趙 欣 金世柱 呂志武 張菲菲 張春偉 劉自帥 李國慶

目前，結腸鏡檢查是結腸黏膜成像的標準方法，在結腸疾病的診斷及治療中被普遍應用[1-3]。結腸鏡檢查的有效性與腸道清潔程度有關[4]。美國結直腸癌多學會工作組《關于優(yōu)化結腸鏡檢查腸道清潔的充分性的推薦建議》中表明結腸鏡檢查術中約有20%～25%的受檢者腸道準備欠佳[2]。因此，研究更優(yōu)腸道清潔方案以提升結腸鏡檢查術的準確性非常重要?？紤]到甘露醇的低成本和有效性，其常常被用于腸道準備[5]。研究結果表明，分次服用腸道清潔劑方案優(yōu)于結腸鏡檢查術前晚服用方案[6]。分次服用方案是指1/2劑量的腸道清潔劑于結腸鏡檢查術前一夜口服，另1/2劑量于檢查前4～6 h口服[7]，相較于前晚服藥可提高結腸清洗的質量，且更易于被受檢者接受[8]。目前國內外暫無對分次口服甘露醇方案用于結腸鏡檢查術前腸道準備的研究。本研究旨比較分次服用甘露醇與單次服用甘露醇對結腸鏡檢查腸道準備有效性及安全性。

對象和方法

一、研究對象

研究對象為600位2016年12月至2017年3月于哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行結腸鏡檢查的非住院受檢者。排除標準為：①年齡＜18歲或＞74歲；②不簽署知情同意書者；③嚴重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；④濫用藥物、酒精或毒品者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥神經(jīng)、精神病患者；⑦依從性差，難以完成檢查者；⑧對甘露醇過敏者；⑨有腸梗阻、腸穿孔、腸道狹窄者；⑩重度炎癥性腸病者等。按就診順序將受檢者隨機分為單次服用甘露醇組及分次服用甘露醇組。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05），見有1。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。

二、方法

受檢者在行腸鏡檢查前均被明確告知檢查前1 d為低纖維飲食。

1.單次服用甘露醇組

于檢查預約時間前4～6 h內先口服250 mL甘露醇（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字2H0230068），30 min后口服2 000 mL水。

2.分次服用甘露醇組

于檢查前1 d 20:00內先口服125 mL甘露醇，30 min后口服1 000 mL水；檢查當天于檢查預約時間前4～6 h內先口服125 mL甘露醇，30 min后口服1 000 mL水。

受檢者行結腸鏡檢查前填寫腸道準備記錄表，其中包括基本信息及服用甘露醇相關情況。結腸鏡檢查醫(yī)師不知道受檢者的分組狀況。結腸鏡檢查后，醫(yī)師根據(jù)波士頓腸道準備評分量表 （Boston Bowel Preparation Scale,BBPS）及渥太華腸道準備評分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS）評價腸道準備情況。

三、統(tǒng)計方法

本研究運用SPSS 19.0對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料采用x±s表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗方法分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 研究受檢者的人口統(tǒng)計學特點

表2 腸道準備評分比較

結 果

一、兩組受檢者一般資料比較

研究期間共有600名欲行結腸鏡檢查者，有21名受檢者被排除在外，原因為：10名中途放棄檢查，5名有消化道手術史，6名因不能配合未能完成結腸鏡檢查。其余579名受檢者被納入此次研究。兩組受檢者特征見表1，一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

二、兩組腸道準備評分比較

兩組腸道準備方案的評分情況見表2。當應用BBPS對腸道準備情況進行評分時，分次服用甘露醇組受檢者的總BBPS分數(shù)高于單次服用甘露醇組（P＜0.01），其中肝曲-脾曲及升結腸-盲腸段分數(shù)高于單次服用甘露醇組（P＜0.05），而直腸-降結腸段分數(shù)兩種方案無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。當應用OBPS對腸道準備情況進行評分時，分次服用甘露醇組的各段分數(shù)（右側結腸、橫結腸、左側結腸、液體含量）及總分均低于單次服用甘露醇方案組患者的分數(shù)（P＜0.05）。

三、不良反應比較

受檢者發(fā)生腸道清潔方案不良反應發(fā)生情況見表3。分次服用甘露醇組與單次服用甘露醇組相比較，惡心（9.2%vs.16.4%，P ＜ 0.05）及腹脹（15.2%vs.27.5%，P＜0.05）等副反應顯著減少。兩組患者對腸道準備藥物的其他不良反應發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異（P 均 ＞0.05）。

表3 不良反應發(fā)生情況的比較 [n（%）]

討 論

腸道準備的質量對于結腸鏡檢查能否成功具有至關重要的作用。在結腸鏡檢查腸道準備的質量方面，廣泛認為過程的安全性和成功源于高質量的腸道清潔，而不是操作方法[9-10]。腸道清潔度差可能會延長檢查時間，并增加息肉或早期結腸癌病變的誤診率[11]。目前臨床工作中常常應用的腸道清潔劑包含聚乙二醇、硫酸鎂、磷酸鈉、甘露醇、中藥等[7]?？紤]到甘露醇的低成本和有效性，其常常被用于腸鏡檢查術前的腸道清潔[5]。甘露醇為滲透性瀉劑，其藥理作用主要是高滲性導致腸管內液體吸收減少，使其內容物容積增大，進而致腸腔有一定程度的擴張，腸管蠕動隨之增快而促進腸道的內容物排空。有循證醫(yī)學研究結果表明，分次服用腸道清潔劑方案優(yōu)于結腸鏡檢查術前晚服用方案[6]。

本研究結果證實了分次服用甘露醇方案的腸道準備效果優(yōu)于單次服用甘露醇方案。分次服用甘露醇組患者的BBPS總分、肝曲-脾曲及升結腸-盲腸段分數(shù)均高于單次服用甘露醇組。當應用OBPS對腸道準備情況進行評分時，分次服用甘露醇組的各段分數(shù)評分及總分均低于單次服用甘露醇組。值得注意的是，無論類型、劑量和方案如何，只有在瀉劑服用后5 h內行結腸鏡檢查時，分期劑量方案的優(yōu)越性才能體現(xiàn)[6]。并且，推薦受檢者在檢查前1 d為低纖維飲食，可提高腸道清潔的程度[12-13]。隨著腸道準備方案的不斷優(yōu)化，各方案清潔質量之間的差異變得不那么明顯。某種方法的耐受性及成本是重要的，當選擇時應該予以考慮[14-17]。本研究發(fā)現(xiàn)分次服用甘露醇組與單次服用甘露醇組相比，惡心及腹脹的發(fā)生情況較少。另外，在藥品成本方面，甘露醇的價格在眾多腸道清潔劑中亦處于中低水平。

本研究的局限性主要在于研究對象涵蓋不全面，排除了嚴重的器官功能異?；颊呒把装Y性腸病患者，不能對上述人群的服用效果及耐受性進行評估，對于特殊患者還需進一步研究。本研究中的藥物即甘露醇不能應用于欲行腸鏡手術的情況，因其與腸道內菌群作用會產(chǎn)生氫氣和甲烷，若于檢查術中行電凝治療或電切治療有引起爆炸的風險。

綜上所述，分次服用甘露醇方案的腸道準備效果優(yōu)于單次服用甘露醇方案，受檢者腹脹及惡心發(fā)生率較低，安全性及耐受性好。

[1]Dik VK,Moons LM,Hüyük M,et al.Predicting inadequate bowel preparation for colonoscopy in participants receiving split-dose bowel preparation: development and validation of a prediction score[J].Gastrointest Endosc,2015,81(3):665-672.

[2]Johnson DA,Barkun AN,Cohen LB,et al.Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy:recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer[J].Gastroenterology,2014,147(4):903-924.

[3]ASGE Standards of Practice Committee.Bowel preparation before colonoscopy[J].Gastrointest Endosc,2015,81(4):781-794.

[4]Calderwood AH,Thompson KD,Schroy PC 3rd,et al.Good is better than excellent:bowel preparation quality and adenoma detection rates[J].Gastrointest Endosc,2015,81(3):691-699.

[5]Paulo GA,Martins FP,Macedo EP,et al.SAFETY OF MANNITOL USE IN BOWEL PREPARATION:a prospective assessment of intestinal methane(CH4)levels during colonoscopy after mannitol and sodium phosphate(NaP)bowel cleansing[J].Arq Gastroenterol,2016,53(3):196-202.

[6]Bucci C,Rotondano G,Hassan C,et al.Optimal bowel cleansing for colonoscopy:split the dose!A series of meta-analyses of controlled studies[J].Gastrointest Endosc,2014,80(4):566-576.

[7]中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（草案）[J].中華消化雜志,2013,33(9):593-595.

[8]Martel M,Barkun AN,Menard C,et al.Split-Dose Preparations Are Superior to Day-Before Bowel Cleansing Regimens:A Metaanalysis[J].Gastroenterology,2015,149(1):79-88.

[9]Dean ACB,Newell JP.Colonoscopy in the differential diagnosis of carcinoma from diverticulitis of the sigmoid colono[J].Br J Surg,1973,60:633-635.

[10]Unal S,Dogan UB,Ozturk Z,et al.A randomized prospective trial comparing 45 and 90-ml oral sodium phosphate with X-prep in the preparation of patients for colonoscopy[J].Acta Gastroenterol Belg,1998,61(3):281-284.

[11]Hillyer GC,Basch CH,et al.Shortened surveillance intervals following suboptimal bowel preparation for colonoscopy:results of a national survey[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(1):73-81.

[12]Hassan C,Bretthauer M,Kaminski MF,et al.European Society of Gastrointestinal Endoscopy.Bowel preparation for colonoscopy:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)guideline[J].Endoscopy,2013,45(2):142-150.

[13]Mathus-Vliegen E,Pellisé M,Heresbach D,et al.Consensus guidelines for the use of bowel preparation prior to colonic diagnostic procedures:colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy[J].Curr Med Res Opin,2013,29(8):931-945.

[14]Afridi SA,Barthel JS,King PD,et al.Prospective,randomized trial comparing a new sodium phosphate-bisacodyl regimen with conventional PEG-ES lavage for outpatient colonoscopy preparation[J].Gastrointest Endosc,1995,41(5):485-489.

[15]Barclay RL.Safety,efficacy and patient tolerance of a three-dose regimen of orally administered aqueous sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy[J]. Gastrointest Endosc,2004,60(4):527-533.

[16]Girard CM,Rugh KS,DiPalma JA,et al.Comparison of Golytely lavage with standard diet/cathartic preparation for double-contrastbarium enema[J].AJR Am J Roentgenol,1984,142(6):1147-1149.

[17]Wamer BA,Dipalma JA.Oral sodium phosphate catharsis:"first do not harm"[J].Am J Gastroenterol,1994,89(7):1118-1119.