鄭全樂(lè) 李春虎 周順義 張家瑞 張同樂(lè)

重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI）是一種外傷性疾病，指頭部受暴力直接或間接作用，導(dǎo)致顱腦組織損傷，且傷后昏迷超過(guò)6 h或再次昏迷[1]。sTBI晚期可并發(fā)腦疝雙瞳孔散大，危及患者生命[2]。臨床常采取開(kāi)顱減壓術(shù)治療sTBI晚期腦疝雙瞳孔散大，但傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)存在易感染問(wèn)題，已逐漸被標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)替代。本研究以愛(ài)德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年7月至2017年7月收治的sTBI致晚期腦疝雙瞳孔散大的70例患者為研究對(duì)象，探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)sTBI致腦疝雙瞳孔散大的治療臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中男性21（60.00%）例，女性 14（40.00%）例；年齡 34～65 歲，平均（45.56±14.26）歲。對(duì)照組中男性 20（57.14%）例，女性 15（42.86%）例；年齡 35～64 歲，平均（43.17±15.78）歲。2組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GCS 評(píng)分＜8 分；（2）伴晚期腦疝雙瞳孔散大；（3）患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他臟器損傷、失血性休克；（2）合并惡性腫瘤、心血管疾??；（3）患有凝血功能障礙。

二、方法

觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，全身麻醉后行氣管插管。在顴弓上耳屏前（約1 cm處）取切口，并經(jīng)耳廓上方向頂骨正中線、前額發(fā)際線延伸。頂部骨瓣開(kāi)正中線矢狀竇（約2～3 cm），顱骨上鉆孔5～6個(gè)，游離骨瓣并向顳側(cè)翻，骨窗前、后、上、下分別至額極、乳突前房、矢狀竇、平顴弓，顯露顳窩及蝶骨平臺(tái)，取大骨瓣（約12 cm×10 cm）。清除腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。而后減張縫合硬腦膜，常規(guī)于硬膜下放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，根據(jù)患者實(shí)際情況拔出引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，給予腦細(xì)胞活化劑，保持呼吸通暢。

對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療：體位、麻醉方式同觀察組。在顳頂或額頂處切一馬蹄形切口，骨窗直徑為6～8 cm，徹底清除血腫，將梗死的局部腦組織切除，行內(nèi)外減壓術(shù)。術(shù)后處理同觀察組。

三、觀察指標(biāo)

（1）采取GCS評(píng)分評(píng)估2組術(shù)后1個(gè)月的近期療效[3]：5分，良好，能正常生活，有輕度缺陷；4分，輕殘，可獨(dú)立生活，能于保護(hù)下工作；3分，重殘，生活不能自理；2分，植物生存，與外界環(huán)境無(wú)反應(yīng)與互動(dòng)；1分，死亡。（2）記錄2組術(shù)后并發(fā)癥（包括急性膨出、遲發(fā)性血腫、切口腦脊漏液、切口疝等）發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；性別、療效、并發(fā)癥以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；療效采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組近期療效比較

觀察組恢復(fù)良好率（31.43%）明顯高于對(duì)照組（8.57%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；重殘率（11.43%）明顯低于對(duì)照組（34.29%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組的輕殘、植物生存、死亡占比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 2組預(yù)后情況比較[例（%）]

二、2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率 （34.29%）低于對(duì)照組（77.14%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

討 論

sTBI患者腦部多處血管運(yùn)動(dòng)中樞損傷，自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量及血容量迅速增加的同時(shí)，靜脈竇及回流靜脈受壓導(dǎo)致回流受阻，造成顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)急劇升高[4-6]。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而引起的頭疼、惡心、嘔吐、癲癇、感覺(jué)障礙等一系列臨床綜合征稱(chēng)為腦疝，其中雙瞳孔散大表示患者處于瀕危階段，有研究顯示顱腦損傷至瞳孔散大時(shí)間間隔越短、雙瞳孔散大時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)說(shuō)明原發(fā)傷勢(shì)越嚴(yán)重[7-10]。未出現(xiàn)腦疝的患者可用非手術(shù)手段治療，但對(duì)于腦疝患者，未及時(shí)開(kāi)顱去骨瓣減壓導(dǎo)致的腦血流高灌注、術(shù)中腦膨出、術(shù)后中樞性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因。

sTBI致腦疝雙瞳孔散大的臨床傳統(tǒng)治療方法是常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，可有效清除腦挫裂傷灶及血腫，但由于手術(shù)未完全暴露病變區(qū)，僅能局部減壓，治療效果欠佳，還存在易感染、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，且患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)慢，目前逐漸被標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)取代[11-18]。本研究中對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，重殘率較對(duì)照組下降，且術(shù)后并發(fā)癥率更低；說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療sTBI晚期腦疝雙瞳孔散大效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)。原因可能為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)采取T形切口可完全暴露病灶，利于醫(yī)生獲得良好手術(shù)視野，操作時(shí)可在不損傷周?chē)M織的情況下對(duì)顱腦進(jìn)行充分減壓；同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)還能幫助腦組織獲得足夠代償空間，緩解顱內(nèi)壓升高和再灌注帶來(lái)的損傷，繼而減少并發(fā)癥。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)應(yīng)用于sTBI致晚期腦疝雙瞳孔散大可獲得顯著效果，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1] 石舒翔,韋燕,馮魯乾.去骨瓣減壓術(shù)用于重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大老年患者的可行性分析[J].中國(guó)地方病防治雜志,2016,31(10):1191.

[2] 蔡可勝.雙側(cè)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷腦疝患者46例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2015,14(3):274-276.

[3] 王紅權(quán),黃書(shū)嵐.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)重型創(chuàng)傷性顱腦損傷所致顱內(nèi)血腫的臨床療效研究[J].臨床外科雜志,2015,23(6):420-422.

[4] 陳偉,王冰.雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣術(shù)對(duì)重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大的療效影響[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(9):949-951.

[5] 莫士田,黃志寧,陸武華,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷合并腦疝57例臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2015,32(3):444-446.

[6] 邵遠(yuǎn)勝,燕小勇,陳海峰.比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(s1):62-63.

[7] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-40.

[8] 李躍群,宋國(guó)紅,劉尚偉,等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷重型顱腦損傷患者腦死亡的應(yīng)用分析[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2016,25(5):442-445.

[9] 許暉,趙冬,董江濤,等.手術(shù)治療老年重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,16(18):5099-5101.

[10] 梁建軍.體溫控制對(duì)重型顱腦損傷患者血清中S-100B蛋白、LDH表達(dá)及預(yù)后的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016,20(5):755-757.

[11] 占國(guó)勇,蔣采,蔣慶松,等.香蒲醒神湯聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷后意識(shí)障礙的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(22):2039-2041,2045.

[12] 孫敬偉,趙振林,黃富,等.影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的臨床因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(3):279-283.

[13] 王旭,肖剛,劉巍,等.空運(yùn)醫(yī)療后送重型顱腦損傷1例救治體會(huì)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2017,29(3):270-271.

[14] 黃齊兵,張?jiān)?蘇雨行,等.重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與預(yù)后的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(23):1788-1790.

[15] Sharma N,Tomar TS,Mathew AP,et al.Aggressive angiomyxoma of inguinoscrotal region mimicking inguinal hernia:a case report[J].Indian J Surg,2017,79(6):571-573.

[16] Berg MR,Macallister RP,Martin LD.Nonreducible inguinal hernia containing the uterus and bilateral adnexa in a rhesus macaque(macaca mulatta)[J].Comp Med,2017,67(6):537-540.

[17] Zhaorigetu S,Bair H,Lu J,et al.Perturbations in endothelial dysfunction-associated pathways in the nitrofen-induced congenital diaphragmatic hernia model[J].J Vasc Res,2017,55(1):26-34.

[18] Hirako S,Tsuda H,Ito F,et al.Role of catalytic iron and oxidative stress in nitrofen-induced congenital diaphragmatic hernia and its amelioration by Saireito(TJ-114)[J].J Clin Biochem Nutr,2017,61(3):176-182.