吳英 陳香鳳 董軍 艾紅珍

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇蘇州215155）

腦卒中是一種發(fā)病率較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，近年來隨著人們生活習(xí)慣及飲食方式的改變，腦卒中發(fā)病率顯著升高。吞咽功能障礙是腦卒中患者的高發(fā)并發(fā)癥，患者會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳現(xiàn)象，若沒有得到有效護(hù)理干預(yù)及治療可引發(fā)吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀［1］。目前臨床對(duì)腦卒中吞咽障礙患者尚無有效藥物治療措施，吞咽功能訓(xùn)練是促進(jìn)患者康復(fù)的主要方式，盡早實(shí)施康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)于改善患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，避免彌漫口腔、咽部肌群萎縮具有重要意義［2?3］。吞咽功能訓(xùn)練操是針對(duì)吞咽功能障礙患者所實(shí)施的科學(xué)、全面吞咽器官運(yùn)動(dòng)鍛煉，目的是促使已被破壞的機(jī)體運(yùn)動(dòng)反射弧在訓(xùn)練刺激下得到重建，最終有效恢復(fù)吞咽肌力，消除吞咽障礙癥狀［4］。為探究此干預(yù)方式在腦卒中吞咽障礙患者中的效果，在本研究中對(duì)我院收治的老年腦卒中吞咽功能障礙患者，給予吞咽功能訓(xùn)練操，對(duì)比常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年10月至2016年10月收治的老年腦卒中吞咽障礙患者98例，按數(shù)字隨機(jī)表分為兩組，每組49例。對(duì)照組男27例，女22例；年齡60～82歲，平均（71.28 ± 6.57）歲；疾病類型：腦出血19例、腦梗死30例；吞咽障礙程度：輕度5例、中度30例、重度14例；文化水平：小學(xué)及以下14例、初中11例、高中或中專15例、大專及以上9例。觀察組男28例，女21例；年齡61～83歲，平均（71.94 ± 6.49）歲；疾病類型：腦出血20例、腦梗死29例；吞咽障礙程度：輕度6例、中度28例、重度15例；文化水平：小學(xué)及以下16例、初中10例、高中或中專16例、大專及以上7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過頭顱CT檢查或者M(jìn)RI診斷確診為腦卒中；患者臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難及飲水嗆咳，且出現(xiàn)吞咽反射；意識(shí)清晰；無既往精神病史；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)模糊；精神病者；伴隨嚴(yán)重聽力障礙者；合并嚴(yán)重癡呆者；依從性差者；臨床資料不全者；難以配合此研究者。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，患者在入院第2天進(jìn)行，具體如下：（1）張口鍛煉。護(hù)理人員讓患者盡可能張開嘴，然后緩慢放松。（2）唇鍛煉。護(hù)理人員囑咐患者進(jìn)行閉唇、撅嘴及上抬唇角運(yùn)動(dòng)。（3）舌鍛煉。護(hù)理人員用無菌紗布將患者舌頭系住，然后牽拉舌頭360°進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，然后囑咐患者進(jìn)行各方向主動(dòng)鍛煉。（4）發(fā)聲鍛煉。護(hù)理人員囑咐患者首先進(jìn)行單音、單字鍛煉，首先發(fā)聲如“你”、“我”、“他”，2遍/次，在發(fā)聲的同時(shí)聲門打開、閉合，從而有效鍛煉口唇、聲門閉鎖能力。（5）冰刺激。護(hù)理人員使用棉簽沾冰水刺激患者的咽喉壁、舌根及軟腭，并且讓患者同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作。上述各功能鍛煉2次/d，30 min/次，連續(xù)鍛煉2周。

觀察組行吞咽功能訓(xùn)練操，首先成立吞咽功能康復(fù)小組，小組成員主要由?？漆t(yī)師、主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士組成。給予患者及其家屬進(jìn)行健康教育知識(shí)講解，主要包括吞咽困難的發(fā)生原因、預(yù)防措施及康復(fù)鍛煉等，并且告知其家屬在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)的正確協(xié)助方式。小組制定科學(xué)吞咽功能訓(xùn)練操，總共分為4節(jié)。讓患者在入院第2天開始進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練操，2次/d，30 min/次，連續(xù)鍛煉2周。在每次做功能訓(xùn)練操時(shí)播放廣播體操的音樂，由吞咽功能康復(fù)小組帶領(lǐng)患者完成訓(xùn)練。具體如下：（1）第1節(jié)。頰肌鍛煉。首先患者盡量張口，并保持4個(gè)節(jié)拍，然后放松；下頜向左右移動(dòng)，各保持4個(gè)節(jié)拍；閉嘴鼓腮，然后將口內(nèi)空氣快速向左右兩邊進(jìn)行頰內(nèi)活動(dòng)，各保持4個(gè)節(jié)拍；患者自己輕輕按摩咬肌，保持8個(gè)節(jié)拍。（2）第2節(jié)。舌肌鍛煉?；颊邔⑸囝^盡可能伸出，然后再盡量回縮，各保持4個(gè)節(jié)拍；伸出舌頭，用壓舌板壓住舌尖保持8個(gè)節(jié)拍；舌頭向左、右唇角伸，與壓舌板抗力，各保持8個(gè)節(jié)拍。（3）第3節(jié)。咽喉肌鍛煉。通過鼻咽深吸氣，然后保持閉氣，保持4個(gè)節(jié)拍，然后緩慢呼氣，保持4個(gè)節(jié)拍；再次通過鼻咽吸氣并閉氣4個(gè)節(jié)拍，然后緩慢呼氣，保持4個(gè)節(jié)拍；吸氣后閉氣4個(gè)節(jié)拍，然后喊“啊”音，保持4個(gè)節(jié)拍；吸氣后閉氣4個(gè)節(jié)拍，然后用力咳嗽，保持4個(gè)節(jié)拍。（4）第4節(jié)。患者用鼻咽吸氣，并保持腹部鼓脹，保持4個(gè)節(jié)拍，然后經(jīng)口呼氣并使腹部凹陷，保持4個(gè)節(jié)拍；用鼻咽吸氣，并縮唇發(fā)出“f”音，維持8個(gè)節(jié)拍；然后重復(fù)此動(dòng)作，保持8個(gè)節(jié)拍；患者兩手支撐椅面進(jìn)行推壓及屏氣運(yùn)動(dòng)，然后突然松手并呼氣發(fā)聲，保持8個(gè)節(jié)拍。在上述4節(jié)功能訓(xùn)練操結(jié)束后休息5 min，然后重復(fù)進(jìn)行上述4節(jié)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）采用吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）對(duì)兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括直接吞咽測(cè)試和間接吞咽測(cè)試，總分20分，0～9分：重度吞咽障礙；10～14分：中度吞咽障礙；15～19分：輕度吞咽障礙；20分：無吞咽障礙［5］。（2）采用我院自制調(diào)查問卷對(duì)兩組訓(xùn)練依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性、參與訓(xùn)練依從性和效果監(jiān)測(cè)依從性，共13個(gè)條目，每個(gè)條目1～3分，分?jǐn)?shù)越高則依從性越高［6］。（3）采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF?36）對(duì)兩組訓(xùn)練前后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，兩組訓(xùn)練依從性和訓(xùn)練前后各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均采用表示，行t檢驗(yàn)，兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度對(duì)比觀察組訓(xùn)練2周后吞咽障礙程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組訓(xùn)練依從性對(duì)比觀察組各項(xiàng)訓(xùn)練依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練依從性對(duì)比Tab.2 Comparison of training compliance between the two groups x ± s，分

2.3 兩組訓(xùn)練前后生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比觀察組訓(xùn)練2周后各生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中是造成吞咽障礙的重要原因，患者在腦卒中后可能會(huì)出現(xiàn)自口腔期至食管期各個(gè)階段吞咽功能障礙［8-9］。目前吞咽功能訓(xùn)練是治療此類患者的重要方式，并且盡可能在患者發(fā)病早期實(shí)施，從而盡早恢復(fù)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力，降低口腔、咽部肌群出現(xiàn)廢用性萎縮的概率［10］。吞咽功能訓(xùn)練操能夠使患者在廣播操的音樂節(jié)奏下進(jìn)行有效吞咽功能鍛煉，促使其吞咽器官有效恢復(fù)［11］。

表3 兩組訓(xùn)練前后生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of quality of life between two groups before and after training x± s，分

在本研究中，給予觀察組實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練操，結(jié)果顯示觀察組吞咽功能障礙程度相比于對(duì)照組顯著緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明此訓(xùn)練方式可有效緩解腦卒中吞咽功能障礙患者的癥狀。原因主要在于，腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的原因與吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性下降相關(guān)，而有效吞咽功能鍛煉可顯著提升患者腦組織殘余細(xì)胞的功能，使神經(jīng)亞細(xì)胞起到代償作用，促進(jìn)腦組織殘余細(xì)胞功能的恢復(fù)及反饋通路的修復(fù)［12］。通過舌肌和吞咽肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可逐漸修復(fù)患者吞咽反射功能，避免出現(xiàn)吞咽肌群出現(xiàn)萎縮癥狀。腦卒中會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成語(yǔ)言、肢體等多種功能障礙，從而造成其訓(xùn)練主動(dòng)性降低。而通過吞咽功能訓(xùn)練操能夠使其背景音樂及指令下督促患者進(jìn)行口腔、喉面部等肌群鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)各吞咽肌群的靈活性提升，促進(jìn)大腦皮質(zhì)重建［13］。本研究中觀察組訓(xùn)練依從度相比于對(duì)照組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。表明吞咽功能訓(xùn)練操可有效提升患者訓(xùn)練依從性。原因主要在于，吞咽功能訓(xùn)練操使患者口、舌等吞咽肌群主動(dòng)控制鍛煉，能夠顯著提升各肌群的協(xié)調(diào)度和靈活度；通過呼吸肌鍛煉能夠促進(jìn)患者提高在屏氣時(shí)聲帶的閉鎖能力，對(duì)自主消除咽部剩余食物、痰液等具有顯著作用，幫助患者緩解癥狀，使其看到訓(xùn)練的效果，從而不斷提高依從度。此外，患者在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練操時(shí)，是由護(hù)理人員主動(dòng)帶領(lǐng)其一同鍛煉，使得患者能夠感受到尊重，在一同伴隨音樂做操的過程中促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧化發(fā)展，最終提升患者訓(xùn)練的依從性。在本研究中，觀察組訓(xùn)練2周后各生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明吞咽功能訓(xùn)練操能夠顯著改善腦卒中吞咽功能障礙患者的生存質(zhì)量。原因主要在于，此模式在護(hù)理人員的帶領(lǐng)下有效提高了患者訓(xùn)練的積極性，使訓(xùn)練效果發(fā)揮最佳作用，幫助患者恢復(fù)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)功能，消除吞咽障礙癥狀，最終有效提高生存質(zhì)量［14］。

綜上所述，吞咽功能訓(xùn)練操運(yùn)用于老年腦卒中吞咽障礙患者可顯著改善吞咽功能，提高訓(xùn)練依從性和生存質(zhì)量，值得推廣。

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