劉 佳 谷建俐

肝硬化作為臨床上常見的肝病類型，其具有慢性、進(jìn)行性、彌漫性發(fā)展的特點(diǎn)。在我國，乙肝病毒性肝炎是肝硬化最常見的病因，此外酒精性肝硬化也是肝硬化的常見類型。肝硬化早期患者因?yàn)樽陨泶鷥敼δ茌^強(qiáng)常常無明顯癥狀，肝硬化后期則主要表現(xiàn)為肝功能受損以及門脈高壓，肝硬化晚期患者常常有并發(fā)上消化道出血、并發(fā)感染、并發(fā)肝性腦病、并發(fā)脾功能亢進(jìn)、并發(fā)腹水甚至癌癥等病癥。上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，肝性腦病是其最常見死因。既往有研究報(bào)道，肝硬化并發(fā)上消化道出血如果得不到及時(shí)有效治療，則常因短期大量出血發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。目前，肝硬化并上消化道出血常用的止血方法為使用血管活性藥物以及內(nèi)鏡下止血。肝硬化并上消化道出血按照病因可分為靜脈曲張性出血以及非靜脈曲張性出血。本研究通過回顧性收集2013年1月至2015年12月于西安市第九醫(yī)院住院治療的肝硬化并上消化道出血89例患者的臨床資料，旨在探討肝硬化并上消化道出血患者臨床特征以及預(yù)后情況，為臨床醫(yī)生在診療肝硬化并上消化道出血以及評(píng)估患者預(yù)后方面提供參考。

研究對象及方法

一、研究對象

收集2013年1月至2015年12月于西安市第九醫(yī)院住院治療的肝硬化并上消化道出血89例患者的臨床資料 （重點(diǎn)收集患者的肝硬化病因、臨床特征、出血病因、并發(fā)癥情況、治療情況、止血效果、預(yù)后情況）。89例患者中，男性65例，占比 73.03%，平均年齡（47.5±4.5）歲；女性 24例，占比26.97%，平均年齡（42.6±3.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選病例均確診為肝硬化，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國病毒性肝炎防治方法2000版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②所有入選病例均有嘔血黑便等上消化道出血癥狀，并經(jīng)電子胃鏡檢查證實(shí)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病。

二、治療方法

所有患者絕對臥床，給予患者常規(guī)基礎(chǔ)治療，禁食禁飲、補(bǔ)液、需要輸血者給予輸血治療。藥物止血治療方法：凝血酶口服治療每次400 U，2～3次/d；或去甲腎上腺素治療3～4次/d；或靜脈滴注生長抑素治療，初始用量為0.5 g/min，每天3次，連續(xù)使用3～5 d。若患者經(jīng)藥物止血治療后出血無法得到有效控制，則對患者行介入和手術(shù)治療。治療過程中若患者出現(xiàn)休克，應(yīng)及時(shí)對患者給予擴(kuò)血管活性，擴(kuò)血容量類藥物。治療過程中注意檢查患者的脈搏、心率、血壓、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，同時(shí)在治療過程中，應(yīng)給予患者足夠的營養(yǎng)支持、平衡患者水電解質(zhì)、盡力避免患者并發(fā)感染。

三、相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.出血程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

輕度出血：出血量＜500 mL，血紅蛋白（HGB，成人男性HGB參考范圍120～160 g/L，成人女性HGB參考范圍110～150 g/L）含量正常；中度出血：出血量 500～1 000 mL，HGB 70～ 100 gLl；重度出血：出血量≥1 500 mL，HGB ＜ 70 g/L[4]。

2.止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

止血有效：治療一周內(nèi)患者無嘔血黑便癥狀、大便隱血陰性、HGB水平穩(wěn)定、經(jīng)B超以及電子胃鏡證實(shí)無活動(dòng)性出血；止血無效：治療一周后，患者癥狀無改善或者出現(xiàn)加重甚至死亡。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)分類資料采用秩和檢驗(yàn)。運(yùn)用單因素與多因素Logistic回歸模型分析患者預(yù)后的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

1.入院前嘔吐鮮血史方

共有16例患者有嘔吐鮮血史，占比17.98%。

2.肝硬化病因

乙肝病毒感染63例，占比70.79%；酒精性肝硬化15例，占比16.85%，其他病因11例，占比12.36%。

3.上消化道出血病因

食管胃底靜脈曲張性出血64例，占比71.91%；非靜脈曲張性出血25例，占比28.09%。

4.上消化道出血程度

輕度出血48例，占比53.93%；中度出血35例，占比39.34%；重度出血6例，占比6.73%。酒精性肝硬化患者的出血程度顯著重于非酒精性肝硬化出血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 酒精性肝硬化患者與非酒精性肝硬化患者出血程度比較 [n（%）]

表2 89例肝硬化并上消化道出血患者預(yù)后情況 [n（%）]

5.并發(fā)癥類型

治療過程中，并發(fā)肝性腦病10例，占比11.24%；并發(fā)感染27例，占比30.34%。

二、療效及預(yù)后

患者一周內(nèi)止血有效75例，占比84.27%，止血無效14例，占比 15.73%，其中死亡 6例，死亡率為 6.74%（6/89）；患者一周后至一月內(nèi)死亡10例，死亡率為12.05%（10/83）。89例肝硬化并上消化道出血患者預(yù)后情況見表2。以是否死亡為因變量，以入院前出現(xiàn)嘔吐鮮血、肝硬化類型、上消化道出血類型和出血嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥類型作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者入院前出現(xiàn)嘔吐鮮血、上消化道出血類型和治療過程中并發(fā)肝性腦病是肝硬化并上消化道出血患者死亡的危險(xiǎn)因素，見表3。經(jīng)多因素Logistic回歸（逐步回歸法）分析發(fā)現(xiàn)，入院前出現(xiàn)嘔吐鮮血和治療過程中并發(fā)肝性腦病是肝硬化并上消化道出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

討 論

肝硬化并上消化道出血為消化系統(tǒng)常見疾病，此病死亡率較高，據(jù)研究報(bào)道，其死亡率達(dá)到15%～29%[5]。本研究選取的89例肝硬化并上消化道出血患者中乙肝病毒感染63例，占比70.79%，這表明乙肝病毒感染為肝硬化的主要病因。慢性乙型肝炎通過肝細(xì)胞壞死變性、發(fā)生炎癥反應(yīng)、肝組織纖維化、破壞肝小葉結(jié)構(gòu)、形成假小葉，最終導(dǎo)致肝臟變形、變硬形成肝硬化，同時(shí)酒精性肝硬化也占了相當(dāng)大的比例。本研究選取的89例患者中，男性65例，占比73.03%，這可能與男性患者乙肝感染率較女性患者高以及男性飲酒患者較多有關(guān)[6]。

表3 單因素Logistic回歸分析患者預(yù)后危險(xiǎn)因素

表4 多因素Logistic回歸分析患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素

肝硬化并上消化道出血按照病因來分可分為靜脈曲張性出血（即食管胃底靜脈曲張性出血）以及非靜脈曲張性出血（包括胃黏膜糜爛、消化道潰瘍性出血、腫瘤性出血等），本研究選取的病例中食管胃底靜脈曲張性出血64例，占比71.91%；非靜脈曲張性出血25例，占比28.09%，通過此數(shù)據(jù)可初步分析，食管胃底靜脈曲張性出血占了肝硬化并上消化道出血的絕大多數(shù)，食管胃底靜脈曲張性出血為肝硬化并上消化道出血常見出血病因。

在出血程度方面，酒精性肝硬化與非酒精性肝硬化有明顯差異，酒精性肝硬化患者的出血程度較明顯重于非酒精性肝硬化出血患者（P＜0.05）。既往有研究提示，酒精性肝硬化患者常有門脈高壓表現(xiàn)，同時(shí)酒精有抑制前列腺素分泌的作用，從而降低黏膜通透性，使血流量增加[7]。因此，為了降低肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勸告患者禁止飲酒。

肝性腦病和繼發(fā)感染為肝硬化并上消化道出血的常見并發(fā)癥，本研究選取的89例患者中并發(fā)肝性腦病10例，占比11.24%；并發(fā)感染27例，占比30.34%。上消化道出血是患者并發(fā)肝性腦病的首要原因，此外，繼發(fā)感染、高蛋白飲食以及水電解質(zhì)紊亂也是此病的重要誘因。因此，為降低肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極控制上消化道出血、避免高蛋白飲食以及積極維持患者水電解質(zhì)平衡。肝硬化并上消化道出血患者容易繼發(fā)感染，這與患者脾功能亢進(jìn)引起中性粒細(xì)胞減少密切相關(guān)，臨床醫(yī)生為降低患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，可對患者預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)注意觀察患者白細(xì)胞水平。

89例患者中患者一周內(nèi)死亡6例，死因均為上消化道出血；患者一周后至一月內(nèi)死亡10例，死因?yàn)樯舷莱鲅?例，肝性腦病2例，感染3例，這表明上消化道出血為其首要死因，此外并發(fā)癥死亡也比較多。單因素logistic回歸分析顯示，患者入院前出現(xiàn)嘔吐鮮血、上消化道出血類型和治療過程中并發(fā)肝性腦病是肝硬化并上消化道出血患者死亡的危險(xiǎn)因素。過多因素分析顯示，患者入院前出現(xiàn)嘔吐鮮血和治療過程中并發(fā)肝性腦病是患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床醫(yī)生為了降低肝硬化并上消化道出血的死亡率，應(yīng)積極控制患者上消化道出血，同時(shí)盡量避免肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，對于患者入院前有嘔吐鮮血癥狀的患者應(yīng)該加以重視。

[1]蘇海水.肝硬化并上消化道出血的臨床特征及預(yù)后分析[D].福建醫(yī)科大學(xué),2013.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(1):62-67.

[3]王吉耀,廖二元.內(nèi)科學(xué)(上冊）[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:504.

[4]鄧玉花,張瑞芳,曹建國.肝硬化上消化道出血預(yù)后分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(9):1387.

[5]Wu LC,Cao YF,Huang JH,et al.High-dose vs low-dose proton pump inhibitors for upper gastrointestinal bleeding: A metaanalysis[J].World J Gastroenterol,2010,16(20):2558-2565.

[6]王吉耀.加強(qiáng)對肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(17):1153-1154.

[7]王偉岑,岳恒志.消化系統(tǒng)疾病診治新概念[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:260-263.