張尚明 劉海兵 王守森

一、前言

雙側(cè)額葉腦挫裂傷在臨床上較為多見，多為后枕部著力的減速性對(duì)沖導(dǎo)致，額葉腦組織迅速移位、摩擦而產(chǎn)生廣泛性損傷，常繼發(fā)額葉血腫和大面積腦水腫，使迅速升高的前額壓力向后正中傳遞，造成間腦及腦干相繼受壓，發(fā)生中央型腦疝，且發(fā)生率高達(dá)72.7%。然而，該類患者早期臨床癥狀（意識(shí)水平、GCS評(píng)分、定位體征、瞳孔直徑及對(duì)光反射等）多不嚴(yán)重，除部分患者表現(xiàn)有精神癥狀外，多無其他定位體征。隨著遲發(fā)性血腫和腦水腫進(jìn)一步發(fā)展，易突發(fā)病情惡化，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙瞳孔散大，呼吸節(jié)律改變，甚至呼吸驟停而死亡。其與小腦幕切跡疝的臨床演變截然不同，具有極強(qiáng)的隱匿性。因此，縝密的病情評(píng)估后采用正確方式的治療，對(duì)控制病情、提高患者生存質(zhì)量有著極其重要的臨床意義。

評(píng)估病情的核心為預(yù)估繼發(fā)性顱內(nèi)高壓危象，病程初期神經(jīng)系統(tǒng)定位征多不明確，隨著病程進(jìn)展，尿失禁、明顯的煩躁或淡漠、意識(shí)水平下降、瞳孔縮小則成為顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）急劇增高的危險(xiǎn)信號(hào)。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以對(duì)比影像制定進(jìn)一步方案；無上述癥狀出現(xiàn)時(shí)，定期復(fù)查頭顱CT極為重要，推薦傷后3 d內(nèi)每8～12 h復(fù)查，4～7 d后每日復(fù)查。對(duì)于CT顯示挫裂傷灶進(jìn)展、腦水腫廣泛、雙側(cè)側(cè)腦室受壓以及第三腦室、環(huán)池、基底池受壓消失的患者應(yīng)給予足夠重視。隨著技術(shù)的發(fā)展，有必要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)ICP以指導(dǎo)臨床治療方案。目前國內(nèi)外對(duì)該類型的手術(shù)干預(yù)指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)該類患者早期識(shí)別并積極手術(shù)，及早清除挫傷組織并適時(shí)去骨瓣減壓可有效降低致死致殘率，任何延誤降低腦組織壓力的治療都將使致死致殘率增加。

確定手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)術(shù)前頭顱CT明確損傷類型及手術(shù)預(yù)期，選擇不同的手術(shù)方式進(jìn)行個(gè)體化治療。臨床常用術(shù)式分為單側(cè)額顳瓣和雙側(cè)冠狀瓣開顱，應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重。對(duì)于雙額葉彌漫性挫傷或腦腫脹者，應(yīng)選擇雙側(cè)額骨骨瓣以利于充分減壓；合并顳葉挫裂傷、多發(fā)顱內(nèi)損傷者應(yīng)單側(cè)額顳瓣開顱，適時(shí)行去骨瓣減壓；對(duì)于單側(cè)額葉挫裂傷較重者，可根據(jù)對(duì)側(cè)挫裂傷情況選擇單側(cè)或雙側(cè)冠狀瓣。近年來，隨著顯微鏡和內(nèi)鏡輔助技術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者采用了單側(cè)額顳瓣大腦鐮切開清除對(duì)側(cè)額葉挫裂傷的方式，可有效清除挫裂傷組織并充分減壓，同時(shí)減少了術(shù)中副損傷、手術(shù)時(shí)間、出血量以及顱骨缺損面積等，治療效果理想，但對(duì)于對(duì)側(cè)挫傷廣泛、遠(yuǎn)離中線的挫裂傷的情況，則增加了手術(shù)難度。

二、手術(shù)指征

動(dòng)態(tài)頭顱CT監(jiān)測(cè)：?jiǎn)蝹?cè)額葉挫裂傷并血腫量≥30 mL，雙側(cè)額葉血腫≥20 mL，合并其他病變（如顳葉挫裂傷、硬膜下/外血腫≥30 mL）；動(dòng)態(tài)CT見病灶連同周圍水腫擴(kuò)大＞5 cm；側(cè)腦室額角明顯受壓，夾角≥120°，鞍上池、環(huán)池明顯縮小或消失，彌漫性腦腫脹；尤其是腦組織飽滿的青壯年。臨床監(jiān)測(cè)：經(jīng)規(guī)范化降ICP治療后，意識(shí)障礙仍呈進(jìn)行性加重；GCS評(píng)分≤8分或短時(shí)間內(nèi)下降≥3分；GCS評(píng)分＞8分者煩躁不安，或經(jīng)有效治療癥狀不改善，或出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變、心率增快伴血壓增高等庫欣反應(yīng)，或雙瞳孔逐漸縮小并對(duì)光反射遲鈍，或出現(xiàn)尿失禁、雙側(cè)病理征陽性等表現(xiàn)。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)：經(jīng)治療后，ICP無法有效控制在25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

三、術(shù)式選擇

1.冠狀切口雙側(cè)骨瓣有或無骨橋：（1）雙額葉損傷均較重，病灶遠(yuǎn)離中線，后緣近或超過胼胝體膝部冠狀層面；（2）彌漫性腦腫脹、術(shù)中可能出現(xiàn)惡性顱高壓；（3）術(shù)前已出現(xiàn)腦疝癥狀。

2.跨中線切口單側(cè)額瓣或改良翼點(diǎn)額顳瓣：（1）單側(cè)額葉損傷，對(duì)側(cè)無需清除；（2）一側(cè)額葉損傷較重，對(duì)側(cè)病灶靠近中線且不超過胼胝體膝部冠狀層面的非對(duì)稱性損傷，術(shù)中切開大腦鐮以清除對(duì)側(cè)。

3.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣：（1）合并一側(cè)顳葉廣泛挫裂傷或血腫，對(duì)側(cè)輕中度損傷靠近中線，術(shù)中切開大腦鐮清除對(duì)側(cè)病灶；（2）合并單側(cè)或雙側(cè)硬膜下、外血腫；（3）彌漫性腦腫脹嚴(yán)重，預(yù)計(jì)出現(xiàn)惡性腦膨出者，雙側(cè)大骨瓣。

四、手術(shù)要求

快速開顱降低挫裂傷灶對(duì)正常腦組織及腦神經(jīng)的壓迫，徹底清除額葉挫裂傷灶，仔細(xì)耐心止血，辨識(shí)解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范微創(chuàng)理念，避免人為損傷大腦前動(dòng)脈及分支、重要引流靜脈及嗅神經(jīng)，根據(jù)顱內(nèi)減壓情況決定骨瓣去留，嚴(yán)密封閉額竇，減少臨床并發(fā)癥。

五、經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)額葉挫裂傷清除手術(shù)步驟

1.體位及切口：患者取仰臥位，全麻，頭部抬高約15°，設(shè)計(jì)切口從關(guān)鍵孔平面發(fā)跡內(nèi)向上、前，沿冠狀縫前部走形，至前額跨中線發(fā)跡內(nèi)對(duì)側(cè)1～2 cm。

2.開顱：分段切開帽狀腱膜，使用剝離子剝離骨膜及顳淺筋膜淺層，必要時(shí)分離額部骨膜及顳淺筋膜以備額竇封閉或顱底骨折修補(bǔ)，顳肌不切開，形成皮瓣用彈簧鉤拉起止血及固定；在前矢狀線后方和顳上線后方各鉆孔一枚，銑刀銑開一方形骨瓣，前下方達(dá)額底眶上，外側(cè)至關(guān)鍵孔；檢查額竇是否開放，若開放使用“三明治法”封閉額竇，封閉后在打開硬腦膜之前使用雙氧水沖洗術(shù)野。

3.打開硬腦膜：“X”型或“U”型剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，下界達(dá)額底部，切口距離骨緣0.5 cm，便于縫合；打開時(shí)應(yīng)漸進(jìn)性梯度減壓，翻起硬腦膜時(shí)保護(hù)近矢狀竇的皮層引流靜脈。

4.清除同側(cè)挫裂傷灶：在顯微鏡下首先由額葉外側(cè)的挫傷腦組織入手，清除后ICP可適度降低，調(diào)整顯微鏡角度逐步向內(nèi)側(cè)清除糜爛組織和血腫，直到見到雞冠和大腦鐮。清除挫裂傷灶時(shí)應(yīng)盡可能避免損傷正常腦組織，可清除至稀軟組織帶即腦水腫帶；清除至向額葉內(nèi)后方時(shí)需小心辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，以免損傷胼胝體膝部和大腦前動(dòng)脈轉(zhuǎn)折；多數(shù)重型挫裂傷患者嗅神經(jīng)常有不同程度損傷，清除至雞冠后外側(cè)時(shí)應(yīng)保護(hù)嗅神經(jīng)池，不予電凝此處出血，可使用明膠海綿、止血材料等壓迫止血。

5.大腦鐮“開窗”清除對(duì)側(cè)病灶：沿胼胝體前部、大腦鐮下緣縱向切開大腦鐮，至矢狀竇下緣，注意避免損傷矢狀竇，再沿上矢狀竇下緣弧形剪開至雞冠附著點(diǎn)，在大腦鐮形成半徑約2.5 cm的“扇形窗口”。然后經(jīng)此窗口，由內(nèi)向外清除對(duì)側(cè)額葉內(nèi)側(cè)部、底部的挫傷灶，對(duì)側(cè)傷灶偏后外側(cè)部分在顯微鏡效果不理想時(shí)，結(jié)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行操作、止血。病灶清除結(jié)束后，提升血壓至正常水平，并恢復(fù)自主呼吸或提高二氧化碳分壓至33～36mmHg，觀察10min，無活動(dòng)性出血。

6.去骨瓣減壓：經(jīng)內(nèi)減壓后若腦組織持續(xù)腫脹，或血運(yùn)恢復(fù)較差、腦搏動(dòng)微弱，或合并顱內(nèi)多發(fā)傷者應(yīng)去骨瓣。

7.逐層關(guān)顱：清點(diǎn)物品完整后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，確需去骨瓣減壓時(shí)應(yīng)使用顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合，以減少術(shù)后皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥；合并額竇開放、顱底骨折者，顳肌筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)或翻轉(zhuǎn)骨膜覆蓋，骨窗周邊懸吊硬腦膜，硬膜外或皮下放置引流管，逐層縫合帽狀腱膜及皮膚。

六、術(shù)中注意事項(xiàng)

1.根據(jù)術(shù)前影像及臨床癥狀備骨膜及顳淺筋膜，以修補(bǔ)顱底；顱骨鉆孔位置盡量靠近中線，但應(yīng)預(yù)防矢狀竇損傷；暴露骨窗時(shí)下方盡可能低至顱底水平，并兼顧前內(nèi)側(cè)的額竇，銑刀跨過前內(nèi)側(cè)時(shí)需根據(jù)術(shù)前CT有意識(shí)的弧形跨過，以免術(shù)后皮膚凹陷或開放額竇；額竇較大已開放后，應(yīng)在硬腦膜剪開前確切封閉，并使用雙氧水清潔術(shù)野及已使用器械，減少術(shù)后感染及腦脊液漏。

2.腦組織張力較高，可暫不予懸吊周邊硬腦膜，尤其是靠近矢狀竇一側(cè)，可減壓后再懸吊，以免損傷皮層靜脈，致術(shù)后持續(xù)腦水腫；術(shù)中腦腫脹較為嚴(yán)重，應(yīng)階梯性減壓，即先在剪開硬腦膜前使用甘露醇、速尿，降低二氧化碳分壓等措施降低ICP，再部分剪開硬腦膜并通過窗口清除少量血腫，待ICP有效下降后再全部剪開硬腦膜暴露病灶，以減少急性腦膨出、繼發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血的概率。

3.病灶出血點(diǎn)往往集中在軟腦膜血管上，采用軟腦膜下清除挫裂傷及血腫，可使出血點(diǎn)清晰暴露，利于止血；嗅神經(jīng)、側(cè)裂靜脈、大腦前動(dòng)脈、視神經(jīng)等常與挫傷組織混雜，這些重要結(jié)構(gòu)位于軟腦膜外，因此軟腦膜下清除可有效減少醫(yī)源性損傷；向內(nèi)后方清除時(shí)需特別小心胼胝體膝部，可借助沖水、棉片、明膠海綿壓迫等止血；挫裂傷灶切面的出血常為彌漫性滲血，即非搏動(dòng)性出血，可暫時(shí)用明膠海綿及棉片壓迫，轉(zhuǎn)而清除其他位置挫裂傷，最后再檢查該處滲血，此時(shí)出血常已停止，可節(jié)省出血量及手術(shù)時(shí)間。

4.清除挫裂傷灶內(nèi)減壓后，腦組織張力仍高、搏動(dòng)性差，應(yīng)去除骨瓣；若腦腫脹加重，條件許可時(shí)行術(shù)中CT檢查以明確是否合并其他部位遲發(fā)型出血或血管受壓致大面積腦梗死，可再行其他部位手術(shù)或擴(kuò)大切口行額顳頂大骨瓣減壓。

七、術(shù)后管理

術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，使用甘露醇、激素或人血白蛋白等藥物減輕創(chuàng)傷性腦水腫，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥。對(duì)于額后區(qū)、頂葉有繼發(fā)損傷者術(shù)后癲癇的概率明顯升高，應(yīng)給予抗癲癇藥物，尤其是出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)者，可丙戊酸鈉靜脈給藥。雙額葉挫裂傷較重者，術(shù)后出現(xiàn)語言障礙、精神智能障礙的概率較高，此類患者術(shù)后應(yīng)盡早行康復(fù)訓(xùn)練及高壓氧治療，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。

八、病例資料

患者女性，43歲，因 “外傷后意識(shí)不清4 h”入院。入院查體：神志淺昏迷，GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力無法配合，肌張力正常。雙側(cè)病理征陰性，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。頭顱CT提示雙側(cè)額葉多發(fā)挫裂傷；雙側(cè)腦室前角受壓消失，環(huán)池、基底池變窄（圖1）。綜合考慮以上因素，患者中心性腦疝發(fā)生率極高，左側(cè)血腫近大腦鐮，量中等，可行經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)額葉挫裂傷清除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中腦組織塌陷良好，予以復(fù)原骨瓣（圖2）。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)醒，經(jīng)降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練等治療（圖3），于術(shù)后2周步行出院。

圖1 雙側(cè)額葉多發(fā)挫裂傷患者術(shù)前CT影像資料

圖2 雙側(cè)額葉多發(fā)挫裂傷患者術(shù)中影像資料

圖3 雙側(cè)額葉多發(fā)挫裂傷患者術(shù)后復(fù)查影像資料