外傷害、突發(fā)大病等突發(fā)性健康風(fēng)險(xiǎn)造成家庭經(jīng)濟(jì)貧困的人群，表現(xiàn)為需要短期內(nèi)支出大額醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，通過(guò)醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善幫扶等同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，共同發(fā)揮健康保障的托底作用；最后，常規(guī)性健康管理服務(wù)體系針對(duì)健康貧困邊緣人群，通過(guò)常規(guī)性健康體檢、慢病監(jiān)測(cè)、疾病篩查等健康管理服務(wù)，尤其是全生命周期的健康干預(yù)前移疾病關(guān)口，對(duì)疾病高發(fā)、易發(fā)人群的健康進(jìn)行合理規(guī)劃與管理。最終，基于健康貧困成因的精準(zhǔn)分析、健康貧困人員的精準(zhǔn)分類，構(gòu)建起覆蓋全人群全生命周期的健康貧困干預(yù)治理體系。

再次，健康貧困的外在表現(xiàn)與生成機(jī)制體現(xiàn)在健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊下的健康能力不足與健康機(jī)會(huì)缺失，因此，健康貧困的治理目標(biāo)為健康能力提升和健康機(jī)會(huì)保障，即提高健康資本存量，降低健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊概率，保障健康獲得的參與機(jī)會(huì)，增強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力，最終減少健康貧困發(fā)生率。以健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性的健康貧困綜合評(píng)價(jià)和精準(zhǔn)識(shí)別為依據(jù)，根據(jù)原生遺傳、后天致殘、自然退化、環(huán)境因素、社會(huì)排斥等健康貧困多維成因，健康貧困治理工具包括健康脆弱性治理工具、經(jīng)濟(jì)脆弱性治理工具和社會(huì)脆弱性治理工具。其中，健康脆弱性治理工具包括疾病篩查預(yù)防、慢病健康管理服務(wù)、失能照護(hù)、認(rèn)知心理調(diào)適等健康照護(hù)計(jì)劃，增強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力；經(jīng)濟(jì)脆弱性治理工具，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等多重健康保障計(jì)劃，減少因病致貧發(fā)生率；社會(huì)脆弱性治理工具，包括個(gè)體參與、社會(huì)幫扶、政府主導(dǎo)的貧困人群多元健康參與計(jì)劃，保障貧困人口健康機(jī)會(huì)和健康權(quán)益。

最后，基于健康貧困治理工具選擇，健康貧困治理路徑包括全程干預(yù)服務(wù)式健康扶貧、多重保障疊加式健康減貧、多元協(xié)同參與式健康反貧，實(shí)現(xiàn)貧困人群的健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性的全方位治理以及扶貧、減貧、反貧的健康貧困多層次治理。其中，全程干預(yù)服務(wù)式健康扶貧需要通過(guò)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、健康管理、健康照護(hù)等醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)防、治理和康復(fù)的全生命周期健康扶貧干預(yù)；多重保障疊加式健康減貧旨在建立并完善以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善幫扶為補(bǔ)充，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)為托底的相對(duì)完善的多層次的醫(yī)療保障制度，提高貧困人口對(duì)于疾病的經(jīng)濟(jì)適應(yīng)性，減輕貧困人口健康消費(fèi)與健康投資的后顧之憂；多元協(xié)同參與式健康反貧包括個(gè)體家庭健康參與、村域集體健康互助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康照護(hù)、政府社會(huì)健康保障的多元主體對(duì)健康保障的協(xié)同參與。最后，突出留守高齡人群健康支持、殘疾殘障人群健康援助、失能失智人群健康照護(hù)、慢性疾病人群健康管理等關(guān)鍵人群、關(guān)鍵病種的分類治理，實(shí)現(xiàn)健康扶貧政策優(yōu)化。

總之，健康貧困是多因素綜合作用的結(jié)果，在健康中國(guó)與精準(zhǔn)扶貧的戰(zhàn)略背景下，需要基于健康貧困的綜合評(píng)價(jià)與精準(zhǔn)識(shí)別，評(píng)估健康貧困程度與規(guī)模，基于健康貧困傳導(dǎo)的邏輯鏈條，探究健康貧困生成機(jī)制，并據(jù)此構(gòu)建健康貧困的治理機(jī)制與體系，提出健康貧困的治理目標(biāo)，選擇健康貧困治理工具與實(shí)現(xiàn)路徑，最終實(shí)現(xiàn)健康貧困的重點(diǎn)干預(yù)與協(xié)同治理，達(dá)成健康扶貧、健康減貧與健康反貧的協(xié)同發(fā)展。

（責(zé)任編輯：徐東濤）