鄧碧凡 湯偉光 陳強文 謝睿彬 徐名開 劉少烽

廣西賀州市人民醫(yī)院1耳鼻咽喉頭頸外科，2藥學部（廣西賀州542800）

氣管支氣管異物吸入在耳鼻喉科兒童患者中較為常見，常急診就診，如就診不及時可導致嚴重并發(fā)癥甚至危及生命，病死率可達0.5%，手術并發(fā)癥達2‰［1-3］。氣管支氣管異物取出術是取出氣管支氣管異物的主要治療方法［4］。SpO2降低、心律失常、和支氣管痙攣等是氣管支氣管異物取出術中常見的并發(fā)癥，而術中患者通氣模式的選擇是影響手術時間、手術并發(fā)癥的重要因素之一［5］。自主呼吸通氣和無自主呼吸通氣是目前氣管、支氣管異物手術中主要的通氣方式。自主呼吸通氣模式是傳統(tǒng)的通氣模式，也應用最廣泛的通氣模式［6］。近年來，有研究表明，無自主呼吸通氣模式在肌肉松弛劑的作用下使氣管及聲門松弛，可使雙側(cè)聲帶處于外展狀態(tài)，患者不會由于氣道刺激引起嗆咳、氣管痙攣及患者躁動，有利于手術的進行［7］。該研究首次采用帶電視監(jiān)控的膀胱內(nèi)窺鏡進行氣管異物取出術。

因此該研究分別采用無自主呼吸通氣和自主呼吸通氣模式下進行氣管異物取出術，分析比較兩種術中通氣方法的效果，探討無自主呼吸通氣在膀胱內(nèi)窺鏡下小兒氣管、支氣管異物取出術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院自2012年1月至2016年2月收治的氣管、支氣管異物患兒共67例。男42例（62.7%），女25例（37.3%）；年齡5個月～14歲，平均1.87歲；其中1歲以下3例（4.5%），1～2歲 54例（80.6%），3～5歲8例（11.9%），6～14歲2例（3.0%）；病史1 h～50 d，平均 6.28 d；異物存留部位：聲門 3例（4.5%），氣管 18例（26.9%），右主支氣管31例（46.3%），左主支氣管14例（20.9%），右中下肺葉氣管異物1例（1.5%）；異物種類：紅瓜子26例，花生米10例，葵瓜子7例，馬蹄2例，花生殼2例，魚骨2例，熟板栗1例，紅瓜子殼1例，黑瓜子1例，紅色豆類1例，黃豆1例，黃皮子1例，堅果1例，葵瓜子殼1例，葵瓜子仁1例，喇叭哨子1例，葡萄干1例，青豆1例，生板栗1例，塑料管狀物1例，痰痂1例，杏仁核1例，牙齒1例，柚子核1例。臨床癥狀：氣促39例，無明顯臨床癥狀16例，嗆咳5例，Ⅲ度呼吸困難4例，發(fā)熱3例。術前CT或胸片示無明顯并發(fā)癥40例（59.7%），肺炎14例（20.9%），肺氣腫9例（13.4%），肺炎肺氣腫3例（4.5%），肺炎肺不張1例（1.5%）；隨機分為自主呼吸組30例，無自主呼吸組37例。

1.2 麻醉方法患兒術前禁食6～8 h、禁飲4 h（III度呼吸困難患兒除外），進入手術室后，靜脈給予戊乙奎醚0.1～0.2 mg、昂丹司瓊0.1～0.2 mg和地塞米松3～5 mg。持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖，持續(xù)面罩給氧。觀察患兒的脈搏血氧飽和度、心率和心律，聽診兩肺了解呼吸音情況。自主呼吸組給予氯氨酮1～2 mg/kg，力月西1～2 mg，無自主呼吸組在給予氯氨酮1～2 mg/kg，力月西1～2 mg的基礎上，待患兒入睡后再給予舒芬太尼0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。當患兒呼吸減弱時，開始手控呼吸維持較理想的動脈血氧飽和度（SpO2），同時監(jiān)測 SpO2，心率、脈搏，手控呼吸持續(xù)約5 min左右，在插管喉鏡暴露聲門下快速吸盡氣管內(nèi)分泌物，再面罩輔助手控給氧5 min，脈搏血氧飽和度達100%，血紅蛋白與氧充分結合達到較高氧分壓，然后插入膀胱內(nèi)窺鏡及異物鉗進行操作。

1.3 手術方法患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，用75%酒精消毒口周，常規(guī)鋪巾，用麻醉喉鏡經(jīng)口進入會厭谷，挑起會厭，暴露聲門，將小吸痰管插入氣管直達氣管隆突，邊退管邊吸引氣管內(nèi)分泌物，將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈后，再次用麻醉喉鏡挑起會厭，看清聲門后，將膀胱內(nèi)窺鏡經(jīng)聲門伸入氣管，一邊觀察一邊向下達左右主支氣管，在電視監(jiān)控的膀胱內(nèi)窺鏡600倍的放大作用下，可清楚地看到氣管或支氣管的異物，仔細辨認異物所處的位置、大小、形態(tài)及類別，而后退出膀胱內(nèi)窺鏡。選擇合適的異物鉗，再次用麻醉喉鏡挑起會厭看清聲門后，將異物鉗和膀胱內(nèi)窺鏡同時通過聲門進入氣管支氣管，根據(jù)氣管異物的大小、形態(tài)、位置，選擇合適方向，鉗夾異物，鉗夾時用力要適中，對容易碎裂的異物，以夾緊但不夾碎異物的力度為準，以防異物脫落和碎裂，確認異物已被鉗住，氣管異物鉗和膀胱內(nèi)窺鏡同時退出，過聲門時要選取合適的角度以防異物脫離，直至異物完全取出。術中應密切注意SpO2的變化，如SpO2≤90%而異物未能完全取出，應先退鏡，面罩給氧，待SpO2恢復正常（SpO2＞98%），再次進鏡取異物。取出異物后再次進鏡，觀察有無異物殘留，氣管有無損傷，黏膜水腫等。異物取出后，把呼吸道分泌物吸干凈，插入合適氣管導管送復蘇室復蘇。

1.4 觀察指標觀察兩組手術的手術時間、平均進鏡次數(shù)（成功取出異物平均需要插入內(nèi)窺鏡次數(shù)）、術中SpO2≤90%次數(shù)、異物脫落次數(shù)、術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行分析，觀察的指標計量資料采用表示，計量資料采用t檢驗計數(shù)資料采用χ2檢驗（Fisher確切概率法），P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

無自主呼吸組與自主呼吸組相比（表1）：手術時間相對較短，平均插入次數(shù)較少，術中SpO2≤90%次數(shù)較少，異物脫落次數(shù)較少，術后并發(fā)癥例數(shù)較少，但復蘇時間相對較長，差異均具有統(tǒng)計學意義（P≤0.01）。

表1 兩組手術一般情況比較Tab.1 General comparison of two groups of operations ±s

表1 兩組手術一般情況比較Tab.1 General comparison of two groups of operations ±s

注：與無自主呼吸組比較，**P≤0.01

術后并發(fā)癥例數(shù)（例）組別自主呼吸組無自主呼吸組例數(shù)30 37手術時間（min）9.84±9.54**3.09±3.01平均進鏡次數(shù)（次）3.73±2.26**1.36±0.59術中SpO2≤90%次數(shù)（次）0.70±0.13**0.39±0.10復蘇時間（min）5.52±1.72 29.47±5.76**異物脫落次數(shù)（次）3.70±2.18**0.47±0.65 5 1

注：A，自主呼吸通氣模式下聲門形狀；B，無自主呼吸通氣模式聲門形狀

3 討論

自主呼吸通氣模式在進行異物移除時，維持自主呼吸術中容易引起喉痙攣，喉水腫；也可能由于術中出現(xiàn)長時間呼吸暫停，導致患者SpO2快速下降及CO2潴留，危及患兒生命［8］。無自主呼吸通氣模式能夠消除患兒的嗆咳反射，保證手術在平穩(wěn)的狀態(tài)下進行，使手術用時較短，減少并發(fā)癥的發(fā)生［9-10］。由于小兒具有一定的氧儲備，小兒在預給氧到SpO2≥99%時，全身麻醉下可維持3～5 min無通氣安全時限，在安全時限下小兒不會發(fā)生低血壓癥危險［11］。在該研究中，自主呼吸組由于保留自主呼吸，呼吸肌仍保持運動，導致聲門變窄（圖1A），氣管運動，使異物的鉗去難度增加；并且在取出異物過程中可刺激聲門或氣管引起氣管痙攣，抵抗內(nèi)窺鏡及異物鉗繼續(xù)深入，甚至增加氣管分泌物，影響電視監(jiān)控視野，手術難度加大；同時由于聲門狹窄時，在取出異物過程中會導致大異物通過聲門時容易脫落，反復插入內(nèi)窺鏡及異物鉗引起氣管痙攣，聲門水腫，出現(xiàn)肺通氣障礙，患兒SpO2下降。在這種狀況下停止手術，并予面罩給氧，待SpO2恢復正常繼續(xù)取出異物，因此自主呼吸組手術時間較長，有3例患兒術中出現(xiàn)嗆咳，有2例患兒在術后出現(xiàn)喉嚨腫痛，1例患兒出現(xiàn)喉嚨腫痛并發(fā)熱，有1例患兒出現(xiàn)聲門水腫，同時也有1例患兒由于異物掉落聲門引起氣管堵塞，并此時立即用麻醉喉鏡挑起會厭，膀胱內(nèi)窺鏡的強光源下在聲門下發(fā)現(xiàn)異物并及時取出，患兒轉(zhuǎn)危為安。無自主呼吸組由于采用肌松藥并打斷呼吸，使雙側(cè)聲帶處于外展狀態(tài)（圖1B），無呼吸肌運動，氣管支氣管刺激反應消失，患兒在較為平穩(wěn)的狀態(tài)下進行異物取出，避免對雙側(cè)聲帶產(chǎn)生過多的摩擦損傷。無自主呼吸，異物在通過聲門時不易因聲門變窄而掉落致使氣道堵塞，并且非常清晰地看到氣管支氣管內(nèi)部情況，方便異物的搜索和夾取，從而使手術時間縮短。因此無自主呼吸組手術時間相對呼吸組變短并具有統(tǒng)計學意義，并無出現(xiàn)氣道堵塞，只有1例患兒由于多次夾取異物引起氣道水腫，并無發(fā)熱或其他并發(fā)癥。但是在進行無自主呼吸時需有助手時刻關注患者SpO2及心率的變化，當患兒發(fā)現(xiàn)SpO2迅速下降時要立即停止手術，并快速對患兒進行面罩給氧，保證患兒安全。

綜上所述，無自主呼吸在全身麻醉下經(jīng)帶電視監(jiān)控膀胱內(nèi)窺鏡取出小兒氣管、支氣管異物中具有較大的優(yōu)勢，手術時間顯著性縮短，術后無異物殘留，減少手術并發(fā)癥，取得非常滿意的手術效果。

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