周日花 傅根蓮 石燕 胡雪 甄利波

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院（杭州310004）

抗結(jié)核藥是臨床治療結(jié)核病的關(guān)鍵，因而一旦診斷為結(jié)核，就需要積極地抗結(jié)核治療。但是抗結(jié)核藥在臨床中或多或少會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)中，臨床上醫(yī)護(hù)更多地重視肝腎毒性和胃腸道刺激作用，對(duì)于血液系統(tǒng)異常則關(guān)注較少。有資料表明：幾乎所有的抗結(jié)核藥物都可以引起血液異常改變［1］，或引起血液系統(tǒng)中的有形成分發(fā)生改變，或引起全血系統(tǒng)的異常，這些異常改變中，又以白細(xì)胞減少最為常見［2］。臨床上治療此類白細(xì)胞減少，常給予升白胺、利可君、葉酸、維生素B4等［3］，嚴(yán)重者則采用皮下注射立生素，但注射藥副作用較大，口服藥升白細(xì)胞緩慢且單一用藥效果欠佳［4］。因此探索安全、方便、有效的升白細(xì)胞藥物有著重要意義。本研究應(yīng)用八珍湯顆粒治療抗結(jié)核藥所致的白細(xì)胞減少，并在治療過程中配合精心護(hù)理，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2016年1月至2017年1月來我科住院治療的患者，根據(jù)臨床統(tǒng)一的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取60例抗結(jié)核藥所致的白細(xì)胞減少患者，所有患者均簽署知情同意書。隨機(jī)將其分為觀察組及對(duì)照組，兩組各30例。觀察組男21例，女9例，年齡16～50歲，平均（38.85±5.79）歲；病程21～56 d，平均（28.32 ± 3.38）d；對(duì)照組男20例，女10例，年齡18～50歲，平均（39.79±6.13）歲；病程18～55 d，平均（27.95±4.16）d。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法兩組均采用正規(guī)抗結(jié)核治療（2HRZE/4HE）。觀察組運(yùn)用升白胺配合運(yùn)用八珍湯顆粒，對(duì)照組則運(yùn)用升白胺配合運(yùn)用安慰劑，服藥時(shí)均與抗結(jié)核藥同時(shí)服用，升白胺每次50 mg，每日3次；八珍湯顆粒以及安慰劑均為每次1包，每天2次。2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。患者在此服藥期間嚴(yán)禁使用本實(shí)驗(yàn)外其他影響血細(xì)胞數(shù)量的藥物，如若特殊情況或病情加重，則該病例試驗(yàn)終止，按病例脫失處理。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 一般護(hù)理密切觀察患者病情，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，予以相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。針對(duì)不同患者進(jìn)行差異化的健康教育和心理疏導(dǎo)，解除患者思想負(fù)擔(dān)，使患者積極配合治療。

1.3.2 不良反應(yīng)護(hù)理患者白細(xì)胞的減少，增加了感染的幾率。而且抗結(jié)核藥除了引起白細(xì)胞的減少外，還容易引起血液其他成分，比如紅細(xì)胞以及血小板等的異常。因此病房勤通風(fēng)，常消毒，溫、濕度適宜。密切觀察患者皮膚或黏膜有無出血情況，注意患者顱內(nèi)、消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等出血癥狀。強(qiáng)化護(hù)理人員基本技能，嚴(yán)格無菌操作，盡量減少穿刺次數(shù)，動(dòng)作輕柔，拔針后盡量按壓時(shí)間久點(diǎn)，防止出血或感染。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣，保持會(huì)陰部清潔，平時(shí)注意保暖，積極預(yù)防感染。囑患者注意口腔衛(wèi)生，刷牙易輕柔，如若出現(xiàn)口腔潰瘍等，應(yīng)以漱口液代替刷牙。囑患者平時(shí)活動(dòng)動(dòng)作宜輕柔，著衣應(yīng)寬松，避免碰撞硬物或尖銳物品。

1.3.3 中醫(yī)中藥護(hù)理八珍湯組成多數(shù)為溫補(bǔ)類中藥，臨床中以溫服為主。其顆粒制劑便于保存，但需要患者用溫開水沖服，在沖服過程中，水溫切勿過高，以防燙傷口腔或胃腸道黏膜。服藥方式以早晚空腹飲用為宜，早晨空腹吸收效果較強(qiáng)，晚間休息時(shí)間較長(zhǎng)，便于腸蠕動(dòng)緩慢患者藥物充分吸收。

1.4 觀察指標(biāo)血常規(guī)檢測(cè)：主要檢測(cè)白細(xì)胞的數(shù)值。1個(gè)療程內(nèi)兩組有效病例白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間?？菇Y(jié)核治療過程中，每2周予以患者檢測(cè)一次血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞減少并入選該實(shí)驗(yàn)時(shí)，隔日檢查血常規(guī)1次。

1.5 療效觀察根據(jù)1個(gè)療程結(jié)束后的白細(xì)胞的變化趨勢(shì)判斷治療護(hù)理的療效［5］。顯效：白細(xì)胞大于或等于4.0×109/L；或由小于2.0×109/L提升至4.0×109/L，變化趨勢(shì)提示連續(xù)兩周波動(dòng)范圍不大。有效：白細(xì)胞較治療前提升0.5×109/L～1.0×109/L；或總體水平上升至3.0×109/L，變化趨勢(shì)提示連續(xù)兩周波動(dòng)范圍不大。無效：白細(xì)胞變化不明顯；或呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較治療1個(gè)療程后，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為96.67%、73.33%，兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療1個(gè)療程后療效比較Tab.1 Comparison of curative effect between two groups after one course of treatment 例

2.2 白細(xì)胞前后數(shù)值比較治療前，兩組血常規(guī)中白細(xì)胞的數(shù)值比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（P＞0.05），經(jīng)過1個(gè)療程的升白細(xì)胞治療護(hù)理，兩組較治療前均得到顯著提高，兩組組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間比較兩組的顯效病例（即白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)值的病例）從給藥到恢復(fù)正常所需時(shí)間比較，顯示觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 治療1個(gè)療程后2組患者白細(xì)胞數(shù)值比較Tab.2 Comparison of leukocyte count between two groups after one course of treatment x ± s，×109/L

表3 治療1個(gè)療程后2組顯效病例白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間比較Tab.3 Comparison of leukocyte recovery time in two groups significant case after one course of treatment x ± s，d

3 討論

嚴(yán)重危害人類健康的結(jié)核病，越來越成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題［6］。近年來，隨著結(jié)核病的耐藥菌株的出現(xiàn)，抗結(jié)核治療化療方案越顯復(fù)雜，療程變長(zhǎng)，聯(lián)合用藥等都使得抗結(jié)核藥治療中的不良反應(yīng)越來頻繁。其中對(duì)于血細(xì)胞特別白細(xì)胞的影響，就有研究［7］認(rèn)為，抗結(jié)核藥物致血液系統(tǒng)異常發(fā)生率，占其全部不良反應(yīng)的3.3%～10%。其中白細(xì)胞減少最常見，而該不良反應(yīng)一般發(fā)生于服藥后的1～2個(gè)月［8］。其原因主要是在化療過程中會(huì)造成患者機(jī)體出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，從而導(dǎo)致了機(jī)體白細(xì)胞的減少［9］。當(dāng)機(jī)體的白細(xì)胞減少后，就會(huì)對(duì)機(jī)體的抗病以及抗感染能力造成嚴(yán)重的影響，從而導(dǎo)致結(jié)核患者反復(fù)感染，從而影響了臨床抗結(jié)核治療的效果。因此結(jié)核病的臨床治療上，常運(yùn)用中醫(yī)藥配合治療以減少不良反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合是目前治療肺結(jié)核的較為理想的模式之一，所以中醫(yī)藥在抗結(jié)核中體現(xiàn)了不可忽視的作用［10］。

肺結(jié)核在中醫(yī)學(xué)中歸為“肺癆”范疇，白細(xì)胞減少則歸于“虛勞”范疇，病因病機(jī)主要為臨床長(zhǎng)時(shí)間抗癆治療，藥物久傷脾胃，脾胃虛弱則氣血生化不足，導(dǎo)致氣血兩虛；加之肺癆患者先天稟賦不足，后天癆蟲侵蝕，致使患者元?dú)獯髠?，精氣奪則虛。腎藏五臟六腑之精，亦為先天之本，主骨生髓，若腎精虧虛，則骨髓不充，精血同源，腎氣不足，氣血生化乏源。因而本病白細(xì)胞減少與脾腎關(guān)系密切，脾腎虧虛，氣血不足，為基本病機(jī)，故治療當(dāng)以益氣健脾補(bǔ)腎為主。

采用中醫(yī)理論，將中醫(yī)藥運(yùn)用在抗結(jié)核藥所致白細(xì)胞減少癥方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其不僅具有價(jià)格低廉，而且療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，還能兼顧改善其他臨床癥狀的特點(diǎn)［11］。本研究所用的八珍湯為補(bǔ)益氣血之劑，主治氣血兩虛之證。方中人參與熟地相配，補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益腎共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地滋養(yǎng)心肝，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使地、歸、芍補(bǔ)而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究，人參、地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓等中藥內(nèi)的多糖成分能促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞的增殖、分化以及促使外周血白細(xì)胞升高，除此之外，白術(shù)多糖和茯苓多糖還具有增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化等多種功能［12?13］。臨床應(yīng)用研究中，鄧建平等［14］認(rèn)為八珍湯對(duì)抗結(jié)核藥引起的白細(xì)胞減少有較好療效，還可以提高機(jī)體的免疫功能。臨床上常以八珍湯湯劑使用為主，而新型的顆粒劑為濃縮型，此劑型在臨床運(yùn)用較少，但其易保存、臨床運(yùn)用方便以及副作用小特點(diǎn)，除此還能改善患者口感和提高服用中藥的依從性。

綜上所述，八珍湯顆粒不僅能改善抗結(jié)核藥物所致的白細(xì)胞減少，而且還可以加快白細(xì)胞的恢復(fù)正常的時(shí)間，還可以提高抗結(jié)核治療的延續(xù)性和患者的依從性，再配合臨床精心細(xì)致、科學(xué)合理的護(hù)理，它們之間相互協(xié)調(diào)作用，達(dá)到治療抗結(jié)核藥物所致白細(xì)胞減少的目的。

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