鄒宇 劉漪 陳洽鑫 麥飛 黃亞萍 張心麗 林小燕 鄧夢(mèng)夏

廣東省婦幼保健院（廣州510010）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指中耳甚至乳突腔黏性液體的慢性非炎癥性蓄積，將近90%的兒童在10歲之前有一次發(fā)病。兒童中的OME發(fā)病于2及5歲時(shí)呈現(xiàn)兩個(gè)高峰［1］，前一高峰考慮由急性中耳炎病程引起，后一高峰則考慮由上呼吸道感染引起。而對(duì)于唇腭裂、唐氏綜合征以及其他顱面畸形的兒童其OME患病風(fēng)險(xiǎn)性較正常兒童更高［2］。已有大量文獻(xiàn)報(bào)道［3?6］OME的治療方法，并不斷推出關(guān)于OME治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及臨床治療指南，然而在治療方式有效性和副作用的對(duì)比上仍存有不確定性。目前OME治療方式常見(jiàn)的有：中耳置管、鼓膜切開(kāi)、腺樣體切除、口服或鼻腔局部應(yīng)用類固醇激素、自動(dòng)鼓氣、藥物的補(bǔ)充或輔助治療、以上方式的聯(lián)合治療以及觀察等待［6］。大量研究報(bào)道比較不同治療方式的療效性，結(jié)果各有不同。臨床醫(yī)生在治療時(shí)亦需綜合考慮各方面因素。OME合并腺樣體肥大在兒童非常普遍，兒童OME的兩個(gè)發(fā)病高峰與兒童腺樣體肥大發(fā)病的高峰年齡段相重疊，在治療OME時(shí)是否同期行腺樣體切除在臨床中仍有爭(zhēng)議。本研究旨在探討治療OME時(shí)單獨(dú)鼓膜置管以及鼓膜置管合并腺樣體切除兩者的療效，由于OME對(duì)兒童最大的影響是存在影響聽(tīng)力從而進(jìn)一步阻礙兒童認(rèn)知、語(yǔ)言發(fā)育，因此將聽(tīng)力改善情況作為關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究中嚴(yán)格納入RCT研究，分析比較6及12個(gè)月兩個(gè)不同隨訪時(shí)期節(jié)點(diǎn)患兒的術(shù)后聽(tīng)力改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象已公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童OME治療的所有隨訪嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象的年齡范圍為0～18歲，性別、種族不限。

1.2 干預(yù)措施研究中包含鼓膜置管、鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除兩種治療方式治療兒童OME。

1.3 療效判定指標(biāo)本研究的主要療效判定指標(biāo)是接受不同治療方式的患者在隨訪時(shí)間內(nèi)聽(tīng)力改善情況，并分為6及12月兩個(gè)不同隨訪時(shí)期進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究中包含鼓膜置管、腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管治療兒童OME的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盲法不論,評(píng)價(jià)指標(biāo)中包含純音聽(tīng)閾測(cè)定結(jié)果并記錄OME改善情況；（2）研究對(duì)象：診斷為OME的0～18歲兒童患者；（3）干預(yù)措施以及對(duì)照處理：包含鼓膜切開(kāi)置管、腺樣體切除聯(lián)合置管。

1.4.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)指標(biāo)不包含聽(tīng)力結(jié)果，隨訪期過(guò)短；（2）無(wú)法獲得全文的會(huì)議摘要；（3）同一樣本資料重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)檢索筆者檢索了相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed（更新至2017年6月）、EMBASE（更新至2017年6月）、the Cochrane Library（更新至2017年6月）、MEDLINE（更新至2017年6月）等。結(jié)果利用Note Express文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行整理并下載全文。筆者也同時(shí)查閱了已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。

1.6 文獻(xiàn)篩選由兩位人員通過(guò)瀏覽目錄及摘要、閱讀全文等分別獨(dú)立對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，綜合兩人獨(dú)立篩選結(jié)果，存有爭(zhēng)議時(shí)由雙方商議解決，必要時(shí)由第三人判定。

1.7 質(zhì)量評(píng)估采用Cochrane_Handbook中提供的Risk of Bias Table標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。YES代表低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，NO代表高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，UNCLEAR代表對(duì)研究中偏倚不明確，如選擇unclear時(shí)需引用文中具體描述支持該選擇。由兩人獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.8 資料提取由兩位醫(yī)師分別對(duì)入選研究進(jìn)行資料提取。提取的內(nèi)容包含以下幾點(diǎn)：（1）研究中納入者的基本資料（來(lái)源、樣本量、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)等）；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）基線數(shù)據(jù)；（4）干預(yù)措施：干預(yù)方法的選擇、時(shí)間、隨訪期；（5）結(jié)果效應(yīng)評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)指標(biāo)及其具體數(shù)據(jù)等。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以及模型選擇本Meta分析中只納入了有共同主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究。我們采用Review Manager（版本5.02）進(jìn)行Meta分析，按照不同的治療方法分組分析，連續(xù)變量計(jì)算MD值和95%置信區(qū)間，二分類變量計(jì)算RR值和95%置信區(qū)間。觀察森林圖，通過(guò)Q檢驗(yàn)對(duì)研究的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)的指標(biāo)即I2取值范圍、95%置信區(qū)間以及P值。其判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：I2≥50%，或P≤0.1且I2≥25%，推斷存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若I2＜25%，或P＞0.1且I2＜50%，可推斷異質(zhì)性小，分析時(shí)可忽略，則采用固定效應(yīng)模型。I2＜25%時(shí)無(wú)異質(zhì)性，I2＝25%～50%時(shí)，中度異質(zhì)性，I2＝50%～75%時(shí)則提示較大異質(zhì)性，I2≥75%則存在顯著異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究結(jié)果按前述基本檢索策略分別在不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步檢索合并后，依照納入標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀目錄、摘要和全文依次進(jìn)行篩選，最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究4篇。

2.2 一般情況總共檢索1 628篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，以及閱讀文獻(xiàn)并摘要初篩后，再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終納入4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［7?10］（圖1）。研究納入的文獻(xiàn)基本資料如表1所示。納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2，通過(guò)觀察每個(gè)研究的漏斗圖，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。納入研究中兒童OME的治療方法包括鼓膜置管以及腺樣體合并鼓膜置管。每個(gè)研究提供治療后聽(tīng)力改善數(shù)據(jù)。

所有納入研究均為隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)每篇納入的文獻(xiàn)采用Cochrane指南中提供的Risk of Bias Table標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果如表2所示。部分研究中未明確報(bào)道隨機(jī)序列號(hào)產(chǎn)生的具體方法。Risk of Bias Table中的Blinding部分分為對(duì)受試者以及實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行設(shè)盲以及對(duì)結(jié)果評(píng)定者進(jìn)行設(shè)盲，由于本研究中干預(yù)因素為手術(shù)治療，無(wú)法達(dá)到雙盲，因此該部分選項(xiàng)選擇后者即對(duì)結(jié)果評(píng)定者進(jìn)行盲法設(shè)置。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Document retrieval flow diagram

2.3 Meta分析結(jié)果鼓膜置管與鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除的聽(tīng)力改善情況比較：隨訪時(shí)間6個(gè)月，4篇文獻(xiàn)報(bào)道了鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除治療兒童OME的聽(tīng)力療效分析情況，對(duì)效應(yīng)量合并進(jìn)行Meta分析，結(jié)果如圖2所示，提示隨訪6個(gè)月時(shí)鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除對(duì)治療兒童OME的聽(tīng)力改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨訪時(shí)間12個(gè)月，3篇文獻(xiàn)報(bào)道了鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除治療兒童OME的聽(tīng)力療效，對(duì)效應(yīng)量合并進(jìn)行Meta分析，結(jié)果如圖3所示，提示隨訪12個(gè)月時(shí)鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除對(duì)治療兒童OME的聽(tīng)力改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼓膜置管合并腺樣體切除的聽(tīng)力改善情況優(yōu)于單純的鼓膜置管。

3 討論

Meta分析的主要結(jié)果是：（1）隨訪6個(gè)月時(shí)，鼓膜置管與腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）隨訪12個(gè)月時(shí)，腺樣體切除聯(lián)合中耳置管聽(tīng)力改善優(yōu)于單純鼓膜置管，說(shuō)明腺樣體切除在兒童OME的治療中，同期手術(shù)可改善患兒遠(yuǎn)期的聽(tīng)力情況。

既往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或臨床治療指南中對(duì)于何時(shí)進(jìn)行腺樣體切除有不同的觀點(diǎn)，一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，在無(wú)明顯臨床癥狀如出現(xiàn)鼻塞、慢性腺樣體炎時(shí)，不應(yīng)將腺樣體切除納入治療選擇之內(nèi)，對(duì)于中耳置管治療后復(fù)發(fā)病例，則除了再次置管或鼓膜切開(kāi)引流之外才聯(lián)合腺樣體切除［3］。但BROWNING等［11］認(rèn)為，中耳置管雖解除了中耳的積液并保持引流通暢，但無(wú)法完全阻止中耳滲出這一炎性病變，同時(shí)有發(fā)生通風(fēng)管堵塞或者提早脫出的風(fēng)險(xiǎn)［12］，當(dāng)鼓膜再次愈合時(shí)，鼓室內(nèi)負(fù)壓仍未能得到根本改善，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極大。同期手術(shù)聯(lián)合腺樣體切除后同時(shí)解除了其對(duì)咽鼓管咽口的機(jī)械性壓迫，改善了咽鼓管開(kāi)放與閉合功能，進(jìn)而有利于鼓室內(nèi)壓力的平衡，并且，也解除了腺樣體“細(xì)菌儲(chǔ)存池”［13］這一環(huán)境壓力，降低了細(xì)菌通過(guò)咽鼓管逆行感染鼓室的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議一期手術(shù)行腺樣體切除。研究認(rèn)為腺樣體作為中耳置管的一種輔助治療選擇，能顯著改善病情、提高治愈率并減少術(shù)后復(fù)發(fā)［14?15］。本 Meta分析結(jié)果顯示，鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除在改善聽(tīng)力方面同樣優(yōu)于單純的鼓膜置管，腺樣體切除聯(lián)合中耳置管是相對(duì)有效的方式，一方面清除了中耳積液，改善通氣，一方面解除咽鼓管咽口的壓迫以及改善鼻咽部局部環(huán)境，減少病原菌自咽鼓管逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，緩解鼻咽部及中耳內(nèi)的缺氧狀態(tài)，從而促進(jìn)病情恢復(fù)。因此，腺樣體切除在OME的治療中需及時(shí)有效的實(shí)施。但單獨(dú)作為OME的治療方法時(shí)，顯然無(wú)法有效達(dá)到理想的治療效果，因?yàn)?，腺樣體切除后解除對(duì)咽鼓管功能的影響因素后，咽鼓管功能并非在即刻恢復(fù)到正常，從而中耳積液無(wú)法排出，負(fù)壓持續(xù)存在，導(dǎo)致OME病情仍無(wú)法控制［16］。本研究中經(jīng)Meta分析后顯示，在短期隨訪時(shí)間內(nèi)鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除對(duì)OME患兒的聽(tīng)力無(wú)明顯差異，但隨時(shí)間推移，咽鼓管功能逐漸恢復(fù)，鼓室內(nèi)壓力與大氣壓達(dá)到平衡狀態(tài)，縮短了鼓室內(nèi)積液中毒性因子對(duì)內(nèi)耳的損傷，從而改善并保護(hù)了患兒的聽(tīng)力，這對(duì)于處在學(xué)習(xí)、認(rèn)知的關(guān)鍵時(shí)期的兒童尤為重要，因此，筆者認(rèn)為鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除在治療兒童OME中可考慮為首選方案。

表1 納入研究資料Tab.1 Characteristics of included studies

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Literature quality evaluation

圖3 隨訪12個(gè)月時(shí)鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除治療OME的聽(tīng)力改善情況比較Fig.3 Hearing outcomes of tympanostomy tubes and when combined with adenoidectomy in 12 month

本研究中存在的不足是納入研究數(shù)量有限，因此獲得的證據(jù)有限。目前雖已有較多關(guān)于兒童OME治療方法的隨機(jī)對(duì)照研究，但各研究中所采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在差異，使得選擇共同評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)高質(zhì)量研究項(xiàng)目的數(shù)量受到限制。因此，本研究所獲得的分析結(jié)果證據(jù)有限，未來(lái)需更多相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持并佐證本結(jié)論。

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