趙 蓓 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

靜脈輸液是目前臨床治療疾病的常用手段之一，也是臨床用藥的重要途徑，它具有輸入藥物起效迅速，可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度等特點(diǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2004年全球共實(shí)施160億次注射，其中50億次注射給藥發(fā)生在中國。在我國80%的住院患者接受不同方式的輸液治療，85%護(hù)士將近3/4的工作時(shí)間都用于靜脈輸液操作[1]。我國住院患者靜脈輸注給藥方式高達(dá)70%[2]。為了規(guī)范臨床用藥，避免由于靜脈輸液造成的不良后果。2014年我國開始實(shí)施《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》，在具體實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)由于標(biāo)準(zhǔn)中未提及對靜脈輸液護(hù)理的具體操作指導(dǎo)，各地在護(hù)理操作上各有不同。再加上國內(nèi)的靜脈輸液治療數(shù)量多、護(hù)理團(tuán)隊(duì)隊(duì)伍龐大，這對統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理操作，降低并發(fā)癥發(fā)生帶來一定的困難。為此筆者及其合作者對某醫(yī)院外科病房、內(nèi)科病房、心臟科病房、化療科病房分別實(shí)施集束化護(hù)理，研究實(shí)施集束化護(hù)理對靜脈炎的預(yù)防與控制的效果，進(jìn)一步促進(jìn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》在臨床的落實(shí)，降低靜脈炎的發(fā)生率，并取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利取樣，選取2015年1月至6月天津市某三級甲等醫(yī)院489例靜脈輸液患者作為對照組，其中男263例，女226例；平均年齡（63.27±16.24）歲。為了避免倫理沖突，采取非同期對照研究。選取2015年7月至12月500例靜脈輸液患者作為觀察組，其中男254例，女246例；平均年齡（63.05±15.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究并簽署知情同意書，20歲及以上；②每日輸入液體量＜1500mL，滴速設(shè)定60滴/分左右；③穿刺部位選擇上肢靜脈，排除下肢和頭部靜脈；④由靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行穿刺，并對其統(tǒng)一進(jìn)行集束化護(hù)理培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原有靜脈損傷史或反復(fù)穿刺已造成靜脈損傷的患者；②伴有血液相關(guān)疾病或嚴(yán)重骨髓抑制的患者(研究表明易出血和發(fā)生靜脈炎)；③精神病患者；④拒絕合作者。兩組患者在年齡、性別、輸液方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nursing Society，INS）2011年靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷靜脈炎分級情況。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0級無臨床癥狀和體征；Ⅰ級輸液部位局部皮膚有紅斑、水腫，患者伴有或不伴有疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級輸液部位局部皮膚有紅斑、水腫，患者感覺疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級輸液部位局部皮膚有紅腫，患者有疼痛感，靜脈可觸及條索狀改變，無硬結(jié)；Ⅳ級患者輸液部位局部皮膚出現(xiàn)紅斑或水腫；患者疼痛感明顯；靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度大于2.5 cm，穿刺部位可伴有膿液流出。

1.2.2 對照組 對照組采用常規(guī)靜脈輸液護(hù)理方法，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行靜脈炎相關(guān)知識(shí)宣教并為患者實(shí)施靜脈穿刺。輸液期間每日觀察患者輸液部位情況，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎及時(shí)給予處理。

1.2.3 觀察組 成立靜脈炎干預(yù)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士等擔(dān)任小組成員。護(hù)士長對干預(yù)小組每周培訓(xùn)1次。培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、引起靜脈炎發(fā)生的影響因素、靜脈炎的預(yù)防與治療方法、各種靜脈給藥方式的操作要點(diǎn)、留置針封管方法等。干預(yù)小組根據(jù)對照組靜脈炎發(fā)生情況分析結(jié)果，結(jié)合2014年我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》制定出集束化護(hù)理策略的具體內(nèi)容。

1.2.3.1 根據(jù)患者年齡、性別、病情選擇上肢靜脈作為穿刺部位。避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)以及有疤痕、炎癥等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺。選擇合適的置管方法。對于靜脈條件差、病情嚴(yán)重的老年患者應(yīng)盡可能使用PICC深靜脈穿刺方法，評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。如因其他原因不能使用PICC深靜脈穿刺的患者可選用型號較小的留置針穿刺，以減少因活動(dòng)而導(dǎo)致的血管刺破藥液外滲引發(fā)靜脈炎。外周靜脈留置針應(yīng)72～96 h[4]更換1次。如導(dǎo)管留置期間，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等情況，責(zé)任護(hù)士評估是否需要重新穿刺，并及時(shí)應(yīng)用水膠體敷料覆蓋于穿刺點(diǎn)周圍，覆蓋面積為10 cm×10 cm，也可應(yīng)用喜療妥軟膏涂抹穿刺點(diǎn)周圍并做好交接班。

1.2.3.2 輸入刺激性藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解藥物性質(zhì)按照說明書要求嚴(yán)格配置給藥濃度。應(yīng)用靜脈留置針輸注應(yīng)有計(jì)劃地更換穿刺部位，保護(hù)血管；輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑等刺激性藥物時(shí)責(zé)任護(hù)士可根據(jù)藥液特點(diǎn)選擇精密輸液器進(jìn)行輸注[5]。藥物輸入前后應(yīng)靜脈滴注10～15 mL生理鹽水以確保導(dǎo)管在血管內(nèi)[6]，避免因?qū)Ч苊摮?，藥物外滲引發(fā)靜脈炎。根據(jù)藥物性質(zhì)適當(dāng)減低輸液速度，調(diào)節(jié)滴速40～60滴/分，以降低由于藥物濃度過高造成血管炎性反應(yīng)引發(fā)靜脈炎[7]。

1.2.3.3 沖管和封管應(yīng)使用10 mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管方法沖管。輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓脈沖式封管。封管時(shí)確保封管液充滿導(dǎo)管內(nèi)并保持正壓，防止血液回流造成導(dǎo)管堵塞。未使用的留置針應(yīng)每隔6～8 h封管1次以預(yù)防回血堵管。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損等情況應(yīng)立即更換。

1.2.3.4 責(zé)任護(hù)士將靜脈留置針的使用方法與注意事項(xiàng)告知患者及其家屬，并指導(dǎo)其觀察留置期間穿刺部位，提高患者及家屬對輸液工具和靜脈炎的認(rèn)知程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)或百分比描述患者基本資料；采用卡方檢驗(yàn)分析集束化護(hù)理對靜脈炎預(yù)防的應(yīng)用效果，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

集束化管理是一種科學(xué)化的管理模式，是將有利于患者的護(hù)理元素收集起來編制一套護(hù)理方案，將有效的護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施于臨床護(hù)理中[8]。它源于循證醫(yī)學(xué)包含多個(gè)措施，且每個(gè)干預(yù)措施都是得到臨床證實(shí)，能夠提高患者的臨床結(jié)局，并且將這些干預(yù)措施合并起來一起實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施效果更好[9]。綜上所述，集束化護(hù)理可明顯降低輸液患者靜脈炎的發(fā)生率，可廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。

表2 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

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