唐杰 姜學高 龔玉水 黃友基 葉建華 黃易 黎建華

顱內感染是神經外科開顱手術后的嚴重并發(fā)癥之一，可使患者的住院時間延長，醫(yī)療費用增加，如救治不及時，還可導致患者死亡[1]。顱內壓監(jiān)測可及時了解顱腦術后顱內壓變化、調控脫水劑用量、判斷手術時機和預后。本研究選取自2010年8月至2014年8月涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院神經外科開顱手術后行顱內壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內感染的情況的21例患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2010年8月至2014年8月本院共行顱腦手術且行顱內壓監(jiān)測者143例，其中顱腦損傷手術75例；腦出血血腫清除手術55例；顱內腫瘤切除術13例。143例患者中共發(fā)生顱內壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內感染者21例，以感染者為病例組，共21例；未感染者為對照組，共122例。病例組患者均發(fā)熱，體溫38.5～40.6℃；腦脊液外觀混濁，血常規(guī)白細胞計數(shù)為（13.5～25.8）×109/L。腦脊液培養(yǎng)結果：金黃色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例，大腸桿菌1例，其他培養(yǎng)均為陰性。所有患者血清C反應蛋白均有升高（18～85 mg/L）。

二、顱內感染診斷標準

參照全國醫(yī)院感染監(jiān)測中心修訂的診斷標準：（1）術后持續(xù)發(fā)熱，溫度>38.5°C，或體溫正常一段時間后又發(fā)熱者，有頭痛、頸項強直等顱內感染癥狀和體征；（2）腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）中白細胞>10×106/L，其中多核白細胞數(shù)>50%；（3）CSF 細菌培養(yǎng)顯示陽性結果。如符合第3條，即可確診，若不符合第（3）條，則需符合（1）、（2）兩條。

二、調查方式和內容

采用回顧性調查方法，采用查閱病歷的方法，填寫調查表，調查內容包括年齡、疾病種類、術前GCS評分、基礎疾病、術前及術中抗菌藥物使用情況、手術方式、手術時間、顱內壓監(jiān)測天數(shù)、顱內壓監(jiān)測類型、病原學檢查及藥敏試驗等。

三、治療方法

顱內感染確診后，在藥敏結果回報前經驗性用藥。目前經驗性用藥認為萬古霉素/利奈唑胺+舒普深/特治星是治療顱內感染較理想的治療方案[2]。待藥敏結果獲得后再根據(jù)藥敏結果調整用藥。所有顱內感染患者均行腰大池持續(xù)引流或定期腰穿放取腦脊液。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，病例組和對照組之間顱內感染相關因素（年齡、疾病種類、GCS評分、糖尿病、術前及術中抗生素使用、術中是否去骨瓣、手術時間、顱內壓監(jiān)測天數(shù)及顱內壓監(jiān)測類型）采用t檢驗。此外，以是否顱內感染為因變量，以前述各因素（年齡、疾病種類、GCS評分、糖尿病、術前及術中抗生素使用、術中是否去骨瓣、手術時間、顱內壓監(jiān)測天數(shù)及顱內壓監(jiān)測類型）為自變量作逐步logistic回歸分析篩選變量(a=0.10)，并建立回歸模型，進行l(wèi)ogistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

經分析，年齡≥70歲、術前GCS評分≤8分、合并糖尿病、手術時間>4 h、顱內壓監(jiān)測天數(shù)>7 d與顱內感染呈顯著相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)。OR值反映各變量與顱內感染的風險，若某因素的OR<1則為保護性因素，患者不易出現(xiàn)顱內感染；OR=l則該因素與顱內感染沒有關系；OR>1則該因素為危險因素，且值越大發(fā)生顱內感染的風險越大。詳細信息見表1。

表1 顱內感染相關因素的單因素分析

為排除各因素間的相互影響，以是否顱內感染為因變量，以前述各因素為自變量作逐步logistic回歸分析篩選變量(a=0.10)，并建立回歸模型，最終發(fā)現(xiàn)GCS評分≤8分、顱內壓監(jiān)測天數(shù)>7 d、手術時間>4 h、年齡≥70歲是顱腦手術顱內壓監(jiān)測繼發(fā)顱內感染的獨立危險因素。詳細信息見表2。

表2 Logistic回歸分析結果

討 論

通過對21例顱內壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內感染患者的回顧性研究，顱內壓監(jiān)測可動態(tài)監(jiān)測術后顱內壓變化，判斷腦灌注壓和腦血流量，降低病死率，及早判斷患者預后，近些年使用逐漸廣泛，以顱腦外傷和高血壓性腦出血手術中使用為主[3]。本研究143例顱腦手術行顱內壓監(jiān)測患者顱內感染率為14.7%，較顱腦手術繼發(fā)顱內感染相關文獻報道要高，究其原因，與手術以急診為主、顱內置管引流相關[4-6]。

通過單因素分析可知，年齡≥70歲、術前GCS評分≤8分、合并糖尿病、手術時間>4 h、顱內壓監(jiān)測天數(shù)>7 d均是影響顱內感染的危險因素。本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，以下為顱腦手術行顱內壓監(jiān)測的獨立危險因素：（1）年齡≥70歲：高齡患者各器官功能已出現(xiàn)不同程度減退，免疫功能也隨之下降，且老年住院患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，相對于其他患者更易發(fā)生感染[7]。（2）術前GCS評分≤8分者病情重，自身抵抗力差，術后腦水腫期長，顱內壓監(jiān)測時間長，易出現(xiàn)顱內感染。（3）手術時間越長，腦組織暴露時間越長，細菌污染機會增加，局部腦組織受牽拉損傷越重，抗菌藥物血藥濃度亦逐漸降低而影響抗菌效果。本研究手術時間>4 h者感染率明顯增加，與文獻報道相符[8]。（4）我院顱腦手術皮瓣下引流管一般24～48 h后拔除，顱內壓傳感器一般放置5～11 d，平均6.7 d，而顱內置管時間越長，發(fā)生顱內感染的風險越高[9]。

針對上述危險因素，可采取以下措施減少感染：（1）高齡患者須加強全身性營養(yǎng)支持及基礎疾病的治療，早期給予營養(yǎng)支持；保持氣道通暢，若痰液較多盡早行氣管切開。（2）術前應制定合理的手術方案，盡可能完善術前準備，術中盡可能縮短手術時間，減少手術野暴露，嚴格執(zhí)行無菌操作技術[10]。（3）落實手衛(wèi)生規(guī)范，更換引流管及換藥前后均應洗手，加強?？谱o理，妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止脫落、折曲、受壓或倒置[11-13]。（4）待病情平穩(wěn)，顱內壓<20 mmHg并停止引流1～2 d復查CT無腦積水后盡早拔除顱內壓傳感器。（5）糖尿病患者術后應用胰島素泵控制血糖，根據(jù)血糖值動態(tài)調整胰島素的用量，將患者的隨機血糖控制在10.0 mmol/L以下[14-15]。

綜上所述，隨著顱腦手術行顱內壓監(jiān)測越來越廣泛，顱內感染是我們必須面對的一個問題。只有重視各種危險因素并積極應對，才能享受顱內壓監(jiān)測在臨床診治中帶來的便利，同時又不增加感染率而增加患者的痛苦和經濟負擔。

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