馬國(guó)營(yíng) 齊洪娜 肖青勉 高珣 朱保月 李偉 劉永建 王璞 王維展

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部（河北衡水053000）

百草枯（paraquat，PQ）作為高效接觸型的除草劑被廣泛應(yīng)用，對(duì)人畜有較強(qiáng)毒性［1］，急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）后患者病程進(jìn)展快，吸收后以肺內(nèi)含量最高，急性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化是主要死因［2］。臨床上治療PQ中毒的血液凈化方式主要是血液灌流用于清除毒物［3］。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為大黃可增加腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，利于毒物排出。氧化應(yīng)激反應(yīng)在APP患者的急性肺損傷和肺纖維的形成中起著重要作用［4］。Ⅲ型前膠原肽（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子?β1（TGF?β 1）是反應(yīng)肺纖維化的指標(biāo)，其中PⅢNP在纖維化早期即升高，是目前評(píng)價(jià)早期肺纖維化的一個(gè)重要指標(biāo)［5?6］，為此筆者通過(guò)大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療APP患者前后血PⅢNP、CⅣ、TGF?β1及氧化應(yīng)激水平的變化，觀察此治療在APP患者肺損傷的早期應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診治提供有意義的信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我院2014年5月至2017年5月APP患者124例，其中男60例，女64例；年齡20～56歲，平均（36.57±19.43）歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷﹙GBZ246?2013﹚》［7］，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確口服用PQ的病史；PQ濃度≤30 mg/L；入院后存活時(shí)間＞7 d；除外既往有嚴(yán)重心、肺疾病，感染性疾病，膿毒癥，腦血管疾病，代謝性疾病者。

1.2 病例分組按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為A組（血液灌流組）40例、B組（大黃為主中藥組方聯(lián)合血液灌流組）42例及C組（大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流組）42例。各組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、中毒程度、服毒劑量、血中PQ濃度、中毒至首次灌流時(shí)間、中毒至首次洗胃時(shí)間等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。入選患者均被告知本研究目的和治療方案，且自愿參加；本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)相關(guān)要求，并獲得患者家屬知情同意。

表1 3組一般資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups ±s

表1 3組一般資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups ±s

組別 例數(shù)A組B組C組40 42 42年齡（歲）36.54±19.61 37.61±18.54 35.43±19.35男/女（例）18/22 20/22 22/20體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）23.45±3.17 23.63±2.68 22.98±3.25中毒程度（輕度/中度，例）19/21 21/21 20/22服毒劑量（mL）26.45±5.64 26.35±6.08 25.83±6.12血中PQ濃度（mg/L）15.24±7.23 14.93±7.58 14.87±7.69中毒至首次灌流時(shí)間（h）3.96±0.32 4.11±0.27 3.87±0.33中毒至首次洗胃時(shí)間（h）1.25±0.24 1.37±0.23 1.34±0.34

1.3 治療方法所有患者入院后均給予洗胃、導(dǎo)瀉、環(huán)磷酰胺、大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素、還原型谷胱甘肽、維生素E、維生素C、補(bǔ)液、利尿、臟器功能支持治療。A組在基礎(chǔ)治療上，2 h內(nèi)行血液灌流（JF?800A型血液灌流器，珠海健帆生物技術(shù)有限公司，中國(guó)），每次持續(xù)2 h，每8小時(shí)1次，連續(xù)3次；B組在A組的基礎(chǔ)上給予大黃為主中藥組方［洗胃后口服百草枯中毒解毒一號(hào)方：生大黃（后下）10 g，芒硝10 g，仙鶴草12 g，甘草6 g，每2小時(shí)給藥1次，待停止排綠便（便中不能檢出PQ成分），后改口服百草枯中毒解毒二號(hào)方：熟大黃10 g，人參6 g，仙鶴草15 g，川芎10 g，甘草6 g，每日3次］，連續(xù)治療14 d；C組在基礎(chǔ)治療上給予大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流［入院2 h內(nèi)開(kāi)始行持續(xù)血液灌流：首先進(jìn)行血液灌流4 h（2個(gè)灌流器），然后每2小時(shí)檢測(cè)PQ濃度，若血藥濃度超過(guò)3 pg/dL，則連續(xù)血液灌流，每2小時(shí)更換1次血液灌流器，如此反復(fù)直至血中檢測(cè)不到PQ成分為止］，連續(xù)14 d。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)患者于治療前及治療3、7 d檢測(cè)PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，PⅢNP和CⅣ（北京熱景生物技術(shù)股份有限公司）用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)；TGF?β1測(cè)定（史瑞可生物有限公司）用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)；采用硫代巴比妥酸顯色法測(cè)定MDA含量、黃嘌呤氧化酶法測(cè)定SOD活性（南京建成生物工程研究所），各指標(biāo)檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行；用LC?MS氣相色譜法檢測(cè)血中PQ含量（衡水市衛(wèi)生防疫站毒物檢測(cè)中心）；記錄序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）及28 d病死率情況；分析APP患者血PⅢNP水平與PQ濃度相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各獨(dú)立樣本均呈正態(tài)性分布。數(shù)據(jù)采用表示，用重復(fù)測(cè)量的方差分析。組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，Log Rank檢驗(yàn)比較生存率的差異，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組APP患者觀察指標(biāo)比較治療前3組PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、MDA、SOD活性和SOFA評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05）。治療3 d，3組PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、MDA和SOFA評(píng)分水平升高，A組升高明顯，SOD活性降低，A組降低顯著（P＜0.05）。治療7 d，3組PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、MDA水平和SOFA評(píng)分降低，C組降低顯著，SOD活性升高，C組升高顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組APP患者指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of detection index levels in three APP groups ±s

表2 3組APP患者指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of detection index levels in three APP groups ±s

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與組內(nèi)治療前比較，△P＜0.05；與組內(nèi)治療3 d比較，▲P＜0.05

PⅢNP（ng/mL）CⅣ（ng/mL）TGF?β1（pmol/L）A組B組C組治療前104.57±23.39 105.89±23.51 105.54±24.12治療3 d 252.03± 53.09△225.56±43.21*△191.75±38.22*#△治療7 d 348.23±75.05▲295.85±68.61*▲234.42±59.87*#▲治療前58.69±11.78 59.52±11.75 58.64±12.25治療3 d 205.61±33.61△179.67±30.22*△147.73±25.35*#△治療7 d 380.03± 43.92▲344.12±48.66*▲311.81±41.43*#▲治療前109.59±18.25 111.65±18.19 108.66±18.27治療3 d 287.63± 31.61△246.22±30.65*△205.03±28.48*#△治療7 d 495.41±45.57▲454.42±43.52*▲413.19±40.31*#▲組別MDA（nmol/mL）SOD（U/mL）SOFA評(píng)分（分）A組B組C組治療前4.16±0.35 4.17±0.29 4.16±0.32治療3 d 9.31± 0.61△7.81±0.49*△6.86±0.56*#△治療7 d 7.62±0.73▲6.36±0.61*▲5.07±0.47*#▲治療前69.69±8.25 69.06±7.78 69.43±8.12治療3 d 37.82± 4.45△48.96±6.26*△59.27±7.11*#△治療7 d 74.17± 12.34▲86.37± 11.15▲98.72±13.43*#▲治療前1.62±0.22 1.64±0.18 1.65±0.23治療3 d 7.69± 0.59△6.25±0.64*△5.07±0.42*#△治療7 d 5.53± 0.52▲4.47±0.49*▲3.11±0.32*#▲

2.2 APP患者血PⅢNP水平與PQ濃度的相關(guān)性APP患者血中PⅢNP水平與PQ濃度呈正相關(guān)（r＝0.309，P＝0.000），提示患者血中PQ濃度越高，PⅢNP水平越高。見(jiàn)圖1。

圖1 急性百草枯患者入院血清PⅢNP水平與患者PQ濃度的相關(guān)性（n＝124）Fig.1 The correlation between PⅢNP level at admission and the concentration of paraquat in patients with APP（n＝124）

2.3 3組APP患者28 d病死率比較3組患者28 d病死率分別為65.00%（26/40）、45.24%（19/42）和23.81%（10/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.104，P＝0.001）。Kaplan?Meier曲線顯示，3組間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Log Rank檢驗(yàn)15.717，P＝0.000）。見(jiàn)圖2。

圖2 124例APP患者28 d生存曲線圖（Kaplan?Meier法）Fig.2 Survival curves of 124 patients with acute paraquat poi?soning（Kaplan?Meier）

3 討論

PQ中毒是有機(jī)雜環(huán)類除草劑，對(duì)人畜具有高毒性，口服中毒為其主要的中毒途徑，一般口服量者大多呈漸進(jìn)式發(fā)展，1～3 d內(nèi)出現(xiàn)腎、肝、肺［6］、心臟等器官損傷，非大量攝入者呈亞急性過(guò)程，多于l周左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，2～3周呼吸困難達(dá)高峰，患者多死于呼衰，口服致死率大約為60%～80%，總病死率為20%～75%［8-9］，因此，對(duì)于APP誘導(dǎo)的肺損傷，早期診斷和治療是提高存活率的關(guān)鍵。

目前對(duì)APP患者的急性肺損傷和肺纖維的形成機(jī)制尚不明確，主要觀點(diǎn)包括：炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和氧化應(yīng)激、基因應(yīng)答［4］。PQ中毒后引起細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，大量活性氧自由基生成，MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化的共同產(chǎn)物，可反映機(jī)體內(nèi)的氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化水平高低。SOD是抗氧化酶，能清除自由基，維持體內(nèi)自由基的動(dòng)態(tài)平衡［10］。在本研究中，APP患者M(jìn)DA水平升高，SOD活性降低，治療7 d，C組MDA降低，SOD活性升高，與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流能抑制APP患者體內(nèi)氧自由基的釋放，對(duì)肺組織起到保護(hù)作用。

PQ中毒導(dǎo)致氣虛血瘀，陰虛肺傷，從而造成全身多個(gè)器官的受損。本研究在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上研制出以大黃［11］為主組方百草枯中毒解毒成方（一、二號(hào)）治療方案，解毒一號(hào)方用于APP早期急救，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕消化道損傷，減少毒物吸收、細(xì)菌移位及炎癥因子生成；解毒二號(hào)方用于APP后期鞏固治療，升高SOD活性，增強(qiáng)抗氧化能力，減少炎癥因子生成；百草枯中毒解毒成方（一、二號(hào)）能有效減少早期毒物的吸收，增強(qiáng)抗氧化能力，并能減輕炎性因子損害，保護(hù)器官功能，改善APP患者預(yù)后。血液灌流是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，在PQ中毒早期（2～4 h內(nèi)）應(yīng)用者效果較好，血液灌流治療開(kāi)始越早患者病死率越低［6］。目前，TGF?β被認(rèn)為是纖維化形成的啟動(dòng)樞紐，而TGF?β1是參與其形成的主要成員，它能促進(jìn)包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ膠原、透明質(zhì)酸、纖維連接蛋白等的合成和分泌，使成纖維細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致纖維化發(fā)生。PⅢNP是Ⅲ型前膠原轉(zhuǎn)化成Ⅲ型膠原時(shí)釋放的多肽，在纖維化早期即升高，是目前評(píng)價(jià)早期肺纖維化的一個(gè)重要指標(biāo)［5］。SOFA評(píng)分在臨床上常用于評(píng)價(jià)臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度，在重癥患者中得到了廣泛應(yīng)用［12?13］，因此本研究選擇PⅢNP聯(lián)合SOFA評(píng)分來(lái)評(píng)估APP患者的病情變化及肺損傷的程度。結(jié)果顯示，治療前，APP患者PⅢNP、CⅣ、TGF?β1均升高，治療3、7 d，3組患者PⅢNP逐漸升高，C組升高緩慢，與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流能降低APP患者肺纖維化程度，對(duì)肺組織起到保護(hù)作用。本研究將PⅢNP水平作為判斷APP肺損傷的觀察指標(biāo)，顯示APP患者PⅢNP水平與PQ濃度呈正相關(guān)；在患者治療過(guò)程中SOFA評(píng)分則呈現(xiàn)先升高后降低的變化，C組先升高緩慢后降低顯著（P＜0.05）。

從本研究筆者得出結(jié)論，APP患者早期給予大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療，能降低血清PⅢNP、CⅣ、TGF?β1水平，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，同時(shí)增強(qiáng)SOD活性、減少M(fèi)DA的生成，從而抑制脂質(zhì)過(guò)氧化減少氧自由基的生成，減輕患者肺損傷，降低肺纖維化程度，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，發(fā)揮其肺損傷及肺纖維化的保護(hù)作用，這可能是大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療APP患者的機(jī)制之一。

［1］HUANG J，XUAN D，LI X，et al.The value of APACHE II in predicting mortality after paraquat poisoning in Chinese and Ko?rean population：a systematic review and meta?analysis［J］.Med?icine（Baltimore），2017，96（30）：e6838.

［2］ZHANG Z，JIAN X，ZHANG W，et al.Using bosentan to treat paraquat poisoning ?induced acute lung injury in rats［J］.PLoS One，2013，8（10）：e75943.

［3］WANG H R，PAN J，SHANG A D，et al.Time?dependent hae?moperfusion after acute paraquat poisoning［J］.Sci Rep，2017，7（1）：2239.

［4］SHEN H，WU N，WANG Y，et al.Chloroquine attenuates para?quat?induced lung injury in mice by altering inflammation，oxi?dative stress and fibrosis［J］.Int Immunopharmacol，2017，46：16?22.

［5］SU Y，GU H，WENG D，et al.Association of serum levels of laminin，type IV collagen，procollagen III N?terminal peptide，and hyaluronic acid with the progression of interstitial lung dis?ease［J］.Medicine（Baltimore），2017，96（18）：e6617.

［6］YAO R，CAO Y，HE Y R，et al.Adiponectin attenuates lung fi?broblasts activation and pulmonary fibrosis induced by paraquat［J］.PLoS One，2015，10（5）：e0125169.

［7］王維展，齊洪娜，高珣，等.可溶性CD14亞型對(duì)急性百草枯中毒患者的病情評(píng)估及預(yù)后的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）：1159?1165.

［8］ZHANG Z，DING L，WU L，et al.Salidroside alleviates para?quat?induced rat acute lung injury by repressing TGF?β1 expres?sion［J］.Int Clin Exp Pathol，2014，7（12）：8841?8847.

［9］LIU W，SHAN L P，DONG X S，et al.Toll?like receptor 4 impli?cated in acute lung injury induced by paraquat poisoning in mice［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（10）：3392?3397.

［10］HU X，SHEN H，WANG Y，et al.Liver X receptor agonist TO901317 attenuates paraquat?induced acute lung injury through inhibition of NF?κB and JNK/p38 MAPk signal pathways［J］.Biomed Res Int，2017，2017：4652695.

［11］王璞，王維展，馬國(guó)營(yíng)，等.早期使用大黃為主的中藥組方治療急性百草枯中毒的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（1）：148?149.

［12］KANG X，HU D Y，LI C B，et al.The volume ratio of ground glass opacity in early lung ct predicts mortality in acute paraquat poisoning［J］.PLoS One，2015，10（4）：e0121691.

［13］WENG C H，HU C C，LIN J L，et al.Predictors of acute respira?tory distress syndrome in patients with paraquat intoxication［J］.PLoS One，2013，8（12）：e82695.