王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 臧家蒙 張少虎 王東起

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，除急性大面積腦梗死導(dǎo)致重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI）外，車(chē)禍引起顱腦損傷致死、致殘的患者也逐年增加，sTBI成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的主要疾病，難治性顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥也是臨床治療的難點(diǎn)，嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損害為家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)已成為臨床醫(yī)生治療sTBI的常用方式，能夠有效降低患者顱內(nèi)壓、死亡率及致殘率，但是去骨瓣術(shù)后造成的巨大顱骨缺損使顱骨生理完整性被破壞，導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡、改變腦血流及腦脊液動(dòng)力學(xué)，引起腦積水、腦室擴(kuò)大等較多臨床癥狀，患者預(yù)后不良[2-3]。此外，隨著現(xiàn)代人對(duì)生活質(zhì)量及審美要求的增高，及時(shí)修補(bǔ)顱骨缺損對(duì)于改善患者預(yù)后及保持美觀至關(guān)重要。有報(bào)道顯示術(shù)后行顱骨缺損修補(bǔ)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后情況[4]。本研究收集并隨訪(fǎng)青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的94例患者，探討在基層醫(yī)院中對(duì)sTBI標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后患者不同時(shí)期行顱骨修補(bǔ)的療效及并發(fā)癥的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究收集并隨訪(fǎng)西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年1月至2017年6月收治的sTBI患者94例。sTBI患者的手術(shù)主要參考劉佰運(yùn)等[5]關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)的步驟，男性68例，女性26例；年齡 18～70 歲，平均（43.0±15.6）歲，骨窗面積≥12 cm×10 cm[5-7]。將患者分為2組：早期組（53例）和晚期組（41例）。早期組在去骨瓣術(shù)后1～3個(gè)月行顱骨缺損修補(bǔ)成形術(shù)；晚期組在去骨瓣術(shù)后（3～6個(gè)月）行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。2組性別、年齡、術(shù)前病情情況等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前顱骨窗塌陷滿(mǎn)意，頭皮愈合良好，無(wú)腦積水、硬膜下積液、感染及腦室擴(kuò)張等情況，患者術(shù)前有頭痛、頭暈、失語(yǔ)、偏癱等相關(guān)臨床表現(xiàn)。

二、方法

手術(shù)方法參照標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)方法，均在氣管插管后全麻下進(jìn)行。經(jīng)原手術(shù)區(qū)切開(kāi)皮膚，若患者皮膚瘢痕攣縮，皮膚張力增高，需術(shù)前先行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，以防止術(shù)后的修補(bǔ)材料外露。沿顳部骨窗緣小心分離顳肌，皮下至帽狀腱膜下層，自帽狀腱膜下間隙于顳肌外游離皮瓣，明確顳肌和硬膜之間的界限，剝離顳肌、暴露四周骨窗緣。注意保護(hù)假性腦膜完整，完全顯露骨窗，剝離骨膜，徹底止血。2組修補(bǔ)材料均用進(jìn)口鈦網(wǎng)，選擇合適的螺釘固定點(diǎn)，硬膜縫合多點(diǎn)懸吊鈦網(wǎng)上，將顳肌縫合覆蓋鈦網(wǎng)上以防止顳肌萎縮；過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面至無(wú)明顯滲血，再用生理鹽水反復(fù)沖洗。手術(shù)開(kāi)始前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予常規(guī)止血，使用抗生素2 d，放置頭皮下引流管48～72 h，根據(jù)情況拔除引流管，如果引流量較多（>300 mL），可相應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，手術(shù)后10～12 d拆線(xiàn)[3,8]。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察2組患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后1年后并發(fā)癥（腦室擴(kuò)大與腦積水和顱骨缺損綜合征）的發(fā)生；術(shù)前及術(shù)后1年的GOS評(píng)分和Karnofsky功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分情況；神經(jīng)康復(fù)及認(rèn)知功能恢復(fù)情況。顱骨修補(bǔ)術(shù)前1 d和術(shù)后1年，對(duì)2組患者使用中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（china stroke scale，CSS）（1995年）和簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表 （mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)估其神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.9進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者的并發(fā)癥使用百分率 （%）表示，GOS評(píng)分、KPS評(píng)分、CSS評(píng)分和MMSE評(píng)分等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后早晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較

顱骨修補(bǔ)術(shù)后1年早期組的并發(fā)癥發(fā)生率較晚期組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），sTBI標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可減少腦室擴(kuò)大與腦積水、顱骨缺損綜合征等長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生，詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

二、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后早晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者GOS、KPS評(píng)分比較

2組患者術(shù)前GOS、KPS評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；2組患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后1年GOS、KPS評(píng)分均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；顱骨修補(bǔ)后較術(shù)前可使患者受益，顱骨修補(bǔ)早期組的評(píng)分提高明顯優(yōu)于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)信息見(jiàn)表 2。

表1 2組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三、2組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前及修補(bǔ)術(shù)后1年CSS、MMSE 評(píng)分比較

對(duì)患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)前及術(shù)后1年行CSS、MMSE評(píng)分比較，2組患者在術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后評(píng)分均好于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是顱骨修補(bǔ)術(shù)1年后，早期組患者CSS評(píng)分比晚期組患者低（P<0.05），并且早期組患者的MMES評(píng)分比晚期組高（P<0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期組患者的神經(jīng)和認(rèn)知功能恢復(fù)比晚期組患者恢復(fù)好，詳細(xì)信息見(jiàn)表3。

討 論

對(duì)于凹陷性粉碎性骨折、開(kāi)放性和閉合性等sTBI合并難治性顱高壓，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)可迅速緩解顱內(nèi)高壓、搶救患者生命，已逐漸在臨床推廣和應(yīng)用。但是標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣術(shù)后會(huì)造成一定范圍的顱骨缺損，破壞顱骨的完整性，使腦組織失去顱骨支撐，突出于骨窗之外，導(dǎo)致腦組織移位塌陷、損傷神經(jīng)軸索。已有文獻(xiàn)指出，顱骨缺損可使腦脊液動(dòng)力學(xué)及腦血流的改變，引發(fā)腦積水、硬膜下積液、出血、感染和腦脊液漏等并發(fā)癥，導(dǎo)致一系列頭痛頭暈、癲癇等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)精神障礙[9-13]。因此，為顱骨缺損的患者重建顱骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其顱內(nèi)外壓力平衡，可預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。目前對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的研究主要集中于手術(shù)時(shí)機(jī)、方式、修補(bǔ)材料、適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥等。本研究主要由于基層醫(yī)院醫(yī)療水平的局限性，僅對(duì)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后患者不同時(shí)期行顱骨修補(bǔ)的治療效果進(jìn)行分析。有關(guān)于早期顱骨修補(bǔ)的報(bào)道表明，早期行顱骨修補(bǔ)的患者的預(yù)后較晚期（6個(gè)月以上）更能減少減輕并發(fā)癥，但是有研究指出，去骨瓣減壓術(shù)后未發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后有明顯影響，也有研究報(bào)道早期顱骨修補(bǔ)患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者，因此對(duì)于顱骨修補(bǔ)時(shí)間的研究尚未得到一致的結(jié)論[9,14]。

本研究通過(guò)對(duì)94例因sTBI標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)的患者進(jìn)行回顧性分析，不僅包括對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的分析，也有對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、神經(jīng)功能恢復(fù)和認(rèn)知功能的評(píng)估，有助于進(jìn)一步提高對(duì)早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療效果的認(rèn)識(shí)。研究顯示，sTBI患者行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)導(dǎo)致顱骨缺損，在1～3個(gè)月以?xún)?nèi)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，1年后并發(fā)癥諸如腦積水、腦室擴(kuò)張、新發(fā)癲癇等發(fā)生率比3個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)的患者明顯減少，而且術(shù)后1年的生活質(zhì)量和健康恢復(fù)水平均有顯著提高，神經(jīng)康復(fù)和認(rèn)知功能也有明顯改善。分析其原因，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后的顱骨缺損不僅使腦組織失去支持和保護(hù)，而且外界氣壓可通過(guò)松弛的皮瓣，導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡和大腦皮層損害加劇，加重腦生理功能紊亂；顱內(nèi)壓的改變可干擾大腦半球的靜脈回流及腦脊液循環(huán)，易引發(fā)患者腦積水、硬膜下積液、腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲與腦室擴(kuò)大，使患者出現(xiàn)大小便失禁、偏癱、步態(tài)失衡和智力受損等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)再次引發(fā)顱內(nèi)高壓、腦疝，甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[15-17]。顱骨修補(bǔ)術(shù)后使顱腔的生理完整性恢復(fù)，平衡顱內(nèi)外壓力，避免腦組織受壓塌陷移位、腦室擴(kuò)大、腦生理紊亂等，受壓的腦組織局部腦灌注增加，改善腦血流量，恢復(fù)正常的腦脊液動(dòng)力學(xué)及腦血流，改善腦組織的缺氧缺血癥狀，減輕腦水腫和腦積水，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解和減輕相應(yīng)的臨床癥狀[18-19]。而且顱骨缺損時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)持續(xù)加重相應(yīng)區(qū)域腦組織受損，腦室會(huì)變大擴(kuò)張，最終引發(fā)不可逆的腦組織轉(zhuǎn)器質(zhì)性損害，出現(xiàn)頭暈頭痛、新發(fā)癲癇等癥狀[20]。因此，新版《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，早期顱骨修補(bǔ)是否能夠明顯改善標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后患者的預(yù)后，雖缺乏足夠的大數(shù)據(jù)證據(jù)支持和進(jìn)一步的大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，但是在無(wú)手術(shù)禁忌和病情允許的前提下，提倡早期行顱骨成形術(shù)，而且此觀點(diǎn)也被多數(shù)臨床醫(yī)生所接收[21]。

表2 2組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后GOS和Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分的比較（±s）

表2 2組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后GOS和Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分的比較（±s）

GOS評(píng)分 Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值早期組 53 2.92±0.52 3.93±0.73 5.714 0.017 54.61±6.84 76.80±7.91 11.327 0.003晚期組 41 2.85±0.40 3.38±0.62 4.672 0.041 52.92±6.33 67.63±7.13 9.536 0.008 t值 0.140 2.560 0.400 2.910 P值 0.802 0.034 1.012 0.026組別 例數(shù)

表3 2組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后CSS和MMSE評(píng)分情況（±s）

表3 2組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后CSS和MMSE評(píng)分情況（±s）

CSS：中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表；MMSE：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表

MMES評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值早期組 53 14.38±0.37 6.21±0.34 12.358 0.000 16.45±3.17 22.71±4.08 28.425 0.000晚期組 41 15.63±0.52 9.17±0.31 24.474 0.000 14.38±2.71 19.62±3.73 14.891 0.000 t值 9.472 8.679 4.781 5.071 P值 0.105 0.000 0.074 0.019 CSS評(píng)分組別 例數(shù)

有文獻(xiàn)報(bào)道可將顱骨修補(bǔ)時(shí)間提前至標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后6～8周進(jìn)行[22]。本資料認(rèn)為6～8周時(shí)間過(guò)于緊湊，由于手術(shù)方式方法、顱骨缺損位置和大小等差異，需根據(jù)患者的不同情況對(duì)待。本研究主要采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療sTBI，使并發(fā)癥盡量在預(yù)見(jiàn)和可控范圍內(nèi)，術(shù)后常見(jiàn)的早中期并發(fā)癥包括腦外疝、術(shù)后出血、硬膜下積液和顱內(nèi)感染等[5-8]。對(duì)恢復(fù)較快的患者，1個(gè)月以后相關(guān)癥狀控制后即可行顱骨修補(bǔ)，若患者去大骨瓣術(shù)后并發(fā)癥持續(xù)存在，則需對(duì)癥治療，待排除手術(shù)禁忌后，根據(jù)患者情況決定是否可進(jìn)一步施行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。去骨瓣術(shù)后l～3個(gè)月內(nèi)大腦神經(jīng)功能和認(rèn)知功能即可逐漸恢復(fù)，而保證顱骨的完整性可避免局部腦組織持續(xù)受壓和損害，因此顱骨修補(bǔ)盡量在顱骨缺損3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。有文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)顱骨早期修補(bǔ)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較晚期高，本研究綜合分析認(rèn)為，可能由于修補(bǔ)術(shù)后早中期的并發(fā)癥如皮下積液、皮瓣壞死、硬膜外血腫、骨吸收、感染、再次修補(bǔ)、偶發(fā)癲癇等短期癥狀較多，因此修補(bǔ)前需對(duì)患者的全身及局部情況做好評(píng)估，把握好手術(shù)指征，術(shù)后合理使用抗生素、抽吸積液等治療，積極處理相關(guān)癥狀[10,23]。結(jié)合本研究結(jié)果分析，早期（1～3個(gè)月）行顱骨修補(bǔ)術(shù)效果比晚期更好，可使患者明顯受益，與國(guó)內(nèi)其他關(guān)于顱骨缺損早期修復(fù)使患者受益的研究結(jié)果相符，早期修補(bǔ)的患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高明顯好于晚期修補(bǔ)的患者[24]。晚期修補(bǔ)不僅會(huì)引起較多的并發(fā)癥，而且影響神經(jīng)康復(fù)和認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的改善。本研究納入對(duì)象為因sTBI標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者，主要集中于顱骨修補(bǔ)術(shù)后對(duì)患者長(zhǎng)期并發(fā)癥、生活質(zhì)量和神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)的研究，其他如修補(bǔ)材料使用、是否同時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)，由于基層醫(yī)院醫(yī)療條件的限制，未納入本次研究當(dāng)中，可適當(dāng)結(jié)合基層醫(yī)院的實(shí)際情況做進(jìn)一步的分析研究。

綜上所述，因sTBI接受標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)的患者，若切口愈合好、減壓窗平坦或凹陷、沒(méi)有腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥存在，應(yīng)及時(shí)于術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。尤其是對(duì)大腦皮層重要部位的顱骨缺損處盡早修補(bǔ)，能有效地降低甚至逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性的并發(fā)癥和持續(xù)性腦損害，有助于改善和提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，使患者長(zhǎng)期受益。

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