李東亞 鄭欣 李洪偉 王業(yè)華 蔣健 袁泉 王龍 郭開(kāi)今

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（江蘇徐州241000）

創(chuàng)傷骨科醫(yī)師對(duì)骨折術(shù)后患者下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）風(fēng)險(xiǎn)重視程度不斷提高［1］。預(yù)防DVT已經(jīng)成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師管理圍手術(shù)期骨折患者的重要課題。目前髖部骨折圍手術(shù)期抗凝已達(dá)成共識(shí)［2］，但是踝關(guān)節(jié)骨折抗凝方案尚未形成，踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的3.9%［3］。踝關(guān)節(jié)骨折多需石膏固定并長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，負(fù)重時(shí)間晚，存在血液高凝狀態(tài)及血管損傷可能，這些特點(diǎn)符合Virchow提出的DVT 發(fā)生三要素［4］，并存在可進(jìn)展為致死性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥可能。多數(shù)足踝外科醫(yī)師將踝關(guān)節(jié)骨折血栓研究置于足部骨折、跟腱斷裂等研究之中，未單獨(dú)研究踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期抗凝的必要性。雖然踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT發(fā)生率不高，但仍存在致死性肺栓塞可能。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE于2010年提出的VTE預(yù)防指南倡議［5］，對(duì)于所有下肢骨折石膏固定的患者，推薦應(yīng)用藥物抗凝。但是 HAMILTON 等［6］對(duì) NICE推薦的VTE預(yù)防指南提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為藥物抗凝的指征被放大了。這些爭(zhēng)論促使筆者對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期抗凝的必要性進(jìn)行研究。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期抗凝的大宗數(shù)據(jù)臨床研究，尚無(wú)踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期血栓防治的標(biāo)準(zhǔn)指南。本文通過(guò)對(duì)238例踝關(guān)節(jié)骨折患者抗凝策略的比較研究，探討踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期抗凝治療對(duì)下肢深靜脈血栓發(fā)生的影響，為制定遠(yuǎn)端肢體骨折圍手術(shù)期抗凝方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意，前瞻性研究納入了2014年1月至2017年7月間我院骨科住院治療的238例踝關(guān)節(jié)骨折的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；（2）年齡 ＞ 18歲；（3）新鮮閉合性骨折（受傷至手術(shù)時(shí)間＜3周）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）臨床資料不全者；（2）既往長(zhǎng)期低分子量肝素、纖維蛋白溶解劑或口服抗凝劑病史；（3）存在靜脈血栓栓塞病史、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性骨髓瘤等疾??；（4）收縮壓高于200 mmHg或舒張壓高于110 mmHg；（5）大腦血管動(dòng)脈瘤或3周內(nèi)腦血管意外患者；（6）活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍；凝血功能異?；颊?；血小板計(jì)數(shù)低于100 000/mm3等抗凝治療禁忌證疾病患者；（7）3個(gè)月內(nèi)心肌梗死病史。

1.2 分組方法根據(jù)患者入院日期隨機(jī)分成兩組，A組（101例）入院后每日予利伐沙班10 mg口服至術(shù)后2周，其中術(shù)前24 h及術(shù)后24 h內(nèi)暫停使用；B組（137例）僅常規(guī)治療，不予采用抗凝藥物。兩組患者均于術(shù)前1 d及術(shù)后5 d行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，明確有無(wú)深靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、術(shù)前等待天數(shù)、骨折損傷能量類型等資料，比較兩組患者DVT發(fā)病率的差異。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析明確踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前等待天數(shù)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1），圍手術(shù)期均未予石膏固定。A組有2例（1.98%）發(fā)生深靜脈血栓，其中1例股靜脈血栓發(fā)生于術(shù)前，予植入靜脈濾器，另1例腘靜脈血栓發(fā)生于術(shù)后，繼續(xù)口服利伐沙班，2例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血栓均消失；B組中5例（3.65%）發(fā)生深靜脈血栓，均發(fā)生于術(shù)后，其中1例腘靜脈血栓，3例肌間靜脈血栓，予每天口服利伐沙班20 mg，另1例股靜脈血栓予介入科會(huì)診后植入靜脈濾器，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)血栓。兩組之間血栓發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P=0.702）。兩組隨訪中均未出現(xiàn)大出血及肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。高齡（OR=1.160，95%CI：1.025～ 1.178，P=0.017）、高 BMI（OR=1.311，95%CI：1.144 ～ 1.363，P=0.020）及高能量損傷（OR=4.468，95%CI：1.486～ 13.431，P=0.008）是踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT發(fā)生的高危因素（表2）。

3 討論

在本研究中，238例踝關(guān)節(jié)骨折患者中僅7例（2.94%）發(fā)生DVT，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)近似。多數(shù)回顧性研究將踝關(guān)節(jié)骨折混雜于下肢遠(yuǎn)端損傷，包括脛腓骨遠(yuǎn)端骨折、跟腱損傷、中足骨折等［8-10］。SOOHOO 等［11］在對(duì)美國(guó)加州11年間57 183例踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥分析時(shí)指出，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率約4.5%，肺栓塞發(fā)生率為0.34%。SOLIS等［12］對(duì)201例接受足踝手術(shù)的患者進(jìn)行研究，其中7例發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，發(fā)生率達(dá)3.5%，均未予特殊治療，超聲下未見(jiàn)血栓擴(kuò)大或向近端延展。臧加成等［10］研究了不同部位骨折深靜脈血栓發(fā)生率，其中2 116例踝關(guān)節(jié)骨折患者中55例發(fā)生DVT，發(fā)生率2.60%；GRIFFITHS 等［13］在研究了應(yīng)用阿司匹林的足踝外科患者的DVT發(fā)生率，他們認(rèn)為足踝手術(shù)患者發(fā)生DVT比例非常低，無(wú)需常規(guī)抗凝，藥物抗凝未顯著降低足踝外科手術(shù)患者DVT或PE發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)骨折DVT發(fā)生率低于髖部骨折、股骨干骨折，分析其中原因，可能與股骨骨折所遭受暴力更劇烈有關(guān)。大腿血管分布密集、肌肉豐富，強(qiáng)大暴力后容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷及嚴(yán)重肌肉軟組織損傷等，而踝關(guān)節(jié)骨折所受暴力相對(duì)較小。

表1 抗凝組與對(duì)照組各臨床觀察指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical observation indexes between anticoagulant group and control group

表2 踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期DVT的多因素logistics回歸分析Tab.2 Multivariate logistics regression analysis of perioperative DVT in patients with ankle fracture

踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT多發(fā)生于下肢遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)以下。在一項(xiàng)薈萃分析中［14］，低分子肝素治療的614人中僅有8人為近端DVT（發(fā)病率：0%～4%），而對(duì)照組603例患者出現(xiàn)20例近端DVT（發(fā)病率：0.9%～6.4%）。與遠(yuǎn)端DVT相比，近端DVT具有較高的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。雖然本研究中6例DVT患者均無(wú)癥狀，但是所有發(fā)生近端DVT的踝關(guān)節(jié)骨折患者均予植入下肢靜脈濾器（其中抗凝組和對(duì)照組各1例）。低分子肝素抗凝治療的安全性亦值得關(guān)注。既往文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥包括：腹膜后或子宮等部位內(nèi)出血［15］、注射區(qū)域血腫或不適及手術(shù)切口感染率增加［16］等，本研究中，所有患者未見(jiàn)腹膜后出血、子宮出血、手術(shù)切口感染率增高等低分子肝素抗凝相關(guān)并發(fā)癥。

骨科醫(yī)師希望較準(zhǔn)確了解踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期DVT危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、高BMI及高能量損傷是踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT的高危因素。年齡是公認(rèn)的骨科VTE影響因素，多將超過(guò)40歲作為高危因素［17］。孫寧等［18］研究了584例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者，術(shù)前均行下肢血管彩超檢查篩查DVT，研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前DVT高危因素包括：年齡≥40歲、高能量外傷；本文的回歸分析結(jié)果顯示，高齡是踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素。高能量損傷多伴有嚴(yán)重軟組織損傷及靜脈挫傷。隨著凝血系統(tǒng)激活、血小板凝聚，將產(chǎn)生局部高凝環(huán)境。有研究認(rèn)為［19］，DVT的發(fā)病率與損傷能量呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)高能量損傷為踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。肥胖與DVT之間相關(guān)性尚未達(dá)成共識(shí)，既往有研究支持高BMI為DVT高危因素，如AHMAD等［9］對(duì)2774例足踝骨折術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)因素分析顯示，肥胖為高危因素。ZHENG等［20］關(guān)于足踝骨折患者DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的回歸分析研究認(rèn)為，高齡和高BMI是高危因素。本研究亦顯示高BMI為踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期DVT發(fā)生的另一個(gè)高危因素。

綜上所述，本研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期有一定的下肢深靜脈血栓發(fā)生率，然而常規(guī)抗凝治療并不為其圍手術(shù)期所必需。相信隨著大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的不斷完善，踝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期抗凝循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷豐富，為臨床決策提供更充分的參考依據(jù)。

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