任麗梅 郭金忠

急性胰腺炎（AP）病情發(fā)展較快，炎癥因子擴(kuò)散，易造成組織及器官損傷，患者出現(xiàn)高熱、腹痛等臨床癥狀[1]。重癥急性胰腺炎（SAP）病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，病死率居高不下。SAP時(shí)胰腺等重要器官出現(xiàn)缺血性變化，主要為血流量下降導(dǎo)致的一系列病理生理改變[2]。以往研究顯示，AP治療主要采取阻斷胰酶分泌的方式[3]。近年來，微循環(huán)障礙對(duì)AP的影響受到醫(yī)學(xué)界的重視，由此推測(cè)，改善微循環(huán)障礙可能提高AP的治療效果。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示[4]，生長抑素（SS）可直接抑制胰腺外分泌，從而減少SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，前列腺素E1（PGE1）具有改善微循環(huán)，改善血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張血管，促進(jìn)細(xì)胞再生等作用；還可抑制活性氧、保護(hù)細(xì)胞膜。PGE1能明顯恢復(fù)SAP患者胰腺微循環(huán)，能有效維持臟器功能[6]。我們將68例SAP患者作為研究對(duì)象，以比較PGE1和SS治療急性胰腺炎的臨床效果和安全性。

資料和方法

一、臨床資料

將包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2014年5月至2015年5月收治的68例SAP患者納入本組研究，68例患者均具備完整臨床資料，根據(jù)臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。按照入院先后順序，68例患者分為觀察組 （34例）和對(duì)照組（34例）。其中，對(duì)照組男性22例，女性12例；年齡21～70歲，平均年齡（41.75±6.93）歲；病因：膽源性胰腺炎23例，酒精性胰腺炎 11例；起病時(shí)間 8～72 h，平均（42.08±5.24）h。 觀察組男性21例，女性13例；年齡23～69歲，平均年齡（41.44±6.57）歲；病因：膽源性胰腺炎22例，酒精性胰腺炎12例；起病時(shí)間7～70 h，平均（41.86±4.73）h。兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有比較意義。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急，中上腹持續(xù)疼痛伴惡心、嘔吐；②血淀粉酶及B超或CT檢查診斷為AP；③在明確診斷為AP基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟器衰竭和（或）胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，或Ranson評(píng)分≥3分，或APACHEⅡ評(píng)分≥8分，或Balthazar CT積分≥4分，診斷為SAP。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤70歲；③發(fā)病后72 h內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能使用SS或PGE1；妊娠期或哺乳期女性；合并腫瘤；SAP發(fā)病原因?yàn)槟懙拦Ｗ琛?/p>

本研究經(jīng)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者均對(duì)本次研究目的和檢查方法知情同意，主動(dòng)簽署知情同意書。

二、方法

兩組患者入院后給予相同處置，監(jiān)護(hù)生命體征、進(jìn)行胃腸減壓處理、給予營養(yǎng)支持和抗生素等治療。對(duì)照組患者在綜合治療基礎(chǔ)上給予生長抑素（SS）（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093270）6 mg＋生理鹽水48 mL，以2 mL/h的速度持續(xù)靜脈微量泵入，連續(xù)治療1周。觀察組患者在綜合治療基礎(chǔ)上給予PGE1（北京泰德制藥，2 mL:10 μg）20 μg+20 mL生理鹽水緩慢靜脈注射，1次/d，連續(xù)治療1周。

三、觀察指標(biāo)

1.臨床療效評(píng)價(jià)分為治愈、顯效、有效以及無效。治愈：各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定，臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)，經(jīng)B超或CT檢查確認(rèn)胰腺炎處于恢復(fù)階段；顯效：上述指標(biāo)均明顯改善；有效：上述指標(biāo)均有一定程度改善；無效：各指標(biāo)無改善，病情甚至加重。

2.動(dòng)態(tài)觀察兩組患者治療前后生化指標(biāo)和凝血指標(biāo)的用組間差異。生化指標(biāo)主要包括血清淀粉酶及乳酸脫氫酶（LDH）；凝血指標(biāo)主要包括凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

3.記錄兩組入住ICU時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間。

4、比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

四、統(tǒng)計(jì)處理

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為94.12%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），療效分布見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 [n（%）]

二、兩組治療前后生化指標(biāo)和凝血指標(biāo)的變化

治療后第14天，兩組血清淀粉酶及LDH均逐步下降，但與對(duì)照組比較，觀察組的下降趨勢(shì)更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后第 14天的 TT、APTT與明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表2。

三、兩組入住ICU時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間比較

觀察組入住ICU時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)和凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)和凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

注：#與治療前比較，P＜0.05

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表3 兩組患者ICU入住時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間對(duì)比

表3 兩組患者ICU入住時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間對(duì)比

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四、兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較

對(duì)照組出現(xiàn)惡心2例、食欲減退1例，頭暈1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%（4/34）；觀察組出現(xiàn)面色潮紅2例、發(fā)熱2例，食欲減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%（5/34），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組住院期間死亡6例，2例死于多器官功能衰竭，2例死于術(shù)后腹腔大出血，2例死于嚴(yán)重腹腔感染，病死率17.65%；觀察組在住院期間死亡2例，1例死于多器官功能衰竭，1例死于術(shù)后腹腔大出血，病死率5.88%，兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

AP病情發(fā)展較快，因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療具有極其重要價(jià)值意義。影響AP病因主要為胰蛋白酶分泌較多，促進(jìn)胰腺分泌，使其輸出障礙，影響胰腺生理功能[8]。早期AP治療主要采取靜滴生長抑素進(jìn)行治療，可有效抑制胰腺分泌，使相關(guān)指標(biāo)快速恢復(fù)正常，臨床治療效果顯著[9]。近年來隨著AP研究的逐漸深入，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙也是導(dǎo)致AP病因[10]。最近幾年前列腺素在治療AP方面得到醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，前列腺素不僅可以抑制胰酶分泌；還可以阻斷胰酶與其受體結(jié)合位點(diǎn)，抑制其發(fā)揮作用；同時(shí)前列腺素具有改善微循環(huán)，增加血流量作用，有助于控制AP病患病情發(fā)展。

SS屬于肽類激素，在胃腸道及多種內(nèi)分泌器均有表達(dá)，幫助體內(nèi)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，主要作用部位以消化道為主[11]。SS不僅可使胰酶分泌受到抑制，還可以使Oddi括約肌松弛，促進(jìn)胰液的順利排出，并抑制血小板激活因子，使毛細(xì)血管通透性降低，微循環(huán)得到改善，炎癥反應(yīng)得到抑制[12]。PGE1是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過多種途徑使胰腺微循環(huán)得到改善，使胰腺炎的損傷程度減輕；阻止胰腺的自身消化，保護(hù)胰腺細(xì)胞膜和細(xì)胞器的穩(wěn)定，阻止胰腺細(xì)胞受到胰酶消化的破壞[13]。PGE1的作用機(jī)制主要有這幾個(gè)方面：PGE1可以阻斷胰酶與受體結(jié)合，抑制其生物活性，有效控制組織損傷情況[14]；抑制胰酶分泌，可延緩病情發(fā)展，改善病患臨床癥狀；維持細(xì)胞穩(wěn)定性，抑制消化酶釋放，防止細(xì)胞被破壞[15]；抑制氧自由基，減輕其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞傷害；改善微循環(huán)功能，可抑制血小板產(chǎn)生及聚集，降低產(chǎn)生血栓機(jī)率[16]；增加血流量，有一定保護(hù)效果，并降低胰腺出血及壞死情況發(fā)生。紀(jì)柏等[16]采用PGE1代替常規(guī)方法治療急性胰腺炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PGE1可明顯加速緩解腹痛、腹脹，快速降低血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞百分比，還可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。瞿星光等[17]研究發(fā)現(xiàn)SS和PGE1聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善SAP患者預(yù)后，縮短ICU入住時(shí)間，降低28 d病死率，其可能作用機(jī)制是減輕急性期炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子過度釋放，提高機(jī)體免疫力，改善胰腺微循環(huán)，糾正高凝狀態(tài)，降低SAP患者并發(fā)多器官功能障礙的概率。PGE1藥物不良反應(yīng)輕，患者容易耐受。還有研究[18]將PGE1的脂微球載體用于治療SAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PGE1脂微球載體可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少中轉(zhuǎn)手術(shù)病例數(shù)。還有一些臨床調(diào)查結(jié)果顯示[19]，PGE1能有效提高病患循環(huán)血量，改善血液凝固情況；同時(shí)能夠降低SIRS階段病患組織損傷發(fā)生，能較好維持并保護(hù)臟器生理功能；傳統(tǒng)治療方式聯(lián)合PGE1能明顯提升AP治愈率，與本組研究結(jié)論基本相同。陳文炯等[20]將78例SAP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予吸氧、禁食、胃腸減壓等基礎(chǔ)治療，同時(shí)加用SS治療；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用PGE1治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組癥狀緩解時(shí)間、體征緩解時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；觀察組治療后3、5、7 d血淀粉酶下降更明顯，血鈣上升明顯。觀察組治愈率和臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。本組研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率和對(duì)照組比較明顯較高；觀察組治療后血清淀粉酶及LDH下降趨勢(shì)明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者在治療后第14天的TT、APTT明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者入住ICU時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和對(duì)照組比較明顯較短；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，產(chǎn)生這樣結(jié)果的原因可能是因?yàn)榍傲邢偎馗纳埔认傥⒀h(huán)、增加胰腺血流灌注，進(jìn)而使胰腺缺血得到改善的關(guān)系；腹痛腹脹癥狀得到明顯緩解，胰腺自身消化和炎癥介質(zhì)釋放的級(jí)聯(lián)反應(yīng)得到控制，因此各項(xiàng)生化指標(biāo)也可以迅速恢復(fù)到正常水平，飲食也能早期恢復(fù)正常，最終加快了身體康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用。而且不良反應(yīng)較低，安全性較好。

總之，PGE1能明顯改善SAP臨床癥狀、加強(qiáng)微循環(huán)血量、減少血栓形成、控制病情發(fā)展，縮短住院時(shí)間，患者恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低，提高AP治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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