王 威 夏 輝 李 兵 錢 凱 莊小端

丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝）是由丙型肝炎病毒（HCV）所引起的一種傳染病，主要侵犯肝臟。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國丙肝患者約有4 000萬人，感染率達(dá)到3.2%[1]。HCV感染宿主細(xì)胞后，除免疫殺傷作用會(huì)引起肝臟炎癥外，病毒本身的基因產(chǎn)物對肝細(xì)胞也有直接致病變作用[2]。而且，丙型肝炎病毒感染后極易造成慢性感染，部分患者可由肝炎演變?yōu)楦斡不踔磷罱K惡化為肝細(xì)胞癌[3]。所幸的是，丙型肝炎可以臨床治愈[4]。丙肝患者治療的目的為清除病毒，對絕大部分患者而言，若能獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologic response,SVR）則等同于臨床治愈。目前針對HCV 1基因型的患者：經(jīng)長效干擾素加利巴韋林48周注射，SVR僅為40%～54%；對HCV 2基因型的患者經(jīng)24周的干擾素聯(lián)合利巴韋林的治療后，SVR較HCV 1基因型高，為65%～82%[5]，其中對干擾素治療應(yīng)答不佳及不能進(jìn)行干擾素治療的患者則需要新的治療方案。因此，及時(shí)并規(guī)范的治療，對減輕肝臟損傷、緩解肝外癥狀及改善預(yù)后尤為重要。歐美已啟用新一代直接抗病毒藥（direct-acting antiviral agent, DAA）， 經(jīng) 12 周的DAA口服治療后，治愈率達(dá)到90%以上[6]。通過治療可以清除病毒、降低慢性化，阻止疾病進(jìn)展為肝硬化，降低肝硬化患者失代償、肝細(xì)胞癌變和死亡發(fā)生率。最近上市的索非布韋（sofosbuvir,SOF）和達(dá)卡他韋（daclatasvir,DCV）聯(lián)合使用實(shí)現(xiàn)了無干擾素方案，且在治療各基因型丙肝時(shí)的綜合SVR可達(dá)到95%，SVR24則更是高達(dá)99.5%[7]，并且患者在用藥過程中普遍不良反應(yīng)較小。Daclatasvir是由美國百時(shí)美-施貴寶公司研發(fā)的NS5A抑制劑，可通過抑制慢性HCV RNA復(fù)制和病毒組裝來治療丙型肝炎，并于2015年7月24日被FDA批準(zhǔn)與SOF合并用于慢性HCV基因型感染的治療[3]。SOF的代謝產(chǎn)物在腎功能不全或者腎功能衰竭患者的體內(nèi)有累積，嚴(yán)重腎功能損傷/透析患者必須要進(jìn)行醫(yī)療方案咨詢[8]，而DCV對任何程度腎受損患者無需劑量調(diào)整[9]。為了解SOF和DCV二者聯(lián)合使用對丙肝肝硬化患者與慢性丙肝患者中的效果及不良反應(yīng)，特開展本次調(diào)查。

對象與方法

一、研究對象

按嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)招募2015年8月1日至2016年7月31日在我院就診的丙肝患者，共有121例。

根據(jù)患者的病程及肝損傷情況，依照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的關(guān)于丙肝肝硬化及慢性丙肝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，將其分為丙肝肝硬化組和慢性丙肝組。分組情況如下：丙肝肝硬化組男性23人，女性19人，平均年齡（51.2± 12.9）歲，BMI為（26.0± 1.1）kg/m2，HCV RNA（26.7 ± 0.9）U/mL。 慢性丙肝組男性42人，女性37人，平均年齡（52.3±10.2）歲，BMI為（25.7 ± 1.4）kg/m2，HCV RNA（26.4 ± 0.8）U/mL。丙肝肝硬化組和慢性丙肝組之間基線情況無顯著性差異（P＞0.05）。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞18歲，性別不限；②確診為丙肝患者，經(jīng)病毒載量檢測，結(jié)果表明患者HCV RNA＞15 U/ml；③血紅蛋白 ＞100 g/L，血小板計(jì)數(shù) ＞50×109/L；④簽署知情同意書，承諾在研究期間保持良好的服藥依從性。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

具有下列任意一項(xiàng)者均予以排除：①具有高血壓（3級）、心臟病、代謝性疾病、免疫性疾病；②合并感染HAV、HBV、HEV、HIV者；③有酒精性脂肪肝及應(yīng)用肝毒性藥物者；④重度腎功能不全者（肌酐清除率 ＜ 30 mL/min）。

三、研究方法

1.抗病毒治療

丙肝肝硬化組和慢性丙肝組患者均予口服SOF （批號：405735； 規(guī)格：400 mg/片，28 片/盒；劑型：片劑；生產(chǎn)商：印度 Natco 公司）400 mg/次，1/d ＋DCV （批號：1900199； 規(guī)格：60 mg/片，28 片/盒；劑型：片劑；生產(chǎn)商：印度 Natco 公司）60 mg/次，1/d。療程為12周。

2.HCV RNA及生化檢測

對比兩組患者治療前后HCV RNA水平及相關(guān)肝功能指標(biāo)（包括 ALT、AST、ALB、TBIL）和腎功能（包括 BUN、CREA、UA、Cys-C）的變化，研究比較聯(lián)合治療方案對丙肝肝硬化患者和慢性丙肝患者的臨床效果。將HCV RNA水平＜25 IU/mL定義為患者具有病毒學(xué)應(yīng)答。所有患者采用同樣的采血方法，相關(guān)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)所用儀器及試劑在整個(gè)研究過程中保持一致。

3.Child-Pugh評分

比較丙肝肝硬化組患者治療前后的Child-Pugh評分變化情況，包括有無肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間共5項(xiàng)指標(biāo)[11]。

4.瞬時(shí)彈性成像

利用瞬時(shí)彈性掃描儀FibroScan502（法國E-chosens公司生產(chǎn)）進(jìn)行肝臟硬度及脾臟硬度檢測，檢測方法參照FibroScan用戶手冊。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料用%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、HCV治療效果

兩組患者均服用SOF＋DCV，各治療12周期，丙肝肝硬化組病毒學(xué)應(yīng)答率為64.29%（27/42），顯著低于慢性丙肝組的100%（79/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.207，P ＝ 0.000）。

二、兩組治療前后肝功能指標(biāo)的變化

采用抗病毒治療后兩組患者的 ALT、AST、TBIL等指標(biāo)均有顯著性下降趨勢，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者的ALB治療后有上升趨勢，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見表 1。

表1 兩組的肝功能指標(biāo)情況

表1 兩組的肝功能指標(biāo)情況

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三、瞬時(shí)彈性成像值的變化

治療后兩組瞬時(shí)彈性成像值均呈現(xiàn)不同程度的下降，治療前后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001），見表 2。

表2 兩組治療前后瞬時(shí)彈性成像值變化情況

表2 兩組治療前后瞬時(shí)彈性成像值變化情況

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四、丙肝肝硬化組Child-Pugh評分變化

丙肝肝硬化組Child-Pugh評分由治療前的平均11.2分降至治療后平均9.3分，治療前后的評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

五、腎功能損傷指標(biāo)的變化

兩組BUN、CREA、UA和Cys-C治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

六、不良反應(yīng)

有13.2%（16/121）的患者出現(xiàn)輕度至中度頭疼和疲乏，沒有患者因不良反應(yīng)而終止治療。個(gè)別患者（2/121）曾出現(xiàn)短暫無癥狀的脂肪酶升高。

表3 兩組腎功能指標(biāo)情況

表3 兩組腎功能指標(biāo)情況

注：BUN：尿素氮；CREA：肌酐；UA：尿酸；Cys-C：胱抑素 C

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討 論

SOF為HCV非結(jié)構(gòu)蛋白5B（NS5B）核苷類聚合酶抑制劑，它可與NS5B的正常底物競爭活性位點(diǎn)并插入到合成的核苷酸鏈中，從而中斷核苷酸鏈，使病毒無法大量復(fù)制增殖[12]。DCV是HCV非結(jié)構(gòu)蛋白5A（NS5A）抑制劑，可高度選擇性抑制HCV編碼的非結(jié)構(gòu)蛋白NS5A，IC50為9-50pM。其作用機(jī)制有兩方面：一是結(jié)合至NS5A的N-端，二是抑制病毒RNA復(fù)制和病毒組裝。研究表明DCV與NS5A蛋白結(jié)構(gòu)域Ⅰ的N-端相互作用，這可能導(dǎo)致結(jié)構(gòu)扭曲而干擾NS5A功能[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的肝功能指標(biāo)均有改善趨勢，ALT、AST、TBIL 水平下降，ALB 水平上升，可能與抗病毒治療導(dǎo)致病毒學(xué)應(yīng)答增加有關(guān)。HCV病毒載量下降后可減輕對肝細(xì)胞的損傷，減少肝細(xì)胞炎癥[14]。此外，也有研究表明抗HCV治療可以使丙肝肝炎患者發(fā)生免疫重建，減輕因免疫機(jī)制導(dǎo)致的肝損傷[15-16]。

兩組患者的瞬時(shí)彈性成像值在接受抗病毒治療后均有不同程度的下降 （P＜0.001），提示SOF和DCV二者聯(lián)合使用可以減輕丙肝患者的肝臟纖維化程度?？笻CV治療能夠提高肝炎肝硬化患者的生活質(zhì)量，有助于患者疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果提示，SOF和DCV二者聯(lián)合使用均可以顯著降低丙肝肝硬化患者和慢性丙肝患者的Child-Pugh評分分?jǐn)?shù)，臨床失代償可能得到逆轉(zhuǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究尚未發(fā)現(xiàn)SOF＋DCV聯(lián)合治療對于丙肝肝硬化患者和慢性丙肝患者造成嚴(yán)重腎功能損害，可能存在由于病例少產(chǎn)生的假陰性結(jié)果，期待多中心的大型研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

SOF＋DCV聯(lián)合治療對于丙肝肝硬化患者和慢性丙肝患者均有顯著療效，但慢性丙肝患者的病毒學(xué)應(yīng)答率要顯著高于丙肝肝硬化患者，抗HCV治療效果更好。這可能與丙肝肝硬化患者的HCV RNA基線水平較高有關(guān)[13]，丙肝肝硬化患者的基線和治療后Child-Pugh評分均高于慢性丙肝患者。隨著病毒載量的增加和肝臟實(shí)質(zhì)性損傷的加劇，患者的抗HCV治療效果及預(yù)后都會(huì)隨之下降。

[1]李泓町,王成寶,聶紅明,等.慢性病毒性丙型肝炎中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2010,20(4):253-254.

[2]裴榮娟.HCV感染過程中病毒與宿主細(xì)胞的相互作用-MAPK信號通路對病毒感染的影響[D].中國科學(xué)院大學(xué);中國科學(xué)院研究生院,2010.

[3]張曉,鐘武.丙型肝炎病毒NS5A抑制劑--達(dá)卡他韋[J].臨床藥物治療雜志,2016,14(2):80-83.

[4]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases[J].J Hepatol,2009,51(2):237-267.

[5]饒慧瑛,魏來.歐洲肝病學(xué)會(huì)2011年丙型肝炎診治指南介紹[J].中華肝臟病雜志,2011,19(5):391-394.

[6]Ayoub WS,Tran TT.Regimens for the Hepatitis C Treatment-Naive Patient[J].Clin Liver Dis,2015,19(4):619-627.

[7]Donaldson EF,Harrington PR,O′Rear JJ,et al.Clinical evidence and bioinformatics characterization of potential hepatitis C virus resistance pathways for sofosbuvir[J].Hepatology,2015,61(1):56-65.

[8]印度natco公司.Sovaldi(sofosbuvir)索菲布韋說明書[Z].2013.

[9]印度natco公司.Daklinza(達(dá)卡他韋[daclatasvir])片使用說明書[Z].2016.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(1):62-68.

[11]趙逵.MELD評分與Child-Pugh評分與肝功能分級[A].消化系病學(xué)術(shù)年會(huì)暨胰腺疾病專題講座[C],2006.

[12]Koff RS.Review article:the efficacy and safety of sofosbuvir,a novel,oral nucleotide NS5B polymerase inhibitor,in the treatment of chronic hepatitis C virus infection[J].Aliment Pharmacol Ther,2014,39(5):478-487.

[13]Rai D,Wang L,Jiang X,et al.The changing face of Hepatitis C:Recent Advances on HCV Inhibitors Targeting NS5A.[J].Curr Med Chem,2015,22(15):1860-1879.

[14]黃毛山,王秋英,方玉才,等.379例HCV感染者丙型肝炎病毒載量與抗HCV及肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2014,28(4):291-293.

[15]Spaan M,van Oord G,Kreefft K,et al.Immunological Analysis During Interferon-Free Therapy for Chronic Hepatitis C Virus Infection Reveals Modulation of the Natural Killer Cell Compartment[J].J Infect Dis,2016,213(2):216-223.

[16]Burchill M A,Goldenmason L,Windrotolo M,et al.Memory redifferentiation and reduced lymphocyte activation in chronic HCV-infected patients receiving direct-acting antivirals[J].J Viral Hepat,2015,22(12):983-991.