陳詩(shī)蕓

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

在輸液過(guò)程中由于各種原因會(huì)發(fā)生不同程度的液體外滲，輕者可造成患者穿刺點(diǎn)及周?chē)つw發(fā)麻，局部腫脹，引起疼痛或繼發(fā)感染，甚至可致皮下組織壞死，給患者帶來(lái)巨大的痛苦[1]。如何采取有效的解決方法，避免外滲及組織壞死發(fā)生是臨床護(hù)理的重要工作之一。循證護(hù)理是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，依靠科學(xué)系統(tǒng)的檢索結(jié)果與證據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員個(gè)人的技能與臨床經(jīng)驗(yàn)，再綜合考慮患者個(gè)體差異性，并將三者進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從而制訂出的科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理方案，以取得最佳效果的工作模式。循證護(hù)理是護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的現(xiàn)代護(hù)理新模式，具有低成本、可持續(xù)強(qiáng)、技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛使用于臨床護(hù)理問(wèn)題的解決。本文選擇2014年5月至2016年5月在我院門(mén)診靜脈輸液的1037例患者作為觀察對(duì)象，觀察循證護(hù)理對(duì)降低輸液外滲致組織壞死發(fā)生率的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1037例門(mén)診輸液患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組519例患者中男236例，女283例，年齡 41～61歲、平均 (51±3.24)歲，靜脈輸液平均時(shí)間為 (2.17±0.51)h；觀察組518例患者中男231例，女287例，年齡40～58歲、平均(49±2.96)歲，靜脈輸液平均時(shí)間為 (2.05±0.49)h。 兩組患者性別、年齡、靜脈輸液平均時(shí)間等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理措施，具體措施如下。

1.2.1 理論總結(jié)階段 由護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成護(hù)理循證小組，對(duì)患者實(shí)施全方位的評(píng)估，并分工合作尋找收集實(shí)際工作中的問(wèn)題。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，及時(shí)開(kāi)展問(wèn)題討論會(huì)；同時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)或相關(guān)的系統(tǒng)綜述檢索，以尋找來(lái)源于研究的實(shí)踐證據(jù)及理論支撐；通過(guò)查閱相應(yīng)文獻(xiàn)了解到來(lái)自患者方面，護(hù)士方面，藥物因素，輸液部位和材料選擇等方面的問(wèn)題可以導(dǎo)致輸液外滲。從這幾方面入手，使用文獻(xiàn)中被證實(shí)的有效的方法對(duì)患者和護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)和教育并積極的改正相關(guān)方法可以有效減少輸液外滲的發(fā)生。通過(guò)查閱文獻(xiàn)可以對(duì)已發(fā)生輸液外滲的患者進(jìn)行正確的護(hù)理方式，從而有效的減少已發(fā)生輸液外滲的患者發(fā)生組織壞死。另外結(jié)合每例患者具體情況，根據(jù)臨床證據(jù)作出符合患者需求的護(hù)理計(jì)劃；并通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查了解循證護(hù)理的實(shí)施效果。監(jiān)督實(shí)施過(guò)程如果發(fā)現(xiàn)效果不佳，及時(shí)調(diào)整方案。

1.2.2 具體實(shí)施方案階段 為患者選擇合適的穿刺靜脈，對(duì)靜脈暴露不明顯的情況，仔細(xì)選擇后可采用按摩、熱敷、拍打等方法，對(duì)肥胖患者可采取示指尖觸摸法；妥善固定穿刺針頭，穿刺前可剃去血管周?chē)鷿饷艿拿l(fā)、擦干消毒液，利于膠布粘貼；關(guān)注重點(diǎn)患者，和患者進(jìn)行良好的溝通，使其積極配合；輸注高危液體時(shí)，控制藥物滴速，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度；做好健康宣教，告知陪護(hù)人員輸液中可能遇到的情況，如有問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士反應(yīng)。通過(guò)有效溝通，使患者更好地理解和接受治療方案，減輕精神緊張；加強(qiáng)穿刺部位觀察，每30 min巡視1次；發(fā)現(xiàn)輸液處局部腫脹、皮膚蒼白、發(fā)紅、發(fā)紫、水皰等應(yīng)立即撥針。采用藥物軟膏外敷穿刺部位，局部按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，幫助患者松解衣物，抬高患肢，以加快滲漏液吸收。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià) 觀察患者靜脈輸液外滲發(fā)生率、輸液外滲患者組織壞死發(fā)生率及患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度情況。輸液外滲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：以《輸液治療護(hù)理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，0級(jí)：無(wú)明顯癥狀；Ⅰ級(jí)：皮膚組織發(fā)白、發(fā)涼，水腫范圍≤2.54 cm；Ⅱ級(jí)：水腫范圍的最大直徑在2.54-15.24 cm；Ⅲ級(jí)：皮膚發(fā)白且半透明狀，有中度疼痛，水腫范圍最大直徑≥15.24 cm；Ⅳ級(jí)：皮膚緊繃，有液體滲出，重度疼痛，水腫范圍最大直徑≥15.24 cm。組織壞死的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：局部皮膚灰暗、無(wú)光澤，內(nèi)有肉芽組織生長(zhǎng)，壞死后期有發(fā)黑情況。護(hù)理滿(mǎn)意度判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：以我院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)估患者和對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度（操作水平、患者告知、護(hù)患溝通、服務(wù)態(tài)度等），總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對(duì)護(hù)理工作越滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，觀察組患者輸液外滲發(fā)生率明顯減少，已發(fā)生輸液外滲的患者使用循證護(hù)理后發(fā)生組織壞死的發(fā)生率明顯減少（表1）。且患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（表2）。

表1 兩組患者發(fā)生輸液外滲及組織壞死的情況比較

表2 患者對(duì)靜脈輸液護(hù)理滿(mǎn)意情況比較（分，±s）

表2 患者對(duì)靜脈輸液護(hù)理滿(mǎn)意情況比較（分，±s）

組別 n 患者告知 服務(wù)態(tài)度 技能操作 護(hù)患溝通對(duì)照組 519 83±3.23 88±2.62 87±3.11 86±3.60觀察組 518 88±2.92 91±2.78 92±3.07 90±3.71 t 26.15 17.88 26.05 17.62 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

血管受到高風(fēng)險(xiǎn)藥物的化學(xué)刺激導(dǎo)致血液成分發(fā)生改變，引起炎癥介質(zhì)釋放；持續(xù)液體輸注使血漿膠體滲透壓降低和液體靜水壓增加；老年人血管硬化、管腔變小、血流緩慢，加重藥物局部刺激；重癥患者如肝性腦病，患者微循環(huán)受損、無(wú)法合作等因素均可導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷，使血管壁通透性增大，發(fā)生輸液外滲。若輸液制度不完善、操作不規(guī)范、穿刺部位選擇不佳以及責(zé)任意識(shí)不夠，亦會(huì)增加輸液外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成不必要的痛苦[4]。輸注高危藥物時(shí)，需控制藥物濃度和速度，可同時(shí)建立2條靜脈通道，從而避免藥物局部相互作用，或直接使用中央靜脈通道；輸液前，評(píng)估患者血管風(fēng)險(xiǎn)的情況，選擇合適的靜脈穿刺部位，建立靜脈使用計(jì)劃系統(tǒng)；指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢、注射部位紅腫、疼痛及時(shí)通知護(hù)士；這樣不僅可以減少輸液外滲的發(fā)生，而且能夠?qū)⒁呀?jīng)發(fā)生輸液外滲患者受到的損傷降至最小。故將循證護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防輸液外滲具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，觀察組輸液期間輸液外滲發(fā)生率明顯降低，且在已發(fā)生輸液外滲患者中組織壞死的發(fā)生明顯減少，兩者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的整體滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；循證護(hù)理使護(hù)理人員能夠在具體的護(hù)理過(guò)程中將科研結(jié)論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)地結(jié)合在一起，積極獲取證據(jù)，更好地開(kāi)展護(hù)理工作，有效利用了各種有價(jià)值的研究結(jié)果，且能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況積極提出問(wèn)題，并對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。研究表明[5]，開(kāi)展循證護(hù)理活動(dòng)，其目的是通過(guò)客觀的循證證據(jù)解決臨床護(hù)理問(wèn)題，激發(fā)參與人的熱情，促進(jìn)態(tài)度的改變，有助于提高工作的質(zhì)量。循證護(hù)理可以使醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作保持積極性。提高他們對(duì)工作的興趣，減少工作倦怠。這種護(hù)理方法在提高患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意的同時(shí)，也會(huì)提高護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，并促使它們不斷學(xué)習(xí)，完善自我，更好的緩和了護(hù)患關(guān)系。形成一種良性循環(huán)。因此，使用循證護(hù)理既提高了工作質(zhì)量，同時(shí)也調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，并幫助建立一個(gè)學(xué)習(xí)型組織，促進(jìn)個(gè)人發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)，營(yíng)造公平，公正的工作環(huán)境，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院護(hù)理工作的發(fā)展與進(jìn)步、維持良好的護(hù)患關(guān)系具有十分積極的作用，值得大力推廣應(yīng)用。

〔1〕劉麗麗，王維寧.循證護(hù)理實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)工具研究進(jìn)展[J].天津護(hù)理，2015，23(1)：78-79.

〔2〕呂潔文.循證護(hù)理在預(yù)防老年患者靜脈輸液脂肪乳外滲中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34(10)：1427-1428.

〔3〕許賀.兒童靜脈輸液血管外滲性損傷的原因和預(yù)防性護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(10)：271-271.

〔4〕王鴻，李艷麗.循證護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑在糖尿病健康教育中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理，2014，22(1)：55-56.

〔5〕孫蘭珍，李曉琴，杜佩玉.品管圈管理用于預(yù)防高危藥品靜脈輸液外滲的效果分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23(16)：92-93.